AGCO Finance sp. z o.o.

ul. Inflancka 4B, Budynek C, Gdański Business Center, 00-189 Warszawa

tel: 22/ 279 47 14, mail: sprzedaz@agcofinance.com www.agcofinance.com

A. DANE FIRMY / GOSPODARSTWA

Nazwa:

Rok rozpoczęcia Liczba

Forma prawna: NIP: Płatnik VAT
działalności zatrudnionych:

TAK NIE

Właściciele: Rozdzielność
Imię i nazwisko PESEL Dowód osobisty Stan cywilny majątkowa

Dane Małżonka / Współudziałowców: Rozdzielność

Imię i nazwisko PESEL Dowód osobisty Stan cywilny majątkowa

Adres siedziby: Adres zamieszkania: Dane kontaktowe:

Ulica / Nr: Ulica / Nr: jednoos.
Osobadziałalność gospodarcza
do kontaktu:

spółka cywilna
Kod pocztowy: Miejscowość: Kod pocztowy: Miejscowość: Tel. kontaktowy: E-mail:

B. OPIS FIRMY / GOSPODARSTWA

Struktura gruntów: Szczegóły umów dzierżawy gruntów: Koszty roczne: Kwoty dopłat bezpośrednich:
Data Data Właściciel ziemi /
obszarowe
Ilość (w ha) rozpoczęcia zakończenia Wydzierżawiający: Roczna kwota podatku rolnego:
rolno
Własne:
-środowiskowe

Dzierżawione*: ONW
Roczna kwota czynszu dzierżawnego:

RAZEM: 0,00 inne ………...………

* tylko udokumentowane dzierżawy

C. DANE DOTYCZĄCE UPRAW

Liczba Plon z 1 ha w Liczba Plon z 1 ha w Liczba Plon z 1 ha w
hektarów ostatnim roku hektarów ostatnim roku hektarów ostatnim roku

Pszenica chlebowa ha t/ha Rzepak ha t/ha Owies ha t/ha

Pszenica paszowa ha t/ha Kukurydza ha t/ha inne .............................................. ha t/ha

Jęczmień browarny ha t/ha Pszenżyto ha t/ha inne .............................................. ha t/ha

Jęczmień paszowy ha t/ha Ziemniaki ha t/ha inne .............................................. ha t/ha

Żyto ha t/ha Buraki cukrowe ha t/ha RAZEM: 0,00 ha

D. DANE DOTYCZĄCE INWENTARZA

Bydło: ilość wydajność Trzoda chlewna:

Krowy mleczne szt. l/szt. Maciory szt.

SPRZEDAŻ ROCZNA:
ilość waga cena ilość waga cena

Jałówki szt kg/szt. zł/kg Tuczniki szt kg/szt. zł/kg

Opasy szt kg/szt. zł/kg Prosięta szt kg/szt. zł/kg

Krowy mięsne (szt. wybrakowane) szt kg/szt. zł/kg inne ..................................... szt kg/szt. zł/kg

Inne …………………………… szt kg/szt. zł/kg inne ..................................... szt kg/szt. zł/kg

Inne / Uwagi dodatkowe:

E. ZOBOWIĄZANIA FINANSOWE
Kredyty bankowe: Data zawarcia Kwota rocznej spłaty
umowy Data spłaty Kwota udzielonego Waluta Pozostaje do spłaty (w PLN wraz z
Bank Cel kredytu (rrrr-mm-dd) (rrrr-mm-dd) kredytu kredytu (w PLN) odsetkami)

6
0,00

AGCO_formularz rolniczy_2021v.4
 Leasingi: Data zawarcia Kwota rocznej spłaty
umowy Data spłaty Kwota udzielonego Waluta Pozostaje do spłaty (w PLN wraz z
Finansujący Przedmiot leasingu (rrrr-mm-dd) (rrrr-mm-dd) leasingu umowy (w PLN) odsetkami)

4
0,00
F. WNIOSKOWANE WARUNKI

Nazwa dostawcy / dealera Produkt finansowy

pożyczka leasing

Wartość
Finansowane przedmioty (nazwa, marka, model): Rok produkcji netto brutto Waluta Udział własny
kwotowo lub
1
procentowo

2
Okres finansowania

3
w latach

4
Rodzaj rat

G. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU

decyzja w sprawie podatku rolnego lub zaświadczenie z Urzędu Gminy o wysokości posiadanego gospodarstwa

polisa ubezpieczenia budynków

umowy dzierżawy gruntów (jeżeli zawarte)

kopie faktur sprzedaży (dla produkcji warzyw)

kopie dowodów osobistych

przykładowa faktura sprzedaży (nie starsza niż 9 m-cy)

umowa z ARiMR - wybrane strony:

strona pierwsza, strona z par. 4 (kwota dotacji), strona z par.8 (termin realizacji), ostania strona z podpisami
+ zestawienie rzeczowo-finansowe (załącznik nr 1)
+ aneksy (jeżeli dotyczy)

H. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
> Niniejszym upoważniamy spółki De Lage Landen Leasing Polska S.A., Cargobull Finance sp. z o.o., AGCO Finance sp. z o.o., De Lage Landen International B.V. oraz inne podmioty z grupy kapitałowej Coöperatieve Rabobank U.A. (Rabobank) do zasięgania informacji o prowadzonej przez
nas działalności gospodarczej oraz o naszej sytuacji finansowej, w tym do pozyskiwania z biur informacji gospodarczej działających na podstawie Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. nr 81, poz.530)
dotyczących nas informacji gospodarczych oraz do pozyskiwania m.in. za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich dotyczących w szczególności naszego wymagalnego od co
najmniej 30 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 500 (pięćset) złotych [dla Konsumentów: przekraczającego 200 (dwieście) złotych] lub braku danych o takim zadłużeniu na podstawie art. 105 ust. 4a. i 4a1 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 roku Prawo Bankowe (Dz. U. 2002r. Nr 72 poz. 665 z późn. zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych ( Dz. U. nr 81, poz.530).
> Oświadczam, że prowadzona przez Leasingobiorcę/Pożyczkobiorcę produkcja rolna nie jest przeznaczona wyłącznie na własne potrzeby.
> Niniejszym potwierdzamy, iż nasza firma spełnia wszelkie wymogi prawne i stosuje powszechnie uznane dobre praktyki biznesowe, posiada dobrą reputację na rynku i nigdy nie była zaangażowana w praktyki korupcyjne, kojarzona jest z oferowaniem dobrych warunków pracy i praktyką
przeciwdziałania wykorzystywaniu pracowników w tym pracowników nieletnich, nie jest kojarzona z działaniami przeciwko dyskryminacji i złemu traktowaniu pracowników, nie jest zaangażowana w praktyki postrzegane jako działania przeciwko szkodliwemu wpływowi na środowisko
naturalne oraz nie oferuje produktów, ani usług mogących powodować poważne ryzyko uszkodzenia zdrowia.
> Oświadczamy, że nie zostało wszczęte i nie toczy się przeciwko nam/firmie żadne postępowanie układowe, upadłościowe lub likwidacyjne. Oświadczamy, że nie toczy się wobec nas, jak również nie toczyło się w ciągu ostatnich 5 lat, jakiekolwiek postępowanie egzekucyjne. Prawdziwość
powyższych danych potwierdzamy własnoręcznym podpisem.
> Uprzedzony/‐a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 § 1 Ustawy z dnia z dnia 6 czerwca 1997 r. ‐ Kodeks Karny oraz o odpowiedzialności z art. 271 § 1 i § 3 Kodeksu karnego jestem jej świadomy/‐a i oświadczam, że dane wskazane w niniejszym
Wniosku na dzień jego złożenia są zgodne ze stanem faktycznym oraz prawnym.
> Wnioskodawca oświadcza i zapewnia, że on ani jego/ich podmioty zależne lub dominujące, jego/ich przedsięwzięcia, członkowie jego/ich organów: (i) nie naruszają przepisów sankcyjnych tj.: przepisów dotyczących sankcji ekonomicznych, embarg handlowych, środków restrykcyjnych,
decyzji, zarządzeń wykonawczych (Executive Orders) i innych aktów, które zostały wprowadzone, nałożone lub wykonane przez właściwe organy sankcyjne; (ii) nie jest podmiotem objętym sankcjami, ani nie uczestniczy w transakcji, przez którą może zostać uznany za podmiot objęty
sankcjami; (iii) nie podlega ani nie uczestniczy w postępowaniu lub dochodzeniu prowadzonym przeciwko niemu/nim w związku z przepisami sankcyjnymi.

