SÍNDROME DE HALLERVORDEN-SPATZ

NOTA CLÍNICA

Touretismo, hemibalismo y parkinsonismo juvenil:

expandiendo el espectro clínico de la neurodegeneración
asociada a deficiencia de pantotenato cinasa
(síndrome de Hallervorden-Spatz)
F.J. Carod-Artal, A.P. Vargas, P.B. Marinho, T.V. Fernandes-Silva, D. Portugal

TOURETTISM, HEMIBALLISM AND JUVENILE PARKINSONISM:

EXPANDING THE CLINICAL SPECTRUM OF THE NEURODEGENERATION ASSOCIATED
TO PANTOTHENATE KINASE DEFICIENCY (HALLERVORDEN-SPATZ SYNDROME)
Summary. Introduction. Pantothenate kinase deficiency (Hallervorden-Spatz syndrome, HSS) triggers cerebral neurodegen-
eration with iron deposition in the basal ganglia. The classical form has an early onset in infancy, a progressive course, the
presence of extrapyramidal symptoms (dystonia, chorea, rigidity) and pigmentary retinitis. There are atypical late onset forms
with predominance of symptoms of Parkinsonism and dementia, which progress slowly and course somewhat less progres-
sively. Case report. We describe three patients with HSS and an atypical presentation, with onset during the second decade
of life. In all cases magnetic resonance imaging showed areas of hyposignal in T2 sequences in medial globus pallidus, with
central hypersignal, which gave rise to a tiger’s eye image. Other aetiologies, such as Wilson’s disease, gangliosidosis GM1,
hypoprebetalipoproteinemia, hexosaminidase A deficiency, aminoacidurias and infantile Huntingdon's chorea, were preclud-
ed. In the 20-year-old male the initial manifestations at the age of 17 were superposed over Gilles de la Tourette syndrome,
with complex motor and vocal tics, palilalia, behavioural disorders and postural instability. The 13-year-old patient presented
symptoms of chorea, hemiballic movements and dystonia in the lower limbs, which limited walking at the age of 12. The 28-
year-old female patient presented a progressive rigid-akinetic syndrome, with dementia and partial response to levodopa.
Conclusions. The clinical spectrum of HSS is broad and its differential diagnosis must include hemiballism, Tourette syndrome
and juvenile Parkinsonism. [REV NEUROL 2004; 38: 327-31]
Key words. Dystonia. Eye of the tiger. Hallervorden-Spatz syndrome. Hemibalism. Pantothenate kinase-associated neurodege-
neration. Tourette syndrome.

INTRODUCCIÓN Describimos tres pacientes brasileños afectados de SHS con

En 1922, Julius Hallervorden y Hugo Spatz describieron un sín-
drome neurológico neurodegenerativo de aparición en la infan-
cia, con síntomas extrapiramidales, de herencia autosómico rece-
siva, caracterizado histopatológicamente por la deposición de
hierro en el globo pálido (GP) y la sustancia negra, mientras que
otras estructuras ricas en hierro, como el núcleo rojo y el núcleo
dentado, no se afectaban [1]. La descripción original se corres-
ponde con lo que posteriormente se ha considerado la forma clá-
sica del síndrome de Hallervorden-Spatz (SHS): inicio precoz en
la infancia, curso progresivo, síntomas extrapiramidales (disto-
nía, rigidez, espasticidad), ocasionalmente degeneración pigmen-
taria de la retina y muerte precoz [2,3].
Este depósito de hierro en los ganglios basales es particular-
mente evidente en resonancia magnética (RM), lo que permite el
diagnóstico de esta entidad in vivo. La RM cerebral en secuencias
T2 muestra la presencia de áreas de hiposeñal en el GP y la parte
reticular de la sustancia negra, y áreas de gliosis y vacuolización
neuronal con hiperseñal en secuencias T 2 en el GP medial, lo que
conforma una imagen característica llamada ‘ojo de tigre’ [4-6].
Recibido: 16.07.03. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones:13.11.03.
Servicio de Neurología. Hospital Sarah-Brasilia. Red Sarah de hospitales del
Aparato Locomotor. Brasilia DF. Brasil.
Correspondencia: Dr. Francisco Javier Carod Artal. Servicio de Neurología.
Hospital Sarah-Brasilia. Red Sarah de hospitales del Aparato Locomotor.
SMHS quadra 501 conjunto A. CEP 70330-150. Brasilia DF, Brasil. E-mail:
javier@bsb.sarah.br.
