人个信息(Personal Information)

姓名(Full Name) 性别( Gender) 男（M）□ 女（F）□

国籍(Nationality) 护照号码(Passport No.)
学号(Student ID) 所在学部（院）(College)

疫苗接种信息(Vaccination Information)
是否感染过新冠病毒 是否接种了新冠疫苗
是(Yes)□ 否(No)□
Ever been infected with 是(Yes)□ 否(No)□ Ever got vaccinated
COVID-19 接种次数(Times) 1□ 2□ 3□
第一剂疫苗厂商 接种时间 (Date)
Vaccine manufacturers
接种地点 (Location)
(Firs Time)
第二剂疫苗厂商 接种时间 (Date)
Vaccine manufacturers
接种地点 (Location)
(Second Time)
第三剂疫苗厂商 接种时间 (Date)
Vaccine manufacturers
接种地点 (Location)
(Third Time)

疫苗接种证明（Proof of Vaccination）

本人承诺以上所有信息属实，如有隐瞒或欺骗，一切后果由我个人承担。
I promise that all the above information is true, if I conceal or deceive, I shall bear all the consequences.

签字(Signature)：

国际学生接种新冠疫苗信息表
Registration of Vaccination Status of Returning International Students