MENINGIOMAS INTRACRANEALES

ORIGINAL

Meningiomas intracraneales múltiples

M. Gelabert-González a, R. Leira-Muiño b, J.M. Fernández-Villa a, M. Iglesias-Pais a

MULTIPLE INTRACRANIAL MENINGIOMAS

Summary. Aims. Multiple meningiomas is a condition in which the patient had more than one meningioma in several intracranial
locations in the same patient without signs of neurofibromatosis. The incidence of multiple intracranial meningiomas varies from 1 to
10 % in different series. In this article we report our experience with the diagnosis and treatment of multiple meningioma. Patients and
methods. The authors report 13 cases of multiple intracranial meningioma, consecutively operated on at our hospital between
1983-2003. All the patients were studied with CT and the last 10 with MRI. In 8 patients all of the tumours were found at the first
admission. In the other five the diagnosis was not established until years after removal of the first meningioma. All the patients showed
no manifestations of von Recklinghausen disease. Results . The overall average age at diagnosis was 53.3 years: 7 were females and
6 males. The predominant site for the meningioma was the parasagital and falcine region, followed by the cerebral convexity. Thirty-two
meningiomas were treated with surgical extirpation and in four cases the treatment was radiotherapy. Conclusions. Multiple menin-
giomas are not a specific disease entity and have no distinctive clinical, pathological or surgical features. Despite the multiplicity of
sites, multiple meningiomas do not differ in prognosis from benign solitary meningiomas. [REV NEUROL 2003; 37: 717-22]
Key words. Intracranial tumours. Meningioma. Multicentricity. Multiple meningiomas.

INTRODUCCIÓN diagnosticados de MIC múltiples y tratados quirúrgicamente entre enero de

