UPTD PUSKESMAS BONTOSUNGGU

JL. Poros Bandara H. Aroeppala

BONTOSUNGGU

SURAT PENGANTAR
NO : 800 / 354 / PKM BTS / XII / 2021

Bersama ini kami kirimkan Klaim Non Kapitasi UPTD Puskesmas Bontosunggu Bulan Pelayanan November
Tahun 2021 dengan Rincian Klaim sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN KASUS HARI

1
Klaim Rujuk Balik (Implementasi Prolanis)
Bagi Peserta PRB/Prolanis
a. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) 0
b. Pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) 0
c. Pemeriksaan Gula Darah Post Prandial (GDPP) 0
2
Klaim Skrining Kesehatan
a. Pemeriksaan IVA 0
b. Pemeriksaan Papsmear 0
c. Pemeriksaan Gula Darah (GDS, GDP, GDPP) 0
d. Terapi Krio 0
3 Klaim Antenatal Care (ANC) 4 kali 23
4
Klaim Perinatal Care (PNC)
a. KF 1 dan KN 1 9
b. KF 2 dan KN 2 6
c. KF 3 7
d. KN 3 2
5
Klaim Pelayanan KB
a. Pemasangan/Pencabutan IUD/Implant 1
b. Pelayanan Suntik KB 47
c. Penanganan Komplikasi KB 0
d. Pelayanan KB MOP/Vasektomi 0
6 Klaim Persalinan
a. Persalinan Normal 8 19
b. Persalinan dengan Tindakan Emergensi Dasar 0
Penanganan Perdarahan Pasca Keguguran
di FKTP PONED
c. Tindakan Pasca Persalinan di FKTP PONED 0
d. Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi 0
Kebidanan/Neonatal
7 Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama 8 7
8 Klaim Ambulance 7 7
 9 Klim Protesa Gigi 0
TOTAL 118 33
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Bontosunggu, 06 Desember 2021
Kepala UPTD Puskesmas Bontosunggu

H. FAISAL ANAS, SKM

NIP : 19840216 200604 1 006
1

ovember

BIAYA
PELAYANAN KET
(RP)

0
0
0

0
0
0
0
1,150,000

225,000
150,000
175,000
50,000

100,000
705,000

5,600,000

1,050,000
770,000
 Rp 9,975,000

nggu, 06 Desember 2021

PTD Puskesmas Bontosunggu

L ANAS, SKM
40216 200604 1 006
 UPTD PUSKESMAS BONTOSUNGGU
JL. Poros Bandara H. Aroeppala
BONTOSUNGGU

SURAT PENGANTAR
NO : 800 / 349 / PKM BTS / XI / 2021

Bersama ini kami kirimkan Klaim Non Kapitasi UPTD Puskesmas Bontosunggu Bulan Pelayanan Oktober
Tahun 2021 dengan Rincian Klaim sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN JUMLAH JUMLAH

KASUS HARI

1
Klaim Rujuk Balik (Implementasi Prolanis)
Bagi Peserta PRB/Prolanis
a. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) 0
b. Pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) 0
c. Pemeriksaan Gula Darah Post Prandial (GDPP) 0
2
Klaim Skrining Kesehatan
a. Pemeriksaan IVA 0
b. Pemeriksaan Papsmear 0
c. Pemeriksaan Gula Darah (GDS, GDP, GDPP) 0
d. Terapi Krio 0
3 Klaim Antenatal Care (ANC) 4 kali 9
4
Klaim Perinatal Care (PNC)
a. KF 1 dan KN 1 5
b. KF 2 dan KN 2 4
c. KF 3 2
d. KN 3 1
5
Klaim Pelayanan KB
a. Pemasangan/Pencabutan IUD/Implant 1
b. Pelayanan Suntik KB 40
c. Penanganan Komplikasi KB 0
d. Pelayanan KB MOP/Vasektomi 0
6 Klaim Persalinan
a. Persalinan Normal 8 20
b. Persalinan dengan Tindakan Emergensi Dasar 0
Penanganan Perdarahan Pasca Keguguran
di FKTP PONED
c. Tindakan Pasca Persalinan di FKTP PONED 0
d. Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi 0
Kebidanan/Neonatal
 7 Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama 8 17
8 Klaim Ambulance 3 3
9 Klim Protesa Gigi 0
TOTAL 81 40
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Bontosunggu, 30 November
Kepala UPTD Puskesmas Bon

H. FAISAL ANAS, SKM

NIP : 19840216 200604 1 00
UNGGU
ppala

XI / 2021

ulan Pelayanan Oktober

BIAYA PELAYANAN KET

(RP)

0
0
0

0
0
0
0
450,000

125,000
100,000
50,000
25,000

100,000
600,000

5,600,000
 2,550,000
330,000

Rp 9,930,000

ntosunggu, 30 November 2021

pala UPTD Puskesmas Bontosunggu

FAISAL ANAS, SKM

P : 19840216 200604 1 006