 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA
síntomas poco clásicos, de inicio en la segunda década de la vida.
En uno de ellos, las manifestaciones iniciales se superponían a un
síndrome de Gilles de la Tourette, con tics vocales, motores com-
plejos, palilalia, alteraciones comportamentales e inestabilidad
postural. La paciente más joven tuvo síntomas de corea y movi-
mientos bálicos, una presentación también inusual, mientras que
la tercera paciente presentó un síndrome parkinsoniano juvenil
progresivo con demencia.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1. Varón de 20 años de edad, sin antecedentes de interés, con desarrollo
psicomotor normal. Los primeros síntomas se iniciaron a la edad de 17 años,
cuando presentó una crisis tonicoclónica generalizada; en los 9 meses si-
guientes presentó tres nuevas crisis tonicoclónicas generalizadas, motivo por
el que inició un tratamiento con fenobarbital. Desde ese momento, la familia
relataba un cambio en el comportamiento, agresividad hacia los padres, sín-
tomas de ansiedad y un trastorno cognitivocomportamental con inatención,
distracción y alteraciones de memoria.
En la exploración neurológica era evidente la presencia de tics motores
complejos, como cruzar las piernas y extender la mano y la muñeca derechas
para ver la hora del reloj tanto sentado como caminando. Otros tics observados
durante las sucesivas revisiones fueron alisarse el cabello al caminar y chascar
los dedos de las manos. Los tics vocales se caracterizaban por un ruido gutural
ocasional. En los meses siguientes, observamos un deterioro de los reflejos
posturales y caídas frecuentes; llamaba la atención el hecho de tener una
retropulsión con caída al suelo cuando giraba y cambiaba de sentido al cami-
nar. No observamos temblor de acción ni de reposo ni mioclonías ni movimien-
tos coreicos en la primera consulta. Existía una actitud distónica en ambas
manos. Los reflejos profundos estaban presentes y simétricos y el reflejo
cutáneo plantar era flexor. El examen de los pares craneales era normal.

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Figura 1. Caso 1: resonancia magnética de encéfalo, en secuencia T 2, que
muestra la imagen en ojo de tigre.
Los resultados de los exámenes complementarios fueron: ceruloplasmi-
na, 22,6 mg/dL (valor normal: 20-50 mg/dL); cobre urinario , 14,17 mg/
orina 24 horas (valor normal: 15-60 mg/24 horas) ;estudio genético para
corea de Huntington y atrofia dentadorrubropalidoluisiana, negativo; estu-
dio de porfirias, hexosaminidasa A en plasma y en leucocitos, acantocitos,
ferritina y transferrina, normales;electroencefalograma (EEG) y EMG
normales; la RM de encéfalo evidenció un área de hiperseñal en el GP
interno rodeada de un halo de hiposeñal, en secuencias T 2 (Fig. 1).
Se inició un tratamiento con pimocide hasta alcanzar una dosis de mante-
nimiento de 20 mg, y 2 mg de clonacepam, sin evidenciarse una clara mejoría
en los tics, ya que éstos mudaban en su expresión y semiología en cada
revisión. A los 3 años de seguimiento, eran claramente evidentes los tics
motores complejos, la inestabilidad postural y la distonía en ambos pies, que
simulaban un cuadro de touretismo.
En el último año se intensificaron los movimientos de torsión del pie
derecho, especialmente durante la marcha. Con cierta frecuencia, el paciente
tiene caídas al suelo espontáneas, diarias, algunas de ellas previsibles, ya que
suceden cuando gira al caminar. En la actualidad, observamos un empeora-
miento de los tics motores complejos, y aparece un movimiento de autoagre-
sión incontrolable e imprevisible, en el que el paciente se golpea la frente con
la mano izquierda. Los tics a veces son tan intensos que el paciente cae al
suelo. El propio paciente relata su incapacidad para suprimir estos movimien-
tos. En el último mes sufrió una crisis hipertónica generalizada, con caída al
suelo y pérdida de conciencia, de varios minutos de duración. Tiene un buen
control de los esfínteres, se viste de modo independiente, necesita ayuda en
la higiene personal, tiene dificultades para masticar los alimentos, pero no
disfagia. Su lenguaje empeora, es explosivo y de difícil comprensión; no
consigue escribir. Tiene episodios frecuentes de ecolalia y presenta tics facia-
les, como arrugar la frente, guiñar los ojos o realizar movimientos súbitos de
torsión cervical; otros tics nuevos son cruzar los brazos cuando está sentado
y golpearse la cabeza con la mano derecha. Tiene un truco sensorial que
consiste en cruzar los brazos y colocarlos detrás de la espalda; ocasionalmen-
te, consigue suprimir estos tics. En la última exploración neurológica obser-
vamos una cierta rigidez en el miembro superior derecho, un discreto temblor
postural, bradicinesia para los movimientos finos de los dedos y en la prono-
supinación de las manos y distonía en ambos pies, mayor en el derecho, que
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Figura 2. Caso 2: resonancia magnética de encéfalo, corte axial en se-
cuencia T 2, realizada al año de iniciados los síntomas.