Consideramos como meningiomas múltiples (MM) cuando se
presenta más de un meningioma dentro del sistema nervioso cen-
tral (SNC), independientemente de que se presenten simultánea-
mente o separados en el tiempo, o de que se localicen en compar-
timentos diferentes –supratentorial, infratentorial o raquimedular–
en un paciente sin neurofibromatosis (NF). La primera descrip-
ción de MM la realizaron en 1889 Anfimow y Blumenau [1], que
describieron un caso de autopsia con un tumor de gran volumen
y otros cuatro de menor tamaño. Wishart [2], en 1822, había des-
crito el caso clínico de un joven de 21 años que presentaba nume-
rosos tumores meníngeos acompañado de schwannoma bilateral
del VIII par, que se trataba de una NF tipo 2.
En 1938, Cushing y Eisenhardt [3] definen los MM como: ‘la
presencia de más de un meningioma y menos que la diseminación
de éstos, en un paciente sin estigmas de la enfermedad de von
Recklinghausen’. En una serie de 295 pacientes con meningio-
mas intracraneales (MIC), encontraron cuatro pacientes con MM
y establecieron una incidencia del 1,4%.
Algunos autores emplean indistintamente los términos me-
ningiomatosis y MM para definir la presencia de más de un me-
ningioma; sin embargo, meningiomatosis debería emplearse úni-
camente cuando se produce dentro del contexto de la facomatosis
de von Recklinghausen, como indicativo de un alto potencial
proliferativo, y tiene un pronóstico diferente [4].
Realizamos una revisión retrospectiva de 13 pacientes con
MIC múltiples diagnosticados en nuestro Servicio de Neurociru-
gía en los últimos 20 años.
PACIENTES Y MÉTODOS
Realizamos una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 13 pacientes
Recibido: 25.04.03. Recibido en versión revisada: 01.08.03. Aceptado: 09.09.03.
a
Servicio de Neurocirugía.b Servicio de Neurología. Hospital Clínico Uni-
versitario de Santiago. Departamentos de Cirugía y Medicina. Universidad
de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela, España.
Correspondencia: Dr. Miguel Gelabert González. Servicio de Neurocirugía.
Hospital Clínico. La Choupana, s/n. E-15706 Santiago de Compostela. Fax:
+34 981 950 404. E-mail: cimgego usc.es
 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA
1983 y marzo de 2003, que supusieron un total de 37 meningiomas. Todos los
pacientes se diagnosticaron con tomografía computarizada (TC) y, cuando se
consideró necesario, se practicó angiografía cerebral. Desde el año 1988 se
realizó resonancia magnética (RM) en todos los pacientes.
Hemos analizado los siguientes parámetros clínicos: edad, sexo, forma de
presentación, localización de los tumores, lesiones asociadas, histología y evo-
lución. Asimismo, se revisaron las características densitométricas, de RM y los
estudios anatomopatológicos practicados. Se extirparon quirúrgicamente 32 de
los MIC, mientras que en cuatro casos el tratamiento seguido fue con radiote-
rapia, y en un meningioma se consideró una actitud expectante (Tabla I).
RESULTADOS
En el período transcurrido entre enero de 1983 y marzo de 2003, hemos tratado
quirúrgicamente 355 pacientes con MIC, de los cuales 13 presentaban más de
un tumor, lo que representaba 37 meningiomas. La edad del diagnóstico del
primer tumor osciló entre 16 y 72 años, con una media de 53,3, que fue de 51,6
años en los seis varones y de 55,2 en las siete mujeres.
La forma de presentación más frecuente fue la crisis convulsiva, en seis
casos (46,1%), seguida de déficit neurológico, en cuatro (30,7%), cefalea, en
dos, y deterioro cognitivo, en el otro. La duración media de la sintomatología
antes del diagnóstico fue de 10,2 semanas, con unos márgenes de 1 día en tres
pacientes con crisis convulsiva y varios meses en los pacientes con cefalea.
En ocho casos el diagnóstico de todos los meningiomas se realizó simultánea-
mente, mientras que en los otros cinco pacientes los diagnósticos fueron
sucesivos, con un intervalo que osciló entre 4 y 21 años (media 14,2 años).
Las localizaciones más frecuentes fueron los parasagitales y de la hoz, con
13 casos (35,1%), seguidos por los de la convexidad de los hemisferios cere-
brales, con 11 casos (29,7%), los de la convexidad cerebelosa, con cuatro
meningiomas (10,8%), tres de la tienda del cerebelo (8,1%) y el resto en el
plano esfenoidal, el surco olfatorio, el agujero magno, el ángulo pontocere-
beloso, el seno cavernoso y el ventrículo lateral.
Los 37 meningiomas se evaluaron con TC y sus características densitomé-
tricas se superpusieron en todos los casos –isodensos o ligeramente hiperden-
sos y con realce homogéneo e intenso con la administración de contraste–. A
partir de 1987, se estudiaron 31 meningiomas con RM, que mostró en todos
los casos isodensidad en las secuencias T 1 con realce intenso y uniforme al
administrar gadolinio (Figs. 1 y 2).
Se practicó alguna intervención quirúrgica en los 13 pacientes, y en cada
caso se extirpó más de un meningioma. Tres pacientes recibieron tratamiento
con radioterapia: en el caso n.º 5 se aplicó radiocirugía sobre tres de los
meningiomas no tratados quirúrgicamente; en el caso n.º 7 se indicó radiote-
rapia convencional (cobaltoterapia) sobre la región frontal izquierda, después
de la exéresis subtotal de la recidiva, y en el paciente n.º 13 se indicó radio-
cirugía sobre el meningioma del ángulo pontocerebeloso.

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M. GELABERT-GONZÁLEZ, ET AL

Figura 1. Resonancia magnética con gadolinio (paciente 5). Se observan

meningiomas en plano esfenoidal, parasagital, tentorial y convexidad de
cerebelo.

Los 32 meningiomas extirpados se estudiaron desde el punto de vista
histopatológico, y la variedad meningotelial fue la más frecuente, con 23
casos (74,1%), seguida de la fibroblástica, con cinco casos (16,1%). En cuatro
estudios no se especificaba la variedad histológica. En cuatro casos se realizó
un estudio cromosómico y genético, que no evidenció alteraciones.
Dos de los pacientes de la serie fallecieron de procesos no relacionados con
su patología intracraneal, en un caso se perdió el seguimiento y los otros 10
Figura 2. Resonancia magnética con gadolinio (paciente 7). Se observan
dos meningiomas de localización tentorial derecha y convexidad izquierda.
siguieron controles periódicos en el servicio. De estos pacientes, ocho se en-
cuentran asintomáticos y con un seguimiento que oscila entre 3 meses y 20
años (media 10,1 años); los otros dos presentan una hemiparesia residual, pero
sin signos actuales de recidiva (Tabla I).

