ZGODA RODZICÓW/ OPIEKUNÓW NA WYJAZD DZIECKA NA WYCIECZKĘ

SZKOLNĄ

A. Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka _____________________________________

imię i nazwisko ucznia

ucznia klasy ____ na obóz językowy Euroweek organizowaną w dniach: 06 listopada-10

listopada 2023

_______________________________ ________________________________
imię i nazwisko matki/prawnego opiekuna* czytelny podpis

Zobowiązuję się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze pomiędzy miejscem zbiórki

i rozwiązaniem wycieczki tj. Liceum Ogólnokształcącym nr VIII we Wrocławiu, ul. Zaporoska 71, a
domem.

Wyrażam / nie wyrażam* zgodę/ y na oddalenie się w czasie wolnym od opiekunów mojego
dziecka _______________________________________________ podczas trwania wycieczki.
imię i nazwisko ucznia

Oświadczam, że wyrażam / nie wyrażam* zgodę/y na podejmowanie decyzji związanych

z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi, w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia
mojego dziecka _______________________________________________przez kierownika lub
imię i nazwisko ucznia

opiekunów w czasie trwania wycieczki.

Jednocześnie nie znam przeciwwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w wycieczce,

której program i regulamin poznałam/em.

Oświadczam, że zapoznałem/am* się z regulaminem uczestnika wycieczki zamieszczonym

na odwrocie.

B. Informuję, że syn/córka*:
 choruje na przewlekłe choroby: TAK NIE* ………………………………………….
 zażywa na stałe leki TAK NIE* ………………………………………………………………..

 jest uczulony/a* TAK NIE* ………………………………………………………………

 jak znosi jazdę autokarem DOBRZE ŹLE* ………………………………………………………………

 inne uwagi ……………………………………………………………………………………………

C. Dane osobowe uczestnika
1. Imię i Nazwisko …………………………………………………………………………………………....

*
niepotrzebne skreślić; w przypadku odpowiedzi TAK, wymienić jakie.
2. Adres zamieszkania:………………………………………………………………………………………
3. Telefony: ………………………………………………. ……………………………………………
domowy rodziców/prawnych opiekunów komórkowy uczestnika

4. PESEL:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __

5. DATA URODZENIA …………………………………

Prawidłowość powyższych informacji potwierdzam ……………………………………………..

data i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna

Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem uczestnika wycieczki i zobowiązuję się do

jego bezwzględnego przestrzegania

_________________________________ __________________________________
Data, Miejscowość czytelny podpis uczestnika wycieczki

REGULAMIN WYCIECZKI

UCZESTNIK WYCIECZKI JEST ZOBOWIĄZANY:

1.Zachowywać się w sposób kulturalny i zdyscyplinowany.

2.Dostosować się do wymagań i oczekiwań opiekunów wycieczki oraz wykonywać ich polecenia.
3.W czasie całego pobytu na wycieczce przestrzegać zasad bezpieczeństwa, troszczyć się o innych uczestników
wycieczki, pomagać sobie nawzajem, okazywać życzliwość i koleżeńskość. Zachowywać się w sposób, który nie
zagrozi bezpieczeństwu własnemu i współuczestników.
4.W czasie jazdy autokarem: nie przemieszczać się bez uzasadnionej potrzeby, nie podróżować w pozycji stojącej lub
klęczącej, nie blokować drzwi, nie wyrzucać jakichkolwiek przedmiotów z pojazdu, nie zaczepiać ludzi na zewnątrz.
5.W czasie postoju: nie wychodzić na jezdnię, nie przechodzić na drugą stronę jezdni, nie oddalać się samowolnie od
autokaru.
6.Po zakończeniu podróży: przed opuszczeniem autokaru sprawdzić, czy na miejscu jest ład i porządek, upewnić się,
czy zabrane zostały wszystkie bagaże.
7.Zabrać ze sobą odzież, obuwie i wszelkie niezbędne rzeczy zapewniające uczestnictwo w realizacji programu
wycieczki, bez względu na pogodę.
8.Przychodzić punktualnie na miejsca zbiórek i nie oddalać się od grupy bez uzyskania zgody opiekuna.
9.Przestrzegać zakazu palenia papierosów, picia alkoholu, picia napojów energetycznych, zażywania narkotyków oraz
innych środków odurzających.
10.W przypadku niewłaściwego zachowania, będą wyciągane konsekwencje zgodnie ze Statutem Szkoły.
11.Opiekunowie nie ponoszą odpowiedzialności za rzeczy zabrane przez uczestników (telefony, aparaty
fotograficzne, biżuteria, itp.)

II Pobyt
1. Uczestnicy zobowiązani są do przestrzegania zasad pobytu w obiekcie wypoczynku, z którymi zostaną zapoznani w
pierwszym dniu pobytu przez swoich opiekunów. W szczególności dotyczy to zakazu: używania ognia otwartego,
zakłócania spokoju po godz. 22.00, zanieczyszczania terenu obiektu, spożywania alkoholu oraz substancji
zagrażających zdrowiu, zakazu palenia tytoniu.
2. Korzystanie ze sprzętów na terenie obiektu winno odbywać się zgodnie z ich przeznaczeniem. Ich uszkodzenie
spowoduje pokrycie kosztów naprawy, wymiany przez prawnych opiekunów sprawcy.
3. Uczestnicy zobowiązani są do zachowania czystości i porządku w miejscu zakwaterowania oraz ich bezpośrednim
otoczeniu każdego dnia a w szczególności w dniu wyjazdu.
4. Uczestnikom zabrania się opuszczania terenu obiektu bez zgody opiekuna.
5. Uczestnicy zobowiązani są do przestrzegania ustalonego porządku dnia, który będzie podawany do wiadomości.
6 Uczestnicy zobowiązani są do przestrzegania ciszy nocnej (22.00 – 07.00)

podpis uczestnika wycieczki .........................................................

podpis rodzica (opiekuna) .............................................................