se intensifica con los movimientos. Continúa orientado en el tiempo y el
espacio y no refiere quejas de pérdida de memoria.
Caso 2. Mujer de 13 años de edad, con antecedentes de dificultad de aprendi-
zaje en la escuela; la gestación y el parto fueron normales, así como el desa-
rrollo motor hasta los 12 años. En ese momento, se iniciaron una serie de
movimientos involuntarios en el miembro inferior derecho, sugestivos de corea,
de evolución progresiva e incapacitante. Un año después, momento en que la
paciente fue ingresada en nuestro hospital, la paciente no conseguía permane-
cer en pie, y se encontraba en silla de ruedas debido a los intensos movimientos
involuntarios. En la exploración neurológica se observaba una distonía en los
miembros inferiores, con inversión de ambos pies, retropulsión de tronco,
distonía en extensión de la mano izquierda y movimientos discinéticos orofa-
ciales. Llamaba la atención la presencia de movimientos abruptos, rápidos e
intensos, sugestivos de hemibalismo, que predominaban en el brazo derecho,
y movimientos coreicos en los dos brazos. La paciente tenía una voz hipofó-
nica, difícil de comprender. La exploración cognitiva era normal.
Los resultados de los exámenes complementarios fueron: estudio de erro-
res innatos del metabolismo y enfermedades lisosómicas de depósito –inclu-
yendo el estudio de oligosacáridos, sialidosis, gangliosidosis, arilsulfatasa A,
betagalactosidasa, hexosaminidasa A, cromatografía de aminoácidos plas-
máticos y urinarios–, concentración de amonio plasmático, cobre en sangre
y orina y ceruloplasmina, estudio de acantocitos, lipidograma, apolipoproteí-
nas, anticuerpos anticardiolipina, metabolismo de calcio-fósforo, anticuer-
pos nucleares, hormonas tiroideas y paratormona, así como el estudio mole-
cular para corea de Huntington y la atrofia dentadorrubropalidoluisiana, todos
ellos normales o negativos. El EEG estaba dentro de la normalidad. La RM
de encéfalo mostraba una área de hiperseñal en GP, rodeada de un halo de
hiposeñal, en secuencias T 2 (Fig. 2).
En la actualidad se encuentra en tratamiento sintomático con 12,5 mg de
trihexefenidilo, 1 mg de clonacepam y 3 mg de pimocide. A los tres meses del
seguimiento, los movimientos coreodistónicos predominan en el hemicuerpo
derecho, con ocasionales sacudidas bálicas que afectan a ambos brazos. Estos
movimientos bruscos tienen segundos de duración y cursan con una brusca
abducción del hombro, flexión de codo, pronación de antebrazo y flexión
cubital, y se intensifican cuando la paciente intenta comunicarse, durante la
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Figura 3. Caso 3: resonancia magnética de encéfalo, corte coronal en
secuencia T 2; hiposeñal en el globo pálido bilateral sugestiva de depósito
de hierro.
alimentación y en momentos de estrés. Presenta otros movimientos estereoti-
pados cuando se encuentra en la silla de ruedas, como colocar el tercer dedo
de la mano derecha en la boca y pasar la mano por el cabello. En los miembros
inferiores se observan movimientos de flexión de la cadera, extensión de las
rodillas y flexión dorsal de los pies. Al año de iniciados los síntomas, la
paciente es dependiente en sus actividades de la vida diaria, permanece sentada
en silla de ruedas, no tiene disfagia, pero sí una disartria grave que limita la
comprensión de su lenguaje. Las funciones vesical e intestinal se conservan.
Caso 3. Mujer de 28 años de edad, hija adoptiva, con antecedentes de retraso
en las adquisiciones motoras; consiguió permanecer sentada a los 18 meses y
comenzó a caminar a los 2 años de edad. Nunca presentó crisis convulsivas.