718 REV NEUROL 2003; 37 (8): 717-722

 MENINGIOMAS INTRACRANEALES

Tabla I. Características generales de la serie de meningiomas múltiples.

Caso Edad/sexo Síntoma diagnóstico Localizaciones Año diagnóstico Tratamiento Histología Seguimiento

1 64/V Crisis convulsiva Pterión (D) 1983 Cirugía Meningotelial Fallecimiento 6 meses
Hoz (D) 1983 Cirugía Meningotelial

2 68/M Crisis convulsiva Convexidad frontal (D) 1984 Cirugía Meningotelial Fallecimiento 12 años
Tentorial (I) 1984 Cirugía Meningotelial

3 16/M Hemiparesia Parasagital (D) 1985 Cirugía Meningioma

Convexidad cerebelo (I) 1985 Cirugía Meningioma Pérdida de seguimiento

4 49/V Crisis convulsiva Frontal (D) 1989 Cirugía Meningotelial Bien.

Parasagital parietal (I) 1989 Cirugía Meningotelial Sigue controles

5 62/M Disminución visión Plano esfenoidal 1993 Cirugía Meningotelial Bien

Parasagital parietal (D) 1993 Cirugía Meningotelial Sigue controles
Tentorial (D) 1993 Cirugía
Convexidad cerebelo 1993 Radiocirugía
Seno cavernoso (D) 1993 Radiocirugía

6 49/V Paresia izquierda Parasagital (D) 1994 Cirugía Meningotelial Bien

Frontal (I) 1994 Cirugía Meningotelial Sigue controles

7 38/V Crisis convulsiva Frontal (I) 1983 Cirugía Meningioma Bien

Recidiva frontal (I) 1986 Cirugía+RTP Meningioma Sigue controles
Parasagital-hoz (2) 1986 Cirugía (2) Fibroblástico (2)

8 72/M Deterioro cognitivo Convexidad frontal (I) 1997 Cirugía Meningotelial Paresia derecha
Hoz frontal 2003 Cirugía Meningotelial Sigue controles
Surco olfatorio (I) 2003 Cirugía Meningotelial

9 53/M Cefalea Tentorial (D) 1997 Cirugía Meningotelial Bien

Convexidad frontal (I) 2000 Cirugía Fibroblástico Sigue controles

10 54/M Crisis convulsiva Convexidad frontal (D) 1997 Cirugía Meningotelial Bien
Hoz 1997 Cirugía Meningotelial Sigue controles

11 62/M Crisis convulsiva Convexidad parietal (D) 1985 Cirugía Meningotelial Bien
Convexidad cerebelo (2) 2000 Cirugía (2) Meningotelial (2) Sigue controles

12 35/V Paresia izquierda Hoz bilateral 1999 Cirugía Fibroblástico Paresia izquierda
Cefalea Parasagital parietal (D) 1999 Cirugía Fibroblástico Sigue controles
Agujero magno 1999 Cirugía Transicional
Ventrículo lateral (D) 1999 Observación
Ángulo (D) 1999 Radiocirugía

13 72/V Cefalea Frontal (D) 1982 Cirugía Meningotelial Bien

Frontal (D) 2003 Cirugía Meningotelial Sigue controles
Parasagital (D) 2003 Cirugía Meningotelial
Hoz 2003 Cirugía Meningotelial

