Dp 16019*04 CADRE RESERVE DECLARATION DE CHARGES DEDUCTIBLES ET PENSIONS ALIMENTAIRES - ANNEE 2022 POUR LA DETERMINATION DES DROITS A L'AIDE AU LOGEMENT (Livre Vill du Code de la Construction et de I’Habitation) _ = PLUS FACILE, PLUS RAPIDE, PLUS SECURISE SUR LE SITE INTERNET www.caf.fr, www.msa.fr (*) | A défaut, veuillez nous renvoyer cette déclaration complétée et signée. (*) ou sur www.cps-stbarth.fr pour les ressortissants de Saint-Barthélémy Madame, Monsieur, Pour nous permettre de calculer votre aide au logement, votre Caf ou MSA a besoin de connaitre vos charges déductibles et pensions alimentaires de l'année 2022. Nous vous demandons de nous communiquer ces informations (en vous aidant de la notice jointe) et de nous retourner la déclaration le plus rapidement possible, datée et signée. En l'absence de déclaration sur le site internet de votre caisse (Caf/MSA) ou de retour de ce formulaire, votre aide au logement pourra étre diminuée. Dés réception de votre déclaration, le montant de votre aide au logement sera régularisé. Nous vous rappelons que vous étes tenu(e) de déclarer A votre caisse, dans les plus brefs délais, tout changement intervenu dans votre situation (familiale, professionnelle, lieu de résidence). Votre CaflMSA S7161e Emplacement réservé Date demande : 16 février 2023 OLEKSANDR POLISHCHUK a | ||| -20343201708732885"AIDE AU LOGEMENT - DECLARATION DE CHARGES DEDUCTIBLES ET PENSIONS ALIMENTAIRES - ANNEE 2022 VOUS DEVEZ RENSEIGNER LES MONTANTS NETS IMPOSABLES DE CHAQUE RUBRIOUE Personnes dont ies ressources sont déctarer Votre conjoint), | commer noeuey Enfants au autres personnes vivant su foyer 7 won [rere 1. Frais réels professionnels | | déclarés ou a déctarer aux € € € | = € ue | uiiue | Uitte | LLIItie LLLItie (it 1 Je LLILtije pnuanctnacrcen ee LLLitie LLitiie LLLLIie LLiti je “ocpoeea . «| ie | ose cae oe a 5 samme oc | 9 ; Sn oats nana unl ceca aia ta crouse wees saneerien en 200 Lite LLLIije LLititie L € > Déclaration sur 'honneur {J corte sur honneur que les renseignements fours dans cate déclaratin sont exacts. Je mvengage signaerimmésitement& ma CAINS tout changement cans ma ‘iustion female ov professional qui lea modal ‘3 prone conrassance que cate decaraton peu far Yobjet tun conte des organisms chargés du service des prestatons, auprés Je Pole Emalo. du service des itngts ek de agence des serves et ces pasamants (Rep). UA Ia domande dela CAINS, Jo dest usin em station neammant de mon acts et de cae de tk (enfant ou suve personne wart au yer A Metz, 2 vo D4, 02.1093 ‘Signature de allocatzre ou de son représentant Ls CatMSA verte Foactlude des décaraions (article L149 du Code de la Sécurité Sociale - LC e5t-2 du Code dela Construction et de 'Habiallen), Le To: punt quiconque so fend coupable de Faude, ce fqvsse déclarabon, da manquement aux obligations declaralves, dineracliude ou de Coractreincomplet dee informatons reevellies (cle L583 -3, du Code do la Sécuré Sociale - ‘Artcle L 852-1 du Code dela Construction et de FHebiaion ~ sans prejudice dos sanotions péncles ‘encourves. Pour Vétude et a geston de vs droits, dot le paiement a bons ros ves données personnels sont aides soi parla Calsse Natonale des Alocabons Families ~ 92 ‘rence dela Sibel 75685 Pan Cedx 16, Spat la Calsso Centae de tAsuallé Socale Agricole - 18, rue de Pais £3000 Bebgny, chacune ayant signe un Daegut & ia rotecton ces Données, Au ve du Réglomert Général européan eu Ie Prolacton des Données {RGPO), ade a