Acudió por primera vez a nuestro ambulatorio a los 28 años, por presentar un
parkinsonismo juvenil de carácter progresivo, que limitaba la propia deambu-
lación, asociado a un cuadro depresivo y demencia graves. En la exploración
neurológica se objetivaba una paciente inatenta, apática y desorientada en
tiempo, espacio y persona. En el aspecto c ognitivo, la paciente no respondía
a órdenes simples, y el lenguaje espontáneo estaba ausente; únicamente fijaba
la mirada en el observador. La familia relataba que la apatía era tan grande que
la paciente no solicitaba agua ni alimentos, ni deseaba ir al baño. Era comple-
tamente dependiente en las actividades de la vida diaria, tenía un deterioro
cognitivo importante, con incontinencia esfinteriana vesical e intestinal. Junto
al síndrome rigidoacinético con bradicinesia, existían signos de liberación
piramidal. Funcionalmente, se encontraba en silla de ruedas, y era capaz de
caminar pequeñas distancias en el domicilio con ayuda de otras personas.
En la exploración neurológica se observaba una marcha en pequeños pasos,
postura curvada hacia adelante, inestabilidad postural con tendencia a caer
hacia atrás en la prueba de retropulsión, rigidez de predominio axial, aumento
del tono muscular y espasticidad en los miembros inferiores, ausencia de
temblor postural, presencia de temblor cineticopostural ligero con descompo-
sición final del movimiento en la prueba índice-nariz, movimientos finos
alterados, signos piramidales con aumento de los reflejos osteotendinosos en
los cuatro miembros, clono aquíleo bilateral y reflejo cutáneo plantar en
extensión. En el examen de los pares craneales se observaba nistagmo hori-
zontal moderado y disfagia para los alimentos.
Los resultados de los e xámenes complementarios fueron: la electromiogra-
fía y unos potenciales evocados visual y auditivo, fueron normales; elestudio
de errores innatos de metabolismo, la cromatografía de aminoácidos plasmá-
ticos y en orina, las enfermedades lisosomiales de depósito –incluidas laβ
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galactosidasa y la hexosaminidasa A–, el lactato, el amonio, el cobre y la
ceruloplasmina, el estudio molecular para la atrofiadentadorrubropalidolui-
siana, las ataxias espinocerebelares autosómicas dominantes (SCA I, II, III,
VI, VII), las hormonas tiroideas, la paratormona, los acantocitos seriados, el
hemograma, el lipidograma, la vitamina E y la función hepatorrenal, fueron
todos ellos normales o negativos. La RM de encéfalo mostró una ligera atrofia
cortical, junto con un área de hiposeñal en secuencias T 2 en el GP interno y en
la sustancia negra bilateralmente, sugestiv as de un depósito de hierro (Fig. 3).
Se inició tratamiento con Sinemet, un cuarto de comprimido, tres veces por
día. A los seis meses de terapia con levodopa, se observó una leve mejoría en
su parkinsonismo, la paciente conseguía levantarse sola de la cama y de la
silla, caminaba a pequeños pasos y mejoró levemente la interacción con el
medio, aunque persistió un síndrome demencial grave.
DISCUSIÓN
La participación de Hallervorden en diversos programas de euta-
nasia durante la segunda guerra mundial en la Alemania nazi ha
generado gran controversia en cuanto al uso de su nombre en el
SHS [7], por lo que se ha postulado que esta entidad reciba el
nombre de ‘neurodegeneración cerebral por acúmulo de hierro de
tipo I’ [3,8]. El reciente descubrimiento de que muchos casos del
SHS resultan de mutaciones en un gen localizado en el cromosoma
20p12.3-p13 que codifica una enzima llamada pantotenato cinasa
2 (PANK2), clave en la biosíntesis de la coenzima A (CoA), y la
posibilidad de que esta deficiencia enzimática provocase el depó-
sito de hierro en los ganglios basales, ha llevado a algunos autores
a proponer el término alternativo ‘neurodegeneración asociada a
deficiencia de pantotenato cinasa’, y considerarla como un nuevo
error innato del metabolismo de carácter autosómico recesivo
[9,10]. Sin embargo, los hallazgos neuropatológicos, como la pre-
sencia de distrofia focal axonal con formación de esferoides neu-
roaxonales, hace pensar en la posibilidad de un trastorno primario
axonal, en donde el acúmulo de hierro sería un epifenómeno, ya
que la reducción en la producción de CoA provocaría una altera-
ción en la biosíntesis de las membranas celulares [11].
