iat 1602t'04 CADRE RESERVE DECLARATION DE RESSOURCES MENSUELLES SUR 12 MOIS POUR LA DETERMINATION DES DROITS AL’AIDE AU LOGEMENT (Livre Vill du Code de la Construction et de I’Habitation) PLUS FACILE, PLUS RAPIDE, PLUS SECURISE SUR LE SITE INTERNET www.caf.fr, www.msa.fr (*) | A défaut, veuillez nous renvoyer cette déclaration complétée et signée. (*) ou sur www.cps-stbarth.fr pour les ressortissants de Saint-Barthélémy | Madame, Monsieur, La déclaration des ressources mensuelles de votre foyer sur une période de référence de 12 mois permet a votre Caf/MSA d’étudier votre droit a l'aide au logement. Selon votre situation, reportez-vous a vos justificatifs de revenus (bulletins de salaire, relevés de sécurité sociale...). A cette fin, une notice est jointe pour vous aider a la remplir. En l'absence de déclaration sur le site internet de votre caisse (Caf/MSA) ou de retour de ce formulaire, votre aide au logement ne pourra étre calculée. Dés réception de votre déclaration, le montant de votre aide au logement sera régularisé. A 'avenir pour chaque période de révision de votre droit tous les trois mois, votre caisse (Caf/MSA) collectera directement ces informations auprés des organismes chargés du prélévement de limpot a la source (PAS) sauf exception. Important : vous étes tenus de déclarer a votre caisse, pour vous et les membres de votre foyer, dans les plus brefs délais aprés leur survenance, tout changement de la situation familiale, professionnelle, ou du lieu de résidence. Votre CaflMSA $7163A meses" cs EAN *11720343200908732887AIDE AU LOGEMENT - DECLARATION DE RESSOURCES MENSUELLES SUR 12 MOIS Pour chaque membre e vot oer, iscivez cidessous le montant net imposable des ressources porques chaque mais (en eu et sans ls centimes). ALLOCATAIRE ] Prénom : OLEKSANDR -N&e) le: 19/08/2008... ‘S| vous @tes concerné par Tune des situations ci-dessous, cocher la ou les cases correspondantes| Nom : POLISHCHUK Situation ana) sal] Assist) maton] autokey} surat] Conte prostessorateten[_] protesionote | P us eee | [Siu cours des 12 derniers mois, votre situation a changé, merci de compléter la déclaration de situation en ligne sur Teste deswite casse(GallNSA) au rele familar « Déclaraon de stuston » pani Mois de Mois de Mois de Mois de Mots de janvier 2022 | février 2022 | mars 2022 mai 2022 | juin 2022 voter omens Le/Li tiie Traturmetsasemide ef atemorts assist og (LLL LL Jel tit ijl i titel tit tei tit ie ATA) | | 2. Salaires (contrat Lite cae Chit ijelLb ii ieee ef elt 3. Inder jouraigres ane CLL jelLii refed yelp it efLi ii elL i itiie 4.Allocations de chomage [L111 | Jeii Lit i desl dd i ye/L bi efi tl ie} ie 5. Prerrates LLL Lt JefLbi stele rt yefLb ise eli i ie 6. Pensions de retraite LLL elt it efit eft bi i eft i tl e}_ i le rpensonscinasas = [LL tii lei tii i sei iii jet iti leit iti ielititiie 8. Rentes Ato Chit jefLb ir elie yelLb tel elt ii wie smommcemenms! bf 1 of | i | | | te f ois de ois de Mois de Mois de Mois de Mois de juillet 2022 | oat 2022 _|septembre 2022| octobre 2022 |novembre 2022| décembre 2022 4. Selores, rémunératons, tratements assimiés et |emiamenes asomgeset vg (LLdtie|L iii tie tii iielLi iii velit i iefLiriiie AT-MP) |. seloes 2 Sleires (contrat ‘professionnalsation) Lritjefiititjefiititiettiitiefiiiiietiii