SDGS DESA

Survey Persepsi Tokoh Masyarakat terhadap Pemanfaatan Dana Desa untuk

Pembangunan Desa dan Pemberdayaan Masyarakat Desa Berbasis SDGs
Tahun 2022

Lokasi Survey
1. Nama Kabupaten/Kota
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2. Nama Kecamatan ********* *i*******************.******* '*************************"'"**********

3. Kode Desa *

.
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(10 digit sesuai Permendagri)
4. Nama Desa

Identitas Surveyor
1. NIK . SATRIYA BAKT.
*******************"********************************************** *****************
2. Nama Lengkap ****************** ***************************************************************

3. No. HP *********************************.***************

Data Survey
1. Nama Lengkap/Panggilan
2. Tempat/Tgl. Lahir/Umur ***************************************o****s*anann**********o*ssoneno***annesnoe*******.

3. Alamat ******************************************a**o***************************sorserne**o********.

4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

5. Pendidikan Terakhir
a) Formal OSD sMP SMA D1/D2/D3 s1/s2/S$3
b) Non Formal Pondok Pesantren Kursus Lainnya:.. * * * * * * * * * * * * ***

6. Nomor HP * *********************************************s*nsoroes*****. . ones....

7. Pekerjaan / Jabatan as******e********e********************************************************************************

8. Jabatan Lain (struktural/organisasi) *************************************°*********************************

9. Kriteria Tokoh Ekonomi Sosial Budaya Agama

Spiritual
ika pada diri seseorang terdopat lebih dari 1 kriteria maka dipilih yang paling dominan)

10. Jumlah Jama'ah/Anggota/Pengikut/Karyawan . eaqnasnas ********************************** *******

11. Kegiatan Rutin/Kumpulan *******************°°°*******"***°""************ ************"****""***"

12. Pimpinan Kelompok/ Lembaga/ Ormas/ Perusahaan ***************************************e**********

13. Manfaat Dana Desa sejaktahun 2016 s.d 2021. ************************"********"****************"****"****

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14. Harapan Penggunaan Dana Desa tahun ke depan......ne ** .** as*******************************

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CATATAN:.. ****ss****e**********************°*

Pendamping/ Surveyor