DISCUSIÓN cos. Domenicucci et al [19], en 1989, detectaron lesiones múl-

La incidencia real de los MM es difícil de establecer, ya que las
cifras difieren entre el 3 y el 20% de todos los MIC, según se
trate de fuentes neuroquirúrgicas, patológicas, radiológicas o
de autopsias, y en muchas series no se hace diferencia entre los
verdaderos MM y las meningiomatosis [5-8]. Los mayores
porcentajes corresponden a series autópsicas, pero muchos de
los meningiomas hallados en estos estudios correspondían a
ancianos que no habían sufrido sintomatología neurológica
previa [7,9].
La serie más antigua de MM corresponde a Horrax [10],
quién describe cuatro casos en 60 pacientes, lo que suponía una
incidencia del 6,7%. Posteriormente, Cushing y Eisenhardt [3]
describieron también cuatro casos de MM en una serie de 295
pacientes (1,4%). En la época previa a la TC, la mayoría de las
series establecen una incidencia de MM entre el 1 y 3% [11-18]
(Tabla II). La introducción de la TC supuso un incremento en
la incidencia de los MM, al poder diagnosticar con facilidad
meningiomas de pequeño tamaño muchas veces asintomáti-
tiples en el 4,5%, comparado con el 0,58% registrado en la era
anterior a la TC. En la serie de Sheehy y Crockard [8] hay un
incremento en la incidencia desde el 1,1 hasta el 8% cuando
aplican técnicas diagnósticas modernas. La revisión de Boro-
vich et al [20] sobre 100 TC de pacientes con meningiomas,
indicaba que algo menos del 40% de los mismos presentaban
lesiones múltiples.
En nuestra casuística hay un ligero predominio de las muje-
res; sin embargo, en series amplias éste llega hasta porcentajes
entre el 60 y el 92% [9,21]. La edad media es similar a la de los
meningiomas solitarios, con una mayor incidencia en la 6.ª y 7.ª
décadas de la vida, y son excepcionales en la infancia [22,23]. Sin
embargo, en los pacientes con NF la edad de aparición oscila entre
los 15 y 30 años. Entre nuestros pacientes no existía antecedente
de traumatismo craneoencefálico, como ocurrió en la totalidad de
los ocho casos publicados por Butti et al [24].
Las primeras hipótesis sobre la etiopatogenia de estos menin-
giomas apuntaban a la diseminación a través de las vías del liqui-

