16021°04 CADRE RESERVE DECLARATION DE RESSOURCES MENSUELLES SUR 12 MOIS POUR LA DETERMINATION DES DROITS AL’AIDE AU LOGEMENT (Livre Vill du Code de 1a Construction et de Habitation) PLUS FACILE, PLUS RAPIDE, PLUS SECURISE SUR LE SITE INTERNET www.caf.fr, www.msa.fr (*) | A défaut, veuillez nous renvoyer cette déclaration complétée et signée. (*) ou sur www.cps-stbarth.fr pour les ressortissants de Saint-Barthélémy | Madame, Monsieur, La déclaration des ressources mensuelles de votre foyer sur une période de référence de 12 mois permet a votre Caf/MSA d’étudier votre droit a l'aide au logement. Selon votre situation, reportez-vous vos justificatifs de revenus (bulletins de salaire, relevés de sécurité sociale...). A cette fin, une notice est jointe pour vous aider a la remplir. En I'absence de déclaration sur le site internet de votre caisse (Caf/MSA) ou de retour de ce formulaire, votre aide au logement ne pourra étre calculée. Das réception de votre déclaration, le montant de votre aide au logement sera régularisé. A l'avenir pour chaque période de révision de votre droit tous les trois mois, votre caisse (Caf/MSA) collectera directement ces informations auprés des organismes chargés du prélévement de l'impét & la source (PAS) sauf exception. Important : vous étes tenus de déclarer a votre caisse, pour vous et les membres de votre foyer, dans les plus brefs délais aprés leur survenance, tout changement de la situation familiale, professionnelle, ou du lieu de résidence. Votre CafiMSA 71634 meer” (Sean ll "11720343200904732887" |AIDE AU LOGEMENT - DECLARATION DE RESSOURCES MENSUELLES SUR 12 MOIS Pour chaque mantre e ae foyer, scrver -ssous le montant net imposable des ressources perguee chaque mols (en eyes a san les cnt, fare ALLOCATAIRE Nom POLISHCHUK Priam OLEKSANDR Nae) 190872008 ~~ T Si vous étes concemé par lune des situations ci-dessous, cochez la ou les cases correspondantes situation |peprerie)L]_Stgaro_] Asante) materete)(_] ov tent]. sours) conrad roessinnatsaton [] vctssionrate [see ‘Siau cours des 12 demlers mots, vote situation a changé, ner de comple la craton de stuaton en bane sur |e site de votre caisse (Caf/MSA) ou remplir le formulaire « Déclaration de situation » papi Mois Mois Mos de Mois de Mos 4 janvier 2022 | ftévrier 2022 | mars 2022 | avril 2022, | _maiz0z2__| _juin 2022 4. Slores, reruns eraee Rar tauers ssomatset | u él indemnités jouralires (hors | Litt sefLititje/Li tit jefit ti ie ara) 2. Sataires (contrat ae ake ‘sionnalsation) LLLitjelLi iit jefL i iii efL i tej €)L4 3 tndomnnds umares Lititie iat) and LLL sefLi iit eft i efL i i tefl te AMlocatins de chomage [LI | 11 je{L iti i jefLi ti i je/Li i e|L i i JejL id tiie 5. Préretraites LLLijelLi titel tt eft pes efL ti ie 6. Pensions de retraite LLL iefep i efi ef eft iii efit ie} 7. Pensions dinvalidité LLL jejLt titel jefe eft e}L tt e€} 8. Rentes Atexs LLLIisesLi ti tieft iti eft i ti i le Jise/Liili ie S.Aucincecasrascuces| —/ w i eon | ie x ois de Mois de Mois de Mois do ois de ois de juillet 2022 | aout 2022 [septembre 2022) octobre 2022 |novembre 2022| décembre 2022 a ‘Salaires, rémunérations, |atements sssiraéect, [LLL LL seit it seit ii sei tit set iii i jelii ii ise are) | 2 Sales (contrat professionnalisaion) LLL sefL iti tei elt tt ett efL i Le | 3. indemits jouraliores ; ; (aTMP) F LLL ie Li jejLi tt | ye}L iti jeyLi it it eft J€ |4, Allocations de chémage [|_| | | i J€sLi ti | jejLi tt i yefLit i i je 5. Prévetraites: LLL 1 sept i i ye}L tt esl te 6. Pensions de retraite LLL JefL it tt ye}Li dt esL i i ie 7. Pensions diinvaliité LLLILLefL it it eit i i efLi id i ie 8. Rentes Atexa LLtitiefLi tt i jef- tit isefi iii ie S-rvcuedecesesaucee| Uf” a uw Foca uf Emplacement serve Date demande : 16 fever 2023 OLEKSANOR DIVE bvams71 MAT 1172034 Lk PO-SHG PAGE 2/7 Ox 3200901 J 571 - MN WMAIDE AU LOGEMENT - DECLARATION DE RESSOURCES MENSUELLES SUR 12 MOIS Pour chaque membre de vie foyer, inscrivz ci-dessous fe montant ne imposable des ressources porgues chaque mois (en eurs et sans les certmes) = VOTRE CONJOINT(E), CONCUBIN(E), PARTENAIRE LIE(E) PAR UN PACS. | Nom. a Prénom_ — Né(e) le. 'Si vous étes concerné par une des situations ci-dessous, cochezla ou las cases correspondantes 7 promneceate — [Amente\L] steel] Aaasango) marge] outanta)[] Jonette} cont do ptesomateatn [] |Depus niers mois, votre situation a changé, merc de complétar Ia déclaration de situation en ligne sur Mots Mois de 1, Salaires, rémunérations, 2 — - _ fommntas oomaneee gers (LLL JeLt Lit jel tii seit tit eis iselii ii ie \arwe) |. Salaires (contrat 1 [professionnalisation) Ltt sept ele ef ell i ti i efLitiiie 3. ndemeités journaiéres \ one LLL tie iid yefii iter ite efi iiie 4-Alocatons dechémege |L 111 | jell ii ii jelLiiitjelit iii jeli titi jel ii iie 5 Prererates Lott sei eft eft eft iri efi ii ie 6. Pensions de retraite CLLitijefit ii jefe tt eli eft i el L1Je€ 7. Pensions dinvalicité LiiitieLi tel yy ei elt i efit i iie 8. Rentes Atexa ee eee ee ee 9, Aucune de ces ressources a a qa a ag a g Mois de ots de Mois de Mois de ols de Mots de 4. Selaes, rémunértons, tratements asses et indomnités journatres (hors |--L 1 1 Je{LitiijefLititjefLi iii jeli iii tye ii iie AT-wP) 2. Salas (contrat i professionnaisaion) LLL Leta ee i et eft eft te 3. Indemnités joules fro LLiLiieL iii efit eft efi elt ie 4.Allocations dechomage jL | | 1 i J€li i ti i jeiL it ite tid i yelii ti i yelii ii ie 5 Prévetrates Loti tsefi tiie pipet itself si ieltiii ie Grensionsderevate = LL Lil sell i iii jet itt selLi iii yefiits i jet ii ie rrensionscinaidté = LL 111 Jeli iti efit iit ielLitil seltiii iieliiii ie 8. Rentes Alora tite ttt sef ii eft et elise Aucune de cos ressources ene o Qo Oo oO a Oo —eeeosSS——————— Emplacement résorve Date demande : 16 février 2023 OLEKSANDR POLISHCHUK DIVC bvarns71. MAT 1172034 L- PAGE 37 IDX x 3200901 J 571 -AIDE AU LOGEMENT - DECLARATION DE RESSOURCES MENSUELLES SUR 12 MOIS Pour chaque membre deve foyer,iacivez -dossous le montant net imposabe des ressources pergues chaque mals en euros et san escent}. — ENFANT OU PERSONNE ACHARGE = a = Proc = nnn NO) | ae | sivous @tes concemé par tune des ‘situations ch Déclaration sur honneur de cerifie sur Thonneur que les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts. ¢ mrengage 4 signaler oe oeridtersent & ma Caf/MSA tout changement dans ma situation familiale ou professionnelle Gut es modifierait. Je prends connaissance que cette déclaration peut faire objet dun contrdle des organiente® chargés du service des Frestations, aupres de Pole Emploi, du service des impos et de Agence des services ef des paiements (Asp) ; qu’a la aera eee la CatIMSA, je devral ustiier de ma situation notamment mon activité et de celle de tout enfant ou