YAYASAN wIDYA MANDALA SURABAYA

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAAN
JI. Raya Kalisari Selatan No. 1 Tower Barat Lt. 6, Pakuwon City, Surabaya 60113
Telp: (031) 99005299 Ext. 10656, Fax. (031) 99005277
http://ukwms.ac.id, email: medical.faculty@ukwms.ac.id

SURAT JIN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama ******************************************************************************"** ************"*************************************

NRP ********************************************************************************************** ******

Semester *.******************** Angkatan **********************

Memohon ijin untuk tidak mengikuti Kuliah/ Praktikum/ PBL/ Skills Lab/ DDM/ Ujian Blok/ UTS/ UAS/
soCA/ Lain-Lain("): **************** * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ***

di Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya dari tanggal

*******.******************n*
sampai dengan tanggal ************************** dengan alasan (**)
*******************************************************************************************************s*o*******. *************..*************** ..

****"****************************************************************************************************************************** ** ***** ****

*****************************************************************.************************************.*. *************""**********************

Adapun kuliah/ Praktikum/ PBL/ Skills Lab/ DDM/ Ujan yang tidak saya ikuti adalah (***)

1. ********* ****************************************************** .. Tanggal.. **************************** PK. . . . . .

2. **************************************************ons **soanosso***s*asso Tanggal..

*************************************. Pk.. *** ***
3. **************"*******"******************************* ****"** Tanggal. Pl
4. ***************************.**************a**ts*** *******s anggal ... ***

5. *******************************.****"***** ********* .. Tanggal ******************************* PR. . .****

6. * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * **** ******
Tanggal .. . Pk..
7. ********************************************************************* ... Tanggal... . Pk.

Demikian surat ijin ini saya buat dengan sesungguhnya. Atas ijin dan perhatian yang diberikan saya
ucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui, Surabaya, *****************************************"

Kaprodi/ Dosen PA Mahasiswa/ Wali

* *************************************
************************** ********************

Catatan
() Coret yang tidak sesual
(**) Lampirkan surat pendukung seperti: Surat Keterangan Sakit dari dokter, Resep Obat,
Kwitansl Pembayaran
(**) Kecuall ujlan mahasiswa WAJIB menyerahkan copy surat ijin ini
kepada dosen
pengampuh mata kuliah/ Koordinator keglatan yang terkalt
1. Keteledoran akan menyebabkan tidak diakulnya ljin mahaslswa yang bersangkutan