VIII Liceum Ogólnokształcące im.

Adama Mickiewicza w Poznaniu

UDZIAŁ W WYCIECZCE
OŚWIADCZENIE UCZNIA PEŁNOLETNIEGO

Imię, nazwisko____________________________________________, uczennica/uczeń klasy______,

uczestniczy w wycieczce szkolnej do POCZDAMU / BERLINA na jarmark świąteczny w dniu 10.12.2022r.
Oświadczam, że:
1) poinformowałam /em moich rodziców / opiekunów prawnych o udziale w w/w wycieczce,
2) posiadam / nie posiadam* aktualne ubezpieczenie NWW
3) nie zażywam / zażywam następujące leki*: ______________________________________________
4) posiadam aktualne dokumenty: legitymację szkolną / dowód tożsamości / paszport / Europejską
Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ)*,
5) zapoznałam/em się z harmonogramem organizowanej wycieczki,
6) mój stan zdrowia pozwala na uczestniczenie w w/w wycieczki,
7) wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji przez kierownika lub opiekuna wycieczki związanych
z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi w przypadku zagrożenia mojego zdrowia
lub życia oraz poinformowanie o tym fakcie moich rodziców / opiekunów prawnych,
8) biorę odpowiedzialność za szkody materialne wynikające z nieprzestrzegania regulaminu wycieczki
spowodowane przeze mnie,
9) zezwalam na natychmiastowy odbiór z wycieczki przez moich rodziców / opiekunów prawnych
w przypadku znalezienia, bądź zażywania niedozwolonych substancji (narkotyki, alkohol, dopalacze)
oraz gdy moje zachowanie zagraża mojemu zdrowiu lub życiu, bądź innych uczestników wycieczki.

______________________ ______________________________
(data) (podpis ucznia)

Przyjęłam/em do wiadomości:

______________________ _____________________________________
(data) (podpis rodziców / prawnych opiekunów)

*niepotrzebne skreślić
VIII Liceum Ogólnokształcące im. Adama Mickiewicza w Poznaniu