Loi Informatique ei Liber (UL] moaiee ous spooee ‘un erat Gcoss et de site aux informations qui vous concert, quo vous poweZ exEICor Wn ous adessan au dacteur Ge ve calsse CafN/SA de ratachement. Je ‘eae pr cour posal wane aamage gue ce cei ints ls enone spporte ne vous paral pet ratsaisotc, vous pouvez vous rapprocher de a. CNL Cerner de wee Informations peuvent Bre vansmises & nos parlanales, dans fo cadre de nos missions ou au Lire de nos obligations tgales, Vos informations soot conservees au maximum pendant 6 ane apr la finde vl rlaion avec Ta branche Famille ou jusqua intervention dune Gécision défisbve en eas de contenu ov ‘coro au ive des sbigations qui pésent surledivecleu comple! Grane dela CNAF /CCMSA.Touto decison adiinitahveindvuslesuiomatsés ov proflage est ‘Stectude dans le respect de lariie L311-3-1 ol du chapve 1 du Live 1 Ou live WV du code des relaions enve le public et Tadminsreton,Usnewrement vos données pouront tire uiisées& dee ne devaluation de polivaves publau —— "11720843201708732885"santé re AIDE AU LOGEMENT DECLARATION DE CHARGES DEDUCTIBLES vices. ET PENSIONS ALIMENTAIRES - ANNEE 2022 Gp 8229502 COMMENT REMPLIR VOTRE DECLARATION > Personnes concernées par la déclaration Pour toutes ces personnes indiquez les noms, prénoms et date de naissance. = vous-méme, = votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire lié par un Pacs; = ves enfants ou les autres personnes vivant actuellement chez > Charges déductibles et pensions alimentaires de votre foyer sur la période de janvier a décembre 2022 Vous devez préciser, sans les centimes, les montants déclarés ou que vous allez déclarer a l'administration fiscale pour l'année 2022. Ainsi, doivent étre déclarés 1. Frais réels Indiquez les frais rée's déductibles correspondant au montant déclaré ou que vous allez déclarer a 'administration fiscale pour année 2022, II s'agit de vos frais professionnels (transport, repas ...) Ne déclarez pas vos salaires, retraites,... de l'année 2022. 2. Pensions alimentaires percues Déclarez (avant abattement fiscal) alimentaires pergues en 2022. toutes les pensions 3. Pensions alimentaires versées Déclarez selon la situation dans la case correspondante, les pensions alimentaires versées en 2022: = pensions alimentaires fixées en vertu dune décision de justice devenue definitive avant le ter janvier 2006; - autres pensions alimentaires 4, Aucune de ces ressources ou déductions Si vous ou un (des) membre(s) de votre famille n’avez percu aucune des ressources indiquées ci-dessus, merci de cocher la case. 5. Frais de tutelle Si vous ou un membre de votre foyer avez payé des frais de tutelle/ouratelle, déctarez le montant de ces frais déduits de vos ressources (salaires, traitements, pensions (retraite, invalid) allocations de chomage et préretraites) sur l'année 2022 > Situations particuligres pouvant vous faire bénéficier d'un abattement Joignez les justificatifs i vous ou un membre de votre foyer étes titulaire : = d'une carte dinvalidité avec un taux diincapacité au moins égal 3 80% ov une carte mobilite inclusion mention «invalidité» (CMbinvatiate), = dune pension dinvalidité militaire, dun taux d’au moins 40%; * dune rente pour accident du travail d'un taux de 40% ou au dessus. + Si vous avez eu une double résidence pour obligation professionnelle. a Emplacement résorvé ala Caf Date demande DIV byarnS71 ‘MAT 1172034 L- PAGE 3/3 IX X 3201703 Q 571 - 16 février 2023 OLEKSANDR POLISHCHUK 14720343201704732605"