ie 3. Inder jouraltes eens LLittyefei ts yeti ty yeti pit efit iii elii is ie A Alocatons de chomape |i 1 i 1 JellLitijelLLtiijelii tit iefit iti yeliiis ie 5. Précetrates obi dsefe diel efi ieee erensionsderevate = LL 111 ei Ltd Jeli di defi ii jei titi elLiii sie T.Pensions sivaists = |L_| LL | J€ Le efLL tit iefit €fLititie 8. Rentes Alea CLittielL itis elie efit efi elt ie} S-Avcinedecesresouces| Uf” A Uv “ aa uv) ww Emplacement reserve Date demande : 16 février 2023 OLE! DIVE byams7t MAT 1172004 1 NOt Sa PAGE 27 IX x 3200001 1571 - IOIAIDE AU LOGEMENT - DECLARATION DE RESSOURCES MENSUELLES SUR 12 MOIS Pour chaque membre de vole foyer, nsrivez chdassous le montant net Imposable dos resources pergues chaque mols (en aus a sans es cents), VOTRE CONJOINT(E), CONCUBIN(E), PARTENAIRE LIE(E) PAR UN PACS se PRADO A Neo) 0 . | ‘vous tes concemné par une dos situations -dessous, cochez a cules cases correspondantes protessionnetla — [Aveente)(] stapare] Assitanye) matomat(e)(_] ouramaye){] soumatstel] ona do potessomnatsaton ] Depus le . . ‘Siau cours des 12 derniers mois, votre situation a changé, merci de complétor la déclaration de situation en ligne sur afMISA) cu emp formulae « Déclaraon de station» pape. Mois de Mois Mois Mots Mois a 41, Saas, rémunérations, 7 femmes poraieee gos (LLL LJeLL tt i selLi iii sels tite tii i seis ii ie |aTsNP) Fseenorseaeen) CLLLitsefLi ti tyelLp ti eft iit efit iefLirisie 3. Inderitésjoumakires a LXLi tie tite jet elit elite AAlocatonsdechémege (LLL | Jeli iit jet iiiselii iii jeli titi sel ii ie 5, Prerovates Latte psi epi selte pi ieftiriielii tiie 6.Ponsions do reate € € € €lLi € € VPonsinscinaigté = LLL LL sei iL it sel iii yeit ii jet iit tjelitiiise 8. Rentes Atoxa LLitijeliiiiiei iit yefir ii iieltiritelitiiiie 9, Aucune do ces ressources (cota ace o a Qo 5 a Q Mots ce Mois do Mois de Mois de Mole do Mots do 4. Salaies,rémunérations, tratements assimies et fl reer: pestarere rs [LLL elL tL elt eft eft ii efLiti ie AT-M) 2, Salaires (contrat fl rereeleaaly LotitielLit ities i iseftiii siete ii iie 3. Indemntésjouraires aciaanraseb LAE ett elt efi eli ii ie 4 Abcaions dechomoge fLL LIL JefLi tit jefLiti tye iii seltiiitielii tiie 5. Préretltes Lot ttie tpi efit jefet ie it eli ie e-pensionsdererate = LLL Lt jell tii jefiiiitielitiiiselitiiiieliiiiiie rPensions giants = LLL 11 JelLi tit yefLititielit iii seis iii jeliiiiiie 8, Rontes Atoxa LLL diet ii efit tis efi efit ii elise 8. Aucune de es ressources (extern Qo a 0 QO o QO a ase Emplacement résorvé Date demande : 16 fevrier 2023 OLEKSANDR POLISHCHUK DIVC bvarn571 MAT 1172034 L- PAGE 3/7 IDX X 3200901 J 571 -AIDE AU LOGEMENT - DECLARATION DE RESSOURCES MENSUELLES SUR 12 MOIS Pour chaque membre de vote oer, inseve c-dessous le montant net Imposable des ressources prques chaque mals (en euros et sans es cetimes. ENFANT OU PERSONNE A CHARGE Ne Mone is Tous scone pa Tun des suas chessos, cocher la Os cass crespondense — oO rol] Assistan(e) matemelte)[_| ou famivate) 1 Jourmatistol_) contrat de professionnatisation [_] Protons | Depuis le : 1. Salaires, rémunérations, — | joes cra watomentsssomateet Litiijelliiiiieliiitiiefiiiiijeiiririe|iittitie a sare (ott e ccecerinate Loti tiefii ti ie/Liis eft efiiitise|iiii Je sas