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M. GELABERT-GONZÁLEZ, ET AL

do cefalorraquídeo de un primer meningioma, de modo similar a Tabla II. Principales series publicadas de meningiomas múltiples.
lo que ocurre con otros tumores, como los meduloblastomas y los
ependimomas, o a través del sistema venoso; sin embargo, única- Año N.º menin- N.º meningio- %
giomas mas múltiples
mente se observa invasión de los vasos sanguíneos en las varie-
dades malignas, que representan un porcentaje ínfimo y casi nunca Pre-TAC
son múltiples [25]. En la actualidad, se acepta el mecanismo mul-
Vestergaard [17] 1944 187 5 2,7
ticéntrico, es decir, el desarrollo simultáneo o sucesivo de los
diferentes meningiomas [20]. Waga et al [47] 1972 261 4 1,5
En los estudios citogenéticos de MM se observa la falta
Abathí [11] 1974 351 9 2,6
parcial o completa de material genético en el cromosoma 22
[26,27], indicativo de la pérdida de la función de un gen supre- Ekong et al [12] 1978 80 1 1,3
sor causante de la NF tipo 2. Sin embargo, alrededor del 75% de
Lusins y Nakagawa [43] 1981 168 15 8,9
todos los MM, sin historia de NF, tienen idéntica mutación del
gen NF-2. La pérdida de material genético en el cromosoma 22 Nasher et al [44] 1981 84 5 5,9
puede ser un factor de predisposición para el desarrollo de los
Andrioli et al [48] 1981 934 14 1,5
meningiomas [5,28,29]. Stangl et al [30] observaron anormali-
dades genéticas en muestras sanguíneas y tumorales en 12 pa- Post-TAC
cientes con MM. En 10 casos se registraron mutaciones en el
Geuna et al [13] 1983 372 9 2,4
gen NF-2 del cromosoma 22 del tipo de NF tipo 2. En la mayoría
de estos casos, las mutaciones genéticas eran idénticas en todos Sheehy y Crockard [8] 1983 49 4 8,1
los tumores examinados; esto sugiere para los autores que el
Federico et al [51] 1984 104 11 10,5
mecanismo de propagación del tumor puede ser a través del
espacio subaracnoideo. Sin embargo, en otros casos se observa- Domenicucci et al [19] 1989 1308 14 0,9
ron mutaciones genéticas diferentes en los distintos tumores, lo
Locatelli et al [42] 1987 227 10 4,4
que indica una formación independiente de crecimiento y desa-
rrollo tumoral. Nakasu et al [7] 1987 231 19 8,2
En nuestra serie, únicamente se realizó estudio genético en
Neuss et al [46] 1988 500 8 1,7
cuatro casos, pero no aparecieron alteraciones en ninguno de
ellos, aunque éstos suponían el 30,7% de los pacientes de la serie Butti et al [24] 1989 148 8 5,4
y no coincide con las cifras recogidas en la bibliografía; probable-
Eljamel y Foy [21] 1989 288 7 2,4
mente, cuando tengamos más casos estudiados, se detectarán las
alteraciones genéticas. Oliveira et al [34] 1993 108 3 2,7
Los MM se identificaron como una enfermedad hereditaria
Gelabert et al 2003 355 13 3,66
autosómica dominante en dos generaciones; además, se conside-
ra que esta entidad es distinta de la NF-2, sobre la base de que los
dos tumores tipo, el meningioma y el ependimoma, se desarrollan
en ausencia de NF-2 mutante; ello excluye la teoría de un origen localizan en el mismo compartimiento intracraneal o medular,
independiente que se fundamenta en el desarrollo de focos mul- y son excepcionales los casos en los que existe afectación de
ticéntricos independientes, influidos por diferentes factores como ambos [25,40,41].
la presencia de receptores hormonales específicos, que le confie- Las características densitométricas y de RM son similares en
ren una base hormonal en su génesis [31-34]. los meningiomas solitarios y en los MM [42,43]. El empleo de
En la revisión de la bibliografía, Parent [35] analiza 427 estas técnicas radiológicas ha permitido el diagnóstico de un mayor
casos de MM; existe en 86 casos una clara relación con la NF-2, número de casos de MM, tanto craneales como medulares. La TC
y en 239 pacientes, el autor indicaba específicamente la ausen- tiene limitaciones para la visualización de lesiones de pequeño
cia de datos de NF. En los restantes 102 casos, existían dudas volumen, sobre todo si se localizan cerca de la base del cráneo, y
sobre esta relación. en la diferenciación entre MM y la meningiomatosis meníngea o
El predominio femenino, común a todos los meningiomas, y sarcomatosis meníngea primaria [44,45].
que parece acentuarse ligeramente en los MM, lo estudiaron nu- Aunque algunos autores observan una mayor incidencia de
merosos autores, mediante la determinación de receptores hor- los subtipos psammomatoso, fibroblástico y meningotelial, no
monales, fundamentalmente de progesterona, con cifras de posi- hay grandes diferencias histológicas entre los MM y los solita-
tividad que oscilan alrededor del 40% de los casos [30]. Se han rios [8,19,46]. Habitualmente, los meningiomas son de misma
descrito también casos familiares de MM; Memon, en 1980, co- variedad histológica [47,48], aunque se han publicado casos en
munica [14] una familia en la que estaban afectadas la abuela, la que ésta no es igual en los diferentes meningiomas extirpados
madre y la hija, sin NF. Otro factor propuesto en la génesis de los [8,24]; también se han descrito casos aislados de MM con dife-
MM es la radiación holocraneal [31,36]. rentes hallazgos patológicos y transformación maligna [49].
Los MM se pueden encontrar en cualquier espacio del SNC, Numerosos autores apuntan la mayor benignidad en el compor-
aunque predominan los de convexidad y son menos frecuentes tamiento de los MM; sin embargo, no todo el mundo acepta esta
los medulares [37], los de fosa posterior [38] y los de la base opinión, y parece ser que la evolución es peor en los casos de
craneal [39]. Los meningiomas intraventriculares también apa- meningiomatosis [50].
recen con relativa frecuencia en las series de MM, pero casi La actuación terapéutica en estas lesiones no difiere del
siempre se ligan a formas de NF. Habitualmente, los MM se tratamiento quirúrgico general de los meningiomas solitarios,