El SHS, en su forma clásica, se caracteriza por un síndrome
extrapiramidal de inicio en la primera década de la vida (corea,
distonía, rigidez), y una combinación de otros signos neurológicos
asociados, como piramidalismo, demencia, disartria, disfagia, re-
tinitis pigmentaria, crisis epilépticas, acantocitosis e histiocitos
azul-marino en la biopsia de médula ósea [1,2,4,11-14]. Junto a la
forma clásica, existe una variante de aparición tardía. La forma no
clásica aparece en la segunda década de la vida, y estos pacientes
presentan una sintomatología diferente, como una menor inciden-
cia de retinitis pigmentosa, un curso lento y no tan progresivo, la
aparición de tics, inestabilidad postural y corea [15].
Hayflick et al han estudiado la prevalencia de mutaciones en el
gen de la PANK2 en 123 pacientes procedentes de 98 familias
afectadas de SHS, tanto de la forma clásica como de las formas
atípicas [15]. Los síntomas clínicos se presentaban de algún modo
antes de los 6 años en el 88% de los casos. De las 49 familias cuyos
miembros tenían la forma clásica, todos ellos tenían mutación en
el gen de la PANK2. Dos mutaciones missense –sustitución de un
aminoácido por otro–, la G411R y la T418M, se presentaban en una
tercera parte de estos pacientes con la forma clásica. En cambio, de
las 49 familias cuyos miembros tenían la variante atípica de la
enfermedad, se encontraron mutaciones en tan sólo el 35% de los
casos, lo que sugiere una heterogeneidad genética, la presencia de
genes modificadores o un efecto ambiental asociado. El estudio de
Hayflick et al ha confirmado otro punto importante: los pacientes
con SHS atípico tienen una edad de aparición de los síntomas más
tardío (media: 13,7 años), algunos de ellos tuvieron un trastorno de
329
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aprendizaje en la infancia o retraso en el desarrollo, y la distonía y
la rigidez era n menos graves que en las formas clásicas. Los sínto-
mas de alteración del lenguaje (disartria y palilalia), la inestabilidad
de la marcha y los cambios en la personalidad,como impulsividad,
depresión, labilidad emocional y deterioro cognitivo, así como la
ausencia de atrofia óptica o retinitis pigmentaria, fueron hallazgos
muy característicos de las formas tardías [15].
El síndrome HARP (hipoprebetalipoproteinemia, acantoci-
tosis, retinitis pigmentosa y degeneración palidal) puede ser parte
del espectro clínico de la neurodegeneración asociada a la defi-
ciencia de la pantotenato cinasa, ya que se ha descrito en este
síndrome una mutación en el exón 5 del gen PANK2 [16].
Vasconcelos et al han descrito una forma atípica de SHS en
un varón de 36 años, con clínica de disartria progresiva, atrofia
lingual y hallazgos neurogénicos en el EMG sugestivos de ELA
bulbar [17]. La presencia de la imagen de ojo de tigre en las RM
seriadas, la evolución clínica lenta y el análisis molecular que
evidenciaban dos nuevas mutaciones missense en el exón 3 del
gen de la PANK2 (Cys231Ser y Tyr251Cys) confirmaron el diag-
nóstico de SHS. La afectación de la neurona motora inferior en el
SHS se ha descrito también en cuatro hermanos de una misma
familia procedente de Estonia [13].
En los últimos años se han descrito varios casos de pacien-
tes de edad media y avanzada, con clínica de parkinsonismo
atípico y demencia con ocasional respuesta a la levodopa, tem-
blor de reposo, rigidez, corea y distonía, con demostraciónpost
mortem de gliosis y pérdida neuronal en el GP medio, depósitos
de hierro en el pálido y la sustancia negra, y presencia de esfe-
roides neuroaxonales granulares y eosinófilos [18-20]. Curio-
samente, la presencia de gliosis y esferoides neuroaxonales se
ha descrito también en la sustancia gris del neocórtex, lo que su-
giere que el proceso patológico en el SHS no se confina exclu-
sivamente al GP [21,22].
BIBLIOGRAFÍA
1. Hallervorden J, Spatz H. Eigenartige erkrankung im extrapyramidalen
system mit besonderer beteiligung des globus pallidus und der substan-
tia nigra. Z Gesamte Neurol Psychiatr 1922; 79: 254-302.