autre a. Lledg.. ey 022.023 so ie ‘i La CaflMSA vérife exactitude des déclarations (Article L. 114-9 | Signature de Fallocataire ou de son représentant | Fe Cesare ta Séoune. Sole = L. 851-2 cu Code do la 2 ove oe i so ca punt aucorgse 20 ord | MOL Khel id Sasol ae feoce, co fauss délaraton, de manauement au | | obligations déclaratves, dinexactitude ou de caractére incomplet | des informations recueillies (Article L.583-3 du Code de la Sécurité | Sociale Article L 852-1 du Code de la Construction et de ‘Habitation - sans prejudice des sanctions pénales encourues). | | Pour Fétude et la gestion de vos droits, dont le paiement & bons droits vos données personnelles sont traitées soit par la Caisse Fee eaiee nications Familales ~'32 avenue de la Sibelle 75685 Paris Cedex 14, soit par la Caisse Centrale de Mutualité Souale Agricole » 18, rue de Paris 83000 Bobigny, chacune ayant désigné un Délégué @ la Protection des Données, iy tire oly Reslement Général européen sur la Protection des Données (RGPO), et de fa Loi Informatique et Libertés (LIL) modifies vous Sisnocez dun droit daceés et de suite aux informations qui vous concement, que vous pouvez exercer en, vous adressen! ou seer go votre caisse CafIMSA de rattachement, de préférence par courrier postal signé accompagné d'une pléce didentté signée. Si la réponse apportée ne vous parait pas satisfaisante, vous pouvez vous rapprocher de la CNIL. Certaines de vos informations peuvent &tre transmises & nos partenaires, dans le cadre de nos missions ou au titre de nos SSigations légales. Vos informations sont conservées au maximum pendant 6 ans aprés la fin de votre relation avec la branche Famille ou jusqu’ intervention d'une décision definitive en cas de contentieux ou encore au titre des obligations qui pesent sur le Groctour comptable et financier de la CNAF / CCMSA. Toute décision administrative individuelle automatisée ou profilage est Gtfectuée dang le respect de Varticle L.311-3-1 et du chapitre 1 du titre 1* du livre IV du code des relations entre le public et faoministraion. Ukérieurement, vos données pourront etre utlisées & des fins d'évaluation de politiques publiques, de lutte contre le rnon recours au droit, de statistiques, recherches et études. vo Emplacement réservé Date demande : 16 février 2023 OLEKSANDR POLISHCHUK sear” BS Sn AMANO "11720343200904732887"Aide au logement Déclaration de ressources mensuelles de 12 mois ip 92297104 COMMENT REMPLIR VOTRE DECLARATION > Personnes concernées par la déclaration Pour toutes ces personnes indiquez les noms, prénoms et date de naissance, vous-meme; = votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire lié(e) par un Pacs; = vos enfants ou les autres personnes vivant actuellement chez > Situation de votre foyer durant la période de référence de 12 mois : Important : pour tout changement au cours de cette période, indiquez la demiére situation, en complétant la déclaration de situation en ligne sur le site de votre caisse (Caf/MSA) ou remplissez le formulaire «Déclaration de situation» papier > Ressources de votre foyer durant la période de référence de 12 mois Vous devez déclarer, sans les centimes, les revenus nets imposables pergus en France ou hors de France, ainsi que ceux vversés par les organisations internationales. Ainsi, doivent étre déctarés les revenus suivants 4, Salaires, rémunérations, traitements ou