> Administratorem danych osobowych Wnioskodawcy lub jego Małżonka* jest AGCO Finance sp. z o.o. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych AGCO Finance sp. z o.o. możliwy jest drogą elektroniczną na adres e-mail: ochronadanych@dllgroup.com lub pisemnie na adres siedziby AGCO
Finance sp. z o.o.
Dane osobowe Wnioskodawcy lub jego Małżonka* mogą być przetwarzane w celu zawarcia i realizacji umowy finansowania, sprzedaży produktów i usług oferowanych przez AGCO Finance sp. z o.o., prowadzenia działań promocyjnych i marketingowych podejmowanych przez AGCO
Finance sp. z o.o., wykonania umów powiązanych z umową finansowania (w szczególności umów łączących AGCO Finance sp. z o.o. z producentem lub sprzedawcą przedmiotu leasingu/przedmiotu zabezpieczenia, umowy ubezpieczenia przedmiotu leasingu/przedmiotu zabezpieczenia),
dochodzenia roszczeń, wykonywania obowiązków wynikających z przepisów prawa, w tym w szczególności podatkowych i rachunkowych, udzielania odpowiedzi na pisma i wnioski, prowadzenia analiz i statystyk na potrzeby prowadzonej przez AGCO Finance sp. z o.o. działalności
gospodarczej, zapewnienia uczciwego traktowania, a także bezpieczeństwa i uczciwości sektora finansowego, rozwijania i ulepszania produktów i usług, prowadzenia działalności gospodarczej oraz tworzenia raportów zarządczych i zarządzania wewnętrznego, archiwizacji. Ponadto dane te
mogą być przekazywane organom i instytucjom (także do państw trzecich).
Dane osobowe Wnioskodawcy lub jego Małżonka* będą przetwarzane na podstawie zawieranych umów, przepisów prawa, zgody Wnioskodawcy lub jego Małżonka* lub w uzasadnionym interesie AGCO Finance sp. z o.o. polegającym m.in. na zapewnieniu spłaty zobowiązań zaciągniętych
w stosunku do AGCO Finance sp. z o.o.
Dane osobowe Wnioskodawcy lub jego Małżonka* mogą być przekazywane następującym podmiotom: procesorom w związku ze zleconymi przez AGCO Finance sp. z o.o. działaniami realizowanymi w imieniu AGCO Finance sp. z o.o., partnerom biznesowym AGCO Finance sp. z o.o.,
firmom oferującym usługi pakowania korespondencji lub wysyłki faktur, firmom kurierskim i pocztowym, które będą dostarczać przesyłki do Wnioskodawcy lub jego Małżonka*, firmom oferującym usługi księgowe, pośrednictwa ubezpieczeniowego, kancelariom prawnym i
windykacyjnym, podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
Dotyczące Wnioskodawcy lub jego Małżonka* informacje, dokumenty i dane osobowe mogą być również przekazywane innym podmiotom należącym do grupy kapitałowej Coöperatieve Rabobank U.A. (Rabobank). Dane osobowe Wnioskodawcy lub jego Małżonka* mogą być także
przekazywane do państw trzecich. W takim przypadku dane osobowe Wnioskodawcy lub jego Małżonka* zostaną przekazane wyłącznie, jeśli zapewnione zostaną inne wystarczające środki ochrony, takie jak umowy zatwierdzone przez Komisję Europejską albo „Tarcza Prywatności” (Stany
Zjednoczone).
Okres, przez jaki dane osobowe Wnioskodawcy lub jego Małżonka* będą przetwarzane jest obliczany w oparciu o następujące kryteria: okres niezbędny do wykonania umowy finansowania zawartej przez Wnioskodawcę z AGCO Finance sp. z o.o., okres niezbędny do ochrony interesów
AGCO Finance sp. z o.o., okres przez jaki AGCO Finance sp. z o.o. jest zobowiązany do przechowywania danych Wnioskodawcy lub jego Małżonka* na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa, okres na jaki została udzielona zgoda.
AGCO Finance sp. z o.o. informuje, że Wnioskodawca lub jego Małżonek* mają prawo do żądania dostępu do danych osobowych ich dotyczących, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania. Mają również prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania ich danych
osobowych, jak również prawo do przenoszenia danych. Jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody, Wnioskodawca lub jego Małżonek* są uprawnieni do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie
zgody przed jej cofnięciem.
W przypadku stwierdzenia przez Wnioskodawcę lub jego Małżonka*, że ich dane osobowe są przetwarzane niezgodnie z prawem, przysługuje im prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
Podanie danych osobowych może być warunkiem ustawowym lub umownym. Wnioskodawca lub jego Małżonek* nie są zobowiązani do podawania danych osobowych, wymaganych przez AGCO Finance sp. z o.o., jednak ich niepodanie uniemożliwi zawarcie i wykonanie umowy
finansowania.
Dane osobowe Wnioskodawcy lub jego Małżonka* poddawane będą profilowaniu lub zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, celem ustalenia ich zdolności do spłaty zaciągniętych zobowiązań. Obejmuje to ocenę zdolności kredytowej, poprzez sprawdzenie tożsamości i historii
kredytowej za pomocą agencji, rejestrów incydentów i list sankcyjnych. Negatywny wynik takiej kontroli może spowodować, że AGCO Finance sp. z o.o. nie zawrze z Wnioskodawcą umowy finansowania.
Szczegółowe informacje w zakresie przetwarzania danych osobowych przez AGCO Finance sp. z o.o., dostępne są na stronie internetowej AGCO Finance sp. z o.o.

*Dotyczy sytuacji, w której AGCO Finance sp. z o.o. wejdzie w posiadanie danych osobowych Małżonka Wnioskodawcy.

Potwierdzam/potwierdzamy, iż podany poniżej rachunek bankowy jest właściwy do zwrotu ewentualnych nadpłat lub rozliczeń z tytułu wnioskowanej umowy na finansowanie oraz umów z nią powiązanych.
W razie zmiany numeru rachunku bankowego zobowiązuję/zobowiązujemy się do niezwłocznego poinformowania o zmianie AGCO Finance Sp. z o.o.

Numer rachunku bankowego Wnioskodawcy:

Data i miejscowość Czytelny podpis Wnioskodawcy Czytelny podpis Małżonka (i)

Prosimy o wysłanie formularza na adres e-mail: sprzedaz@agcofinance.com lub pocztą na adres siedziby:
Agco Finance sp. z o.o., ul. Inflancka 4B, Budynek C, Gdański Business Center, 00-189 Warszawa, tel.: (22) 279 47 14

AGCO_formularz rolniczy_2021v.4