ein |! aoe Loiiisefipr rt elLitisselLi tit lefLiiiijef iii ie |4, Allocations de chémage LELitjefLititiefL iti i jefLi ti iefL tii ie Lie 5. Préretraites: LLL eft tit iefL it i i jefL iti efi tii ie Lie 6. Pensions de retraite. LLL yelcb tefl it efL i te |e Lie 7. Pensions dinvalidité LoL tt eyL be elt yp py e}L bt efL i te Lise 8. Rentes Atexa LLL jelL itis jest ti i sefLi tefl ll le Lise —a | Ol Qo o a Oo q 1, Salaires, rémunérations, - ee ratementsassimigoet LL LL Jeb it iielLi tii defi iiitielitiiijelitiiise AT-MP) ses ea professionnalsation) LLL tjelLL itt jefL it tb beset tt lt efL ti e}Li i i ie bier aamati | a LLittiefLititjefLttiiie e[LLiiijelLtiii ie 4, Alocations dechémage JLI 11 | JefL Lit ije/Liti i jefLi tit seit ti i jejyL iti i je 5. Préretraites LILI tb jefL it tt yesyL tt tt seve tt eye eiL be 6. Pensions de retraite Jé/LLii |e € LitieiLitttjelir € 7. Pensions dinvaligité LEE Lp jefLi tt test eve eshte ts e}L te 8. Rentes Atexa € € € Litjef|LiLit tie € hanes (ecchezta caso) o oO oO o a Oo mrecer* eexseser A OMNANN MA *11720343200904732887"AIDE AU LOGEMENT - DECLARATION DE RESSOURCES MENSUELLES SUR 12 MOIS. Pout chaque mambo de vot foyer, nserivz ENFANT OU PERSONNE A CHARGE Nom ~ ones Prénom a. Né(e) le: unten [SY He cower prt do inno eer aes ope professionnetia | Avorenti)(_] stapinvol_] Assisten(o)maornelt)|| outamatoyey] JoumatiteL_] Conta de proessonraisaton [_] Depuis ‘merci de compléte la délaraion de situation en ine sur tos {MSA} os ramp lo frmulao « Déelaation de situation » papier Mol M = Moe d Mois a Mois de 1, Salaires, rémunérations, | - —_ erase jostenses hore tite tipster itiseliiii sie ii ijeliiiiise AMP) pctheedine astiesy LLL tye eye i elt eft efi te armors eM eft elit efit ist jel Lit ie 4. Allocations de chomage {l_| J | | je}i ti 1 J€[L iti tet ttt jefe yell ie 5, Préetraites Lotitiefiiitisefis ri sjeriirjefiriiiieliits ie Grensonsdorate = LL iit jeliLitiselLi iit jefLititseliit ii jelitii ise 7. Pensions d'invalidité Ltt a sey eh ese efL i i efLi tie ‘8. Rentes Atoxa CoLitjelL iit jeyLi it i yelt it efLi telLi ii ie ‘more"| oo | o | o fo | io |] Mois de Mois do Mois de Mole de Mois de Mois de 41. Salaires, rémunérations, - tratementsassimis et indemnités journaliéres (hors LLL yelL it tp ev ey eft eft Jé ATP) 2. Sales (Contrat : professionnalisation) LLL Left tt tefl tt efyL e}L eft J€ 3. Indemnitésjourtres Lu Lo jane) L Pit je}Li tit yest i tt jefe it elt 1 J€/LL € 4. Allocations dechémage |i_1 i | |j€iLititje/- tit | jelL i ti ise tit it seit Liiie 5. Preis Lodi sel tat pepe elt eli tiie Gronsionsdorcvate = LLL Jett i tet it velit itiefiiiiiieliii i iie 7. Pensions diivalidité a ee ep eft a eft eft ie 8. Ronies Alexa LLL 1 eit eh tt eft ttt ell pli jejLitil je Pune cecereares] g g oO g a Sa Emplacement résorvé Date demande ; 16 fevrier 2023 OLEKSANDR POLISHCHUK DIVC byamnsi71 PAGE 5/7 MAT 1172034 L- IDX x 3200801 J 571 - ™11720343200908732887"AIDE AU LOGEMENT - DECLARATION DE RESSOURCES MENSUELLES SUR 12 MOIS > Déclaration sur honneur «ie cetife sur Thenneur que les renseignements foumis dans cette déctaration sont exacts, Ye Misnaete a signaler Fe cote aunt a ma CafMSA lout changement dans ma situation familiale ou professionnelle. du 12s modifierait, Je prends connaissance que cette déclaration peut faire Tobjet dun controle des organisrice chargés du service des Frestalions, auprés de Péle Emploi, du service des impots et de Agence des services of Ces paiements (Asp) ; au’a fa Rae sic la CatIMSA, je devea jstiier de ma situation notamment mon activité et de calle de tout enfant ou autre personne yivant au foyer. 