assimilés et indemnités journaligres (hors AT-MP) Indiquez le montant net imposable des salaires et traitements assimilés (hors contrat de professionnalisation). Entrent notamment dans cette rubrique ~ les salaires des assistant(e)s maternel(le)s familiaux, journalistes avant tout abatement ; ~ les revenus de stage pour la part imposable ; = les ressources des apprentis sous contrat pour la part imposable ; ~ les indemnités des élus locaux (soit aprés déduction des allocations représentatives de frais d'emploi); = les bourses d'étude assujelties a Fimpdt sur le revenu; «= les rémunérations des gérants et associés (art. 62 CGI); = les indemnités en cas d'activité partielle (chémage partial). Indiquez le montant imposable des indemnités journaliéres maladie, maternité, paternité et adoption, Ne déclarez pas les indemnités journaliéres dalfection de longue durée (ALD) et allocation de repos maternel 2, Salaires (contrat professionnalisation) Indiquez le montant net imposable des salaires pergus dans le cadre d'un contrat de professionnalisation, 3. Indemnités journaliéres d'accident du travail ou maladie professionnelle (imposables) Ne déctarez pas les indemnités journaliéres d’accident du travail, ‘ou de maladie professionnelle versées dans le cadre de Assurance accidents du travail et maladies professionnelles des exploitants agricoles (Atexa), 4, Allocation de chémage Déclarez les allocations imposables en cas de chomage. Ne déclarez pas : = aide exceptionnelle de fin d'année (« prime de Noél ») versée aux bénéficiaires du ravenu de solidarté active (Rsa) de Vallocation spécifique de solidarité (Ass) et les aides exceptionnelles non imposables versées (« aide exceptionnelle de solidarité COVID 19 »...) = aide personnalisée de retour & l'emploi versée aux bénéficiaires du Rea. 5, Préretraites Déctarez les allocations imposables de préretaite, 6. Pensions de retraite Déclarez toutes pensions ou allocations imposables ~ las pensions de retraite (base ou complémentaires, personnelles ou de réversion) ; ~ Vallocation veuvage. Ne déclarez pas : = les pensions militaires diinvalidité et de victime de guerre ; = allocation supplémentaire du Fonds de solidarité vieillesse ou invalidité Vallocation aux vieux travailleurs salariés ; "aide sociale aux personnes agées ; la majoration pour assistance a tierce personne. 7. Pensions d'invaligité Déclarez les pensions diinvalidité imposables. Rentes Atexa Déclarez les rentes d'accident du travail des exploitants agricoles (Atexa), a l'exception des rentes d'ayant droit Ne déclarez pas les rentes daccident du travail 9. Aucune de ces ressources Si vous ou un (des) membre(s) de votre famille n'avez pergu aucune des ressources indiquées ci-dessus, merci de cocher la case. > Situations particuligres pouvant vous faire \éficier d'un abattement : Joignez les justificatifs + Si vous ou un membre de votre foyer étes titulai - dlune carte diinvalidité avec un taux dincapacité au moins égal 4.80% ou une carte mobilté inclusion mention « invalidité » (CMLinvaliditsy; = dlune pension diinvalidité militaire, dun taux d'au moins 40%; - dlune rente pour accident du travail d'un taux de 40% ou au-dessus. + Si vous avez eu une double ré: professionnelle, fence pour obligation Emplacement réservé ala Gat Date demande : 16 février 2023 OLEKSANDR POLISHCHUK DIVC bvarns71 PAGE 7/7 MAT 1172034 L- 1OX x 3200801 J 574 -