2. Dooling EC, Schoene WC, Richardson EP. Hallervorden-Spatz syn-
drome. Arch Neurol 1974; 30: 70-83.
3. Swaiman KF. Hallervorden-Spatz syndrome. Pediatr Neurol 2001; 25: 103-8.
4. Savoiardo M, Halliday WC, Nardocci N, Strada L, D’Incerti L, Angeli-
ni L, et al. Hallervorden-Spatz syndrome: MR and pathologic findings.
AJNR Am J Neuroradiol 1993; 14: 155-62.
5. Sethi KD, Adams RJ, Loting DW, El Gammal T. Hallervorden-Spatz
syndrome: clinical and magnetic resonance imaging correlations. Ann
Neurol 1988; 24: 692-4.
6. Hayflick SJ, Penzien JM, Michl W, Sharif UM, Rosman NP, Wheeler
PG. Cranial MRI changes may precede symptoms in Hallervorden-Spatz
syndrome. Pediatr Neurol 2001; 25: 166-9.
7. Shevell MI, Peiffer J. Julius Hallervorden’s wartime activities: impli-
cations for science under dictatorship. Pediatr Neurol 2001; 25: 162-5.
8. Racette BA, Perry A, D’Avossa G, Perlmutter JS. Late-onset neurode-
generation with brain iron accumulation type 1: expanding the clinical
spectrum. Mov Disord 2001; 16: 1148-52.
9. Taylor TD, Litt M, Kramer P, Pandolfo M, Angelini L, Nardocci N, et
al. Homozygosity mapping of Hallervorden-Spatz syndrome to chro-
mosome 20p12.3-p13. Nat Genet 1996; 14: 479-81.
10. Zhou B, Westaway SK, Levinson B, Johnson MA, Gitschier J, Hay-
flick SJ. A novel pantothenate kinase gene (PANK2) is defective in
Hallervorden-Spatz syndrome. Nature Genet 2001; 28: 345-9.
11. Klepper J, Schaper J, Raca G, Coryell J, Das S, Hayflick SJ, et al. Progres-
sive dystonia in a 12-year-old boy. Eur J Paediatr Neurol 2003; 7: 85-8.
12. Angelini L, Nardocci N, Rumi V, Zorzi C, Strada L, Savoiardo M.
Hallervorden-Spatz syndrome: clinical and MRI study of 11 cases di-
agnosed in life. J Neurol 1992; 239: 417-25.
330
Racette et al describieron un paciente afectado de parkinso-
nismo y hemibalismo con demostración histopatológica de neu-
rodegeneración cerebral por depósito de hierro. Junto a nuestra
paciente 2, son los únicos casos descritos de SHS con clínica de
hemibalismo [8]. Probablemente la corea y el hemibalismo pue-
den representar dos extremos de un mismo espectro clínico, ya
que se sabe que el hemibalismo vascular tras infartos talámicos,
del fascículo lenticular y del giro precentral y poscentral, general-
mente evoluciona a corea [23].
Los tics vocales y motores asociados a conducta obsesivo-
compulsiva, que simulan un síndrome de Gilles de la Tourette,
pueden aparecer también en la corea de Huntington, la distonía
idiopática y la neuroacantocitosis [24,25]. Scarano et al describie-
ron un varón de 22 años de edad afectado de un SHS con clínica
de síndrome de Gilles de la Tourette, similar al primer paciente
que hemos presentado, con palilalia, tics complejos motores, ines-
tabilidad postural y conducta compulsiva [26]. Al igual que en
nuestro paciente, no se observaba alteración de la agudeza visual
ni signos de retinitis pigmentosa. Nardocci et al también descri-
bieron un caso de touretismo en un paciente con SHS de 11 años
de edad, afectado de tics motores y vocales e hiperactividad, que
posteriormente desarrolló distonía de la marcha a los 16 años [27].
Por ello, concluimos que el SHS debiera incluirse en el diag-
nóstico diferencial de los trastornos que cursan con tics o hemiba-
lismo en la infancia y la adolescencia. El empleo de la RM en
secuencias T 2 permite el diagnóstico precoz de esta entidad, ya que
se observa el clásico signo del ojo de tigre, como se puede apreciar
en las resonancias de nuestros pacientes [4,6]. Otras patologías de
origen extrapiramidal que cursan con depósito de hierro cerebral,
como la neuroferritinopatía por mutación en el gen de la cadena
ligera de la ferritina [28], y la aceruloplasminemia [29], de inicio
en la vida adulta, pueden diferenciarse por los hallazgos de neuro-
imagen y, en el futuro, mediante el análisis molecular.