10.4 022023 a .=llede. io La CalMSA vérifie lexactitude des déclarations (Article L. 114-9 Signature de Iallocataire ou de son représentant | du Code de la Sécurité Sociale - L. 851-2 du Code de la | Construction et do Habitation). La loi punit quiconque se rend | Groteake ad Ip | coupable de fraude, de fausse décleration, de manquement aux 7 obligations déclaratives, dinexactitude ou de caractére incomplet | des informations recueilies (Article L.883-3 du Code de la Sécurité Sociale - Article L. 852-1 du Code de la Construction et de | Habitation - sans préjudice des sanctions pénales encourues ). Pour étude et a gestion de vos droits, dant le palement & bons droits vos données personnelies sont traitées soit par |a Gals Fea ese tes Allceations Famiales ~'32 avenue do la Sibele 75685 Paris Cedex 14, soit par la Caisse Centrale de Mutualilé Settle agncole «19, tue de Paris 03000 Bobigny, chacune ayant désigné un Délegue a ta Protection des Données. Ay tire te Ruslement Général européen sur la Protection des Données (RGPO), et de la Lol informatique et Libertés (LIL) modifies vous Gisposez dun droit Gaccés et de suite aux informations qui vous concement, que vous pouvez exercer en vous adrossant te cece Go votre caisse CallMSA de raltachement, de prétérence par courrier postal signé accompagné dune piece didentté signée Sila réponse apportée ne vous paralt pas satisfaisante, vous pouvez vous rapprocher de la CNIL. Gertaines de vos informations peuvent élre transmises & nos partenaires, dans le cadre de nos missions ou au tire de nos Soiigations légales. Vos informations sont conservées au maximum pendant & ans aprés la fin de votre relation avec la branche pares ou jusqua tintervention d'une décision definitive en cas de contentieux ou encore au titre des obligations qui pesent sur te Grcctour comptable et financier de la CNAF / CCMSA. Toute décision administrative individuelle automatisée ou proflage est SHectuge dang le respect de [article L.311-3-1 et du chapitre 1° du fire 1% du livre IV du code des relations entre le public et Tadministration. Ultérieurement, vos données pourront étre utilisées & des fins d'évaluation de politiques publiques, de lutte contre le ron recours au droit, de statistiques, recherches et études. nn Emplacement réservé Date demande : 16 février 2023 OLEKSANDR POLISHCHUK mec S on NAMEN "11720343200904732887why a Aide au logement Déclaration de ressources mensuelles de 12 mois 52297104 COMMENT REMPLIR VOTRE DECLARATION > Personnes concernées par la déclaration Pour toutes ces personnes indiquez les noms, prénoms et date de naissance, = vous-méme; = votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire lié(e) par un Pacs; = vos enfants ou les autres personnes vivant actuellement chez > Situation de votre foyer durant la période de référence de 12 mois : Important : pour tout changement au cours de cette période, indiquez la demiére situation, en