[_ D. WYMIANA KARTY KWALIFIKACJI KIEROWCY 4. Ubiogam sig o wymiane katy kwalfkagkieroncy 2 powodu (2aznaczyé wlaiciwe kevadraty itera x") Ly a) utaty tb ziszezenia dokument w stcnis powadujacym jogo nioczyenosé, Oo 2. Skladam nastepuiacezalgczniki (zaznaczyé wlaéce kwadaty litera 7 arfotogatieo wyiarach 3.545 om, [Ey © dows useczenia opty 2 wycrie karty Kwak Neromey w wysokotel Ee) kare latikac Kerowey,teijst wymagana, By 2) kop prawa jaz, DB evinne E. SPOSOB PRZEKAZANIA DOKUMENTU Dokument (zaznaceyé watciwe kwadraty itera x’) 1D ectiorgosobitie 1 prosze pzesla¢ za posrecnicwom operatora pocztowego Li ewoaze presiaé 2a poéredhictwom prandigbiory bwindcegcogo Usha kuirshe Potwierdzenie odebrania dokumentu, 0 ktérym mowa w czeéci C lub D wniosku (0ca6 nny poms) ax] — Rojee | Nae das [De Dunia] F. Potwierdzenie odbioru karty kwalifikacji kierowcy \Wydano kare alia kierouey nr wazna do cra 2 wplsem kodu 95 w zatasia natepuigcych uprawniot do Kerowaniapojazdom KARTAKWALIFIKAGiI KIEROWCY Ketegoria [___ Data uzystania wou cs Data watnoée: CHE G i oe Dt DME Oe poe pect erga mac ® J) Fotografia 0 wymiarach: 3,5x4.5om (wienrgcny pi wrotadeney- ni wean pasa amg) Ine mca paca ranke wonngtara) ‘Os wADcZENIE a, ni) podpisany, obwiadczam, 2 Ll =)ne este tpt part cohowskiog Us Eo mam 2am whonyaat paowas nazz pas maaan ig tyson Reneyponpan Pas paypa agen sorcery smosoueg 2 tsuki capone) lho 1 bvpamig na zac emit majceg sete na ntaum zscapeeote Posh)! wonucegD rzNGedogowy- Sez iegana Eee ron sawodowogo do hea skoena econ OBJASNIENIA Kot taxon crane wsaacoge kare alia rom. = Got xq ee pura le yey Sty. “pas wreammaey ia a onc psec ble bywaasve psc PL) “ie nestowsonelauaayre ‘Ga power ocr poe hb obra os ‘W gcyadhs wrk shsdanen eoncane Zao op tocar an) papWiypewia wad | Tieng | | | zm pe ying a) ; HEAT : eo score ste | WNIOSEK O WYDANIE KARTY KWALIFIKACJI KIEROWCY A DANE copra 4. Ne PESEL / Data wodzenia® SASSER nee. 2 Nazi, xn | 3. Nazwitko, 2 exon 4. ig (mona) “tone I tren 6. Adves zamieszkania Micocowose tea T Ei Nebudy Netokaa Tesaon*| 7 B. WYDANY DOKUMENT Zostalo mi wydane /Zostala mi wydana (zaznacz wlascwe kwadraty itera .X 2 pram jaca at oe duke ata wydania organ wytaicy 1 2) sata kwaifizac herowey (eakes) er ata wydania organ wytaigcy . KARTA KWALIFIKACJI KIEROWCY 1. Usiogam sig o (zaznacayé wlaécwo kwadraty itera.) Fura lay tatmacpwony J cL] ove) of cE] DB) wymiane Kary kwaliikagikierowey os] oveE] OL] ove) 2. Skladam nastepujace zalgczik (zaznaczyé wlaschwe kwadraty itera X") D7 2) wyraing, atualng i kolorowa ftogratig 0 wyiarach 35 «4,5 em, Eb) kopie orzeczenia lekarskiego nr ‘zénia Ei )konie orzoczoni peychologeznego nr ania ©) dons viszczenia opty 2a wydanie karly Kwalikal lerowcy w wysokose. 2 Te) kopie prawa jazdy, 1 1) kopie swiadectra kwalitkact! zawodowe, Jeet jest wymagane, Zo) karte kwaitkacy kierowcy, jezal jest wymagana, Opiinne