13. Vaher U, Napa A, Nurmiste A, Piirsoo A, Silbul H, Talvik T. Four
siblings with Hallervorden-Spatz disease. Brain Dev 2001; 23: 236-9.
14. Hickman SJ, Ward NS, Surtees RAH, Stevens JM, Farmer SF. How
broad is the phenotype of Hallervorden-Spatz disease? Acta Neurol
Scand 2001; 103: 201-3.
15. Hayflick SJ, Westaway SK, Levinson B, Zhou B, Johnson MA, Ching
KHL, et al. Genetic, clinical and radiographic delineation of Haller-
vorden-Spatz syndrome. N Engl J Med 2003; 348: 33-40.
16. Ching JHL, Westaway SK, Gitschier J, Higgins JJ, Hayflick SJ. HARP
syndrome is allelic with pantothenate kinase-associated neurodegener-
ation. Neurology 2002; 58: 1673-4.
17. Vasconcelos OM, Harter DH, Duffy C, McDonough B, Seidman JG,
Seidman CE, et al. Adult Hallervorden-Spatz syndrome simulating
amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Nerve 2003; 28: 118-22.
18. Jankovic J, Kirkpatrick JB, Blomquist KA, Langlais PJ, Bird ED.
Late-onset Hallervorden-Spatz disease presenting as familial parkin-
sonism. Neurology 1985; 35: 227-34.
19. Grimes DA, Lang AE, Bergeron C. Late adult onset chorea with typi-
cal pathology of Hallervorden-Spatz syndrome. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2000; 69: 392-5.
20. Alberca R, Rafel E, Chinchón I, Vadillo J, Navarro A. Late onset par-
kinsonian syndrome in Hallervorden-Spatz disease. J Neurol Neuro-
surg Psychiatry 1987; 50: 1665-8.
21. Koeppen AH, Dickson AC. Iron in the Hallervorden-Spatz syndrome.
Pediatr Neurol 2001; 25: 148-55.
22. Castelnau P, Zilbovicius M, Ribeiro MJ, Hertz-Pannier L, Ogier H,
Evrard P. Striatal and pontocerebellar hypoperfusion in Hallervor-
den-Spatz syndrome. Pediatr Neurol 2001; 25: 170-4.
23. Buruma OJS, Lakke JP. Ballism. In Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans
HL, eds. Handbook of clinical neurology: extrapiramidal disorders.
Amsterdam: Elsevier Science Publishers; 1986. p. 369-80.
REV NEUROL 2004; 38 (4): 327-331

24. Jankovic J. Tics in other neurological disorders. In Kurlan R, ed. Hand-
book of Tourette’s syndrome and related tic and behavioral disorders.
New York: Marcel Dekker; 1993. p. 167-82.
25. Vargas AP, Carod-Artal FJ, Bomfim D, Vázquez-Cabrera C, Dantas-
Barbosa C. Unusual early onset Huntington’s disease. J Child Neurol 2003;
18: 429-32.
26. Scarano V, Pellecchia MT, Filla A, Barone P. Hallervorden-Spatz syndro-
me resembling a typical Tourette syndrome. Mov Disord 2002; 17: 618-20.