complétant fa déclaration de ituation en ligne sur le site de votre caisse (Cat/MSA) ou remplissez le formulaire «Déclaration de situation» papier. > Ressources de votre foyer durant la période de référence de 12 mois : Vous devez déclarer, sans les centimes, les revenus nets imposables pergus en France ou hors de France, ainsi que ceux vversés par les organisations internationales. Ainsi, doivent étre déclarés les revenus suivants 1, Salaires, rémunérations, traitements ou assimilés et indemnités journaliéres (hors AT-MP) Indiquez le montant net imposable des salaires et traitements assimilés (hors contrat de professionnalisation). Entrent notamment dans cette rubrique ~ les salaires des assistant(e)s maternel(le)s /familiaux, journalistes avant tout abatterent ; - les revenus de stage pour la part imposable ; - las ressources des apprentis sous contrat pour la part imposable ; = les indemnités des élus locaux (soit apres déduction des. allocations représentatives de frais c'emploi); = les bourses d'étude assujetties limpdt sur le revenu; = les rémunérations des gérants et associés (art. 62 CGI); = es indemnités en cas d'activité partielle (chémage partie). Indiquez le montant imposable des indemnités journaliéres maladie, maternité, paternité et adoption Ne déclarez pas les indemnités journaliéres d'affection de longue durée (ALD) et allocation de repos maternel 2, Salaires (contrat professionnalisation) Indiquez le montant net imposable des salaires pergus dans le cadre d'un contrat de professionnalisation, 3. Indemnités journaliéres d’accident du travail ou maladie professionnelle (imposables) Ne déclarez pas les indemnités journalires d'accident du travail u de maladie professionnelle versées dans le cadre de Assurance accidents du travail et maladies professionnelles des exploitants agricoles (Atexa). 4, Allocation de chémage Déclarez les allocations imposables en cas de chémage. Ne déclarez pas : ~ l'aide exceptionnelle de fin d'année (« prime de Noél ») versée aux bénéficiaires du revenu de solidarté active (Rsa) de Vallocation spécifique de solidarité (Ass) et les aides ‘exceptionnelles non imposables versées (« aide exceptionnelle de solidarité COVID 19 »...) - Vide personnalisée de retour & 'emploi versée aux benéficiaires du Rea. 5, Préretraites Déciarez les allocations imposables de préretraite. 6. Pensions de retraite Déclarez toutes pensions ou allocations imposables ~ las pensions de retraite (base ou complémentaires, personnelles ou de réversion) ; ~ allocation veuvage. Ne déclarez pas : = les pensions miltaires d'invalidité et de victime de guerre ; = allocation supplémentaire du Fonds de solidarité vieillesse ou invalidits ~ allocation aux vieux travailleurs salariés ; = l'aide sociale aux personnes agées ; = la majoration pour assistance & tierce personne. 7. Pensions d’invaligité Déclarez les pensions diinvalidité imposables 8. Rentes Atexa Déclarez les rentes d'accident du travail des exploitants agricoles (Atexa), a "exception des rentes d'ayant droit. Ne déclarez pas les rentes daccident du travail, 9. Aucune de cos ressources Si vous ou un (des) membre(s) de votre famille n’avez pergu aucune des ressources indiquées ci-dessus, merci de cocher la case. > Situations particuliéres pouvant vous faire