720 REV NEUROL 2003; 37 (8): 717-722


y en la mayoría de las series y casos publicados mencionan la
existencia habitual de pequeños meningiomas en las cercanías
del que se somete a cirugía, lo que obliga en numerosas oca-
siones a practicar amplias resecciones durales [51]. La posibi-
lidad de extirpar más de un meningioma en el mismo acto
quirúrgico sólo va a depender de la proximidad entre ellos y la
posibilidad de realizar una amplia craneotomía que abarque
las diferentes lesiones.
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REV NEUROL 2003; 37 (8): 717-722
MENINGIOMAS INTRACRANEALES
Algunos autores consideran la posibilidad de aplicar radiote-
rapia [52]; sin embargo, no se demuestra que ésta implique un
mejor resultado.
El pronóstico en los MM no difiere de forma importante de los
meningiomas solitarios. En la serie de Domenicucci et al [19],
con un seguimiento del 50% de sus pacientes inferior a los 5 años,
no presentaban ninguna recidiva. Resultados similares publica-
ron también Sheehy y Crockard en 1983 [8].
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721
M. GELABERT-GONZÁLEZ, ET AL
MENINGIOMAS INTRACRANEALES MÚLTIPLES
Resumen. Introducción. Consideramos meningiomas múltiples cuan-
do se presentan más de un meningioma dentro del sistema nervioso
central, independientemente de que se presenten simultáneamente o
separados en el tiempo, o de que se localicen en compartimentos
diferentes. Su incidencia oscila entre el 1 y 10% de todos los pacientes
con meningiomas. En el presente trabajo presentamos la experiencia
de nuestro hospital en el diagnóstico y tratamiento de los meningio-
mas intracraneales múltiples. Pacientes y métodos. Realizamos una
revisión retrospectiva de 13 pacientes con meningiomas intracranea-
les múltiples intervenidos entre 1983 y 2003, con un total de 37 me-
ningiomas. Todos los pacientes se evaluaron con tomografía compu-
tarizada, y los 10 últimos con resonancia magnética. En ocho casos
los meningiomas se diagnosticaron en el primer estudio, y en los otros
cinco se presentaron en años sucesivos. Ninguno de los pacientes
presentaba estigmas de enfermedad de von Recklinghausen. Resul-
tados. La edad media de diagnóstico fue de 53,3 años, y fueron siete
mujeres y seis varones. La localización más frecuente fue parasagital
y en la hoz, con 13 casos, seguidos de los implantados en la convexi-
dad de los hemisferios cerebrales. Se extirparon quirúrgicamente 32
meningiomas, cuatro se trataron mediante radioterapia, y en el res-
tante se tomó una actitud expectante. Conclusiones. Los meningiomas
múltiples no constituyen una entidad clínica, patológica o quirúrgica
diferente del resto de los meningiomas. A pesar de su multiplicidad,
el pronóstico no difiere de los meningiomas solitarios. [REV NEU-
ROL 2003; 37: 717-22]
Palabras clave. Meningioma. Meningiomas múltiples. Multicentrici-
dad. Tumores intracraneales.
722
MENINGIOMAS INTRA-CRANIANOS MÚLTIPLOS
Resumo. Introdução. Consideramos meningiomas múltiplos, a pre-
sença de mais do que um meningioma dentro do sistema nervos
central, independentemente de se apresentarem simultaneamente
ou separados no tempo, ou de estarem localizados em comparti-
mentos diferentes. No presente trabalho apresentamos a experiên-
cia do nosso hospital no diagnóstico e tratamento de meningiomas
intra-cranianos múltiplos. Doentes e métodos. Realizamos uma
revisão retrospectiva de 13 doentes com meningiomas intra-crani-
anos múltiplos submetidos a intervenção entre 1983 e 2003, com
um total de 37 meningiomas. Todos os doentes foram avaliados
com tomografia computorizada e os 10 últimos com ressonância
magnética. Em oito casos os meningiomas foram diagnosticados
no primeiro estudo e nos outros cinco apresentaram-se nos anos
seguintes. Nenhum dos doentes apresentava sinais da doença de
von Recklinghausen. Resultados. A idade média no diagnóstico foi
de 53,3 anos, sendo sete doentes do sexo feminino e seis do sexo
masculino. A localização mais frequente foi a parasagital e da foz,
com 13 casos, seguidos dos implantados na convexidade dos he-
misférios cerebrais. Extirparam-se cirurgicamente 32 meningio-
mas e quatro foram tratados com radioterapia, e nos restantes
tomou-se uma atitude de expectativa. Conclusões. Os meningiomas
múltiplos não constituem uma entidade clínica, patológica ou ci-
rúrgica diferente dos restantes meningiomas. Apesar da sua mul-
tiplicidade, o prognóstico não difere dos meningiomas solitários.
[REV NEUROL 2003; 37: 717-22]
Palavras chave. Meningioma. Meningiomas múltiplos. Multicentri-
cidade. Tumores intra-cranianos.
REV NEUROL 2003; 37 (8): 717-722