TOURETISMO, HEMIBALISMO Y PARKINSONISMO
JUVENIL: EXPANDIENDO EL ESPECTRO CLÍNICO
DE LA NEURODEGENERACIÓN ASOCIADA
A DEFICIENCIA DE PANTOTENATO CINASA
(SÍNDROME DE HALLERVORDEN-SPATZ)
Resumen. Introducción. La deficiencia de pantotenato cinasa (sín-
drome de Hallervorden-Spatz, SHS) provoca una neurodegenera-
ción cerebral con depósito de hierro en los ganglios basales. La
forma clásica tiene una aparición precoz en la infancia, curso pro-
gresivo, presencia de síntomas extrapiramidales (distonía, corea,
rigidez) y retinitis pigmentaria. Existen formas atípicas de aparición
tardía donde predominan los síntomas de parkinsonismo y demencia,
de evolución lenta y curso no tan progresivo. Casos clínicos. Descri-
bimos tres pacientes con SHS y presentación atípica, de inicio en la
segunda década de la vida. La resonancia magnética evidenció en
todos ellos áreas de hiposeñal en secuencias T2 en el globo pálido
medial, con hiperseñal central, que conformaban una imagen en ojo
de tigre. Se excluyeron otras etiologías, incluida la enfermedad de
Wilson, la gangliosidosis GM1, la hipoprebetalipoproteinemia, la
deficiencia de hexosaminidasa A, las aminoacidurias y la corea de
Huntington infantil. En el varón de 20, años las manifestaciones
iniciales a los 17 años se superpusieron a un síndrome de Gilles de
la Tourette, con tics motores complejos y vocales, palilalia, altera-
ciones del comportamiento e inestabilidad postural. La paciente de
13 años presentó síntomas de corea, movimientos hemibálicos y dis-
tonía en las extremidades inferiores, que limitaron la deambulación
a los 12 años de edad. La paciente de 28 años presentó un síndrome
rígidoacinético progresivo, con demencia, y respuesta parcial a la
levodopa. Conclusiones. El espectro clínico del SHS es amplio, y en
su diagnóstico diferencial debiera incluirse el hemibalismo, el sín-
drome de Gilles de la Tourette y el parkinsonismo juvenil. [REV
NEUROL 2004; 38: 327-31]
Palabras clave. Distonía. Hallervorden-Spatz. Hemibalismo. Neuro-
degeneración asociada a pantotenato cinasa. Ojo de tigre. Tourette.
REV NEUROL 2004; 38 (4): 327-331
SÍNDROME DE HALLERVORDEN-SPATZ
27. Nardocci N, Rumi V, Combi ML, Angelini L, Mirabile D, Bruzzone
MG. Complex tics, stereotypes, and compulsive behavior as clinical
presentation of a juvenile progressive dystonia suggestive of Haller-
vorden-Spatz syndrome. Mov Disord 1994; 9: 369-71.
28. Curtis AR, Fey C, Morris CM, Bindoff LA, Ince PG, Chinnery PF, et
al. Mutation in the gene encoding ferritin light polypeptide causes dom-
inant adult-onset basal ganglia disease. Nat Genet 2001; 28: 350-4.
29. Gitlin JD. Aceruloplasminemia. Pediatr Res 1998; 44: 271-6.
TOURETISMO, HEMIBALISMO E PARKINSONISMO
JUVENIL: EXPANDINDO O ESPECTRO CLÍNICO
DA NEURODEGENERAÇÃO ASSOCIADA À
DEFICIÊNCIA DE PANTOTENATOQUINASE
(SÍNDROMA DE HALLERVORDEN-SPATZ)
Resumo. Introdução. A deficiência da pantotenatoquinase (síndro-
ma de Hallervorden-Spatz), SHS) provoca uma neurodegenera-
ção cerebral com depósito de ferro nos gânglios da base. A forma
clássica tem um aparecimento precoce na infância, curso progres-
sivo, presença de sintomas extra-piramidais (distonia, coreia, ri-
gidez) e retinite pigmentar. Existem formas atípicas de apareci-
mento tardio onde predominam os sintomas de parkinsonismo e
demência, de evolução lenta e curso não tão progressivo. Casos
clínicos. Descrevemos três doentes com SHS e apresentação atípi-
ca, de início na segunda década de vida. A ressonância magnética
evidenciou em todos eles áreas de hipo-sinal nas sequências T 2 no
globo pálido médio, com hiper-sinal central, que configurava uma
imagem em olho-de-tigre. Foram excluídas outras etiologias, com
inclusão da doença de Wilson, gangliosidose GM1, hipo-probeta-
lipoproteinemia, deficiência de hexosaminades A, aminoacidurias
e coreia de Huntington infantil. No homem de 20 anos as manifes-
tações iniciais aos 17 anos sobrepuseram-se a uma síndroma de
Gilles de la Tourette, com tiques motores complexos e vocais,
palilalia, alterações do comportamento e instabilidade postural. A
doente de 13 anos apresentou sintomas de coreia, movimentos
hemibálicos e distonia dos membros inferiores, que limitaram a
deambulação aos 12 anos de idade. A doente de 28 anos apresen-
tou uma síndroma rígido-acinética progressiva, com demência, e
resposta parcial a levodopa. Conclusões. O espectro clínico de
SHS é amplo e no seu diagnóstico diferencial deverá incluir-se o
hemibalismo, a síndroma de Tourette e o parkinsonismo infantil.
[REV NEUROL 2004; 38: 327-31]
Palavras chave. Distonia, Halervorden-Spatz. Hemibalismo. Neurodege-
neração associada a pantotenato-quinase. Olho-de-tigre. Tourette.
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