Załącznik 1

KARTA WYCIECZKI/IMPREZY

Cel i założenia programowe wycieczki (imprezy)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Trasa wycieczki (imprezy)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Termin ........................................................... ilość dni ................ klasa/grupa ..................
Liczba uczestników..................................................................................................................
Kierownik (imię i nazwisko) .................................................................................................
Liczba opiekunów .................................................................................................................
Środek lokomocji .................................................................................................................

OŚWIADCZENIE
Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów dotyczących zasad bezpieczeństwa na
wycieczkach i imprezach dla dzieci i młodzieży.

Opiekunowie wycieczki/imprezy Kierownik wycieczki/imprezy

(imiona i nazwiska oraz podpisy) (imię i nazwisko oraz podpis)

…………………………………………… ………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
 HARMONOGRAM WYCIECZKI (IMPREZY)

Adres punktu
Data i godz. Ilość km Miejscowość Program noclegowego
wyjazdu i żywieniowego

Podpis kierownika wycieczki Pieczęć i podpis dyrektora szkoły

Załącznik 2
 ZGODA – OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW

1) Ja niżej podpisana(y) wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna / córki

……………………..............................................................................................................,
(imię i nazwisko)
ucznia klasy ……… na wycieczkę do ………………..…….. w dniach ……………………..
2) Zobowiązuję się do pokrycia pełnych kosztów wyjazdu w kwocie ……………………..
3) Zobowiązuję się do zapewnienia bezpieczeństwa dziecku w drodze pomiędzy miejscem
zbiórki i rozwiązaniem wycieczki a domem.
4) Biorę odpowiedzialność finansową za szkody materialne wynikające z nieprzestrzegania
regulaminu wycieczki spowodowane przez moje dziecko.
5) Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestniczenie w tej wycieczce.
Informacje o dziecku: syn/córka
● dobrze/źle znosi jazdę autokarem.
● inne ważne uwagi dotyczące zdrowia dziecka (alergie, zażywane leki, uczulenia
pokarmowe itp.) ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
● w przypadku choroby lokomocyjnej zobowiązuję się zaopatrzyć dziecko w środki
umożliwiające jazdę autokarem

Wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem lub hospitalizowaniem

dziecka w przypadku zagrożenia zdrowia bądź życia mojego dziecka przez kierownika lub
opiekuna w czasie trwania wycieczki.
6) Wyrażam/nie wyrażam zgody, aby w czasie wycieczki moje dziecko pozostawało przez
czas określony przez kierownika wycieczki bez opiekunów.
7) Dane uczestnika wycieczki:
- adres zamieszkania ………………………………………………………………………..
- telefon rodzica/opiekuna ………………………………………………………………….
8) Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem wycieczek szkolnych
obowiązującym w II Liceum Ogólnokształcącym w Gdańsku.

data podpis rodziców /prawnych opiekunów

Załącznik 3
 ……………………….
(pieczątka szkoły)
LISTA UCZESTNIKÓW WYCIECZKI
Numer i nazwa polisy ……………………..

Wycieczka organizowana do ………………………….... ………….. w dniach ……………...

Lp. Nazwisko i imię Pesel Adres zamieszkania Nr tel. rodziców/piekunów

Imię i nazwisko osób objętych indywidualnym ubezpieczeniem ( numer i nazwa polisy):

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
( podpis wychowawcy)
Załącznik 4
 ROZLICZENIE FINANSOWE WYCIECZKI
klasy…….. do………………………………. w dniach ……………...
WPŁYWY

L.P. WYSZCZEGÓLNIENIE KWOTA

1. Odpłatność uczestników

2. Dofinansowanie z funduszu Rady Rodziców

3. Inne

Razem wpływy

KOSZTY

L.P. WYSZCZEGÓLNIENIE KWOTA

1. Transport

2. Wyżywienie

3. Noclegi

4. Przewodnik

5. Bilety wstępu do muzeum, teatru, kina itp.

6. Opłaty za parking

7. Ubezpieczenie

8. Inne……………………………………………

Razem wydatki

Pozostała kwota ………………..…………………… zostaje przeznaczona na……………….

………………………………………………………………………………………………….
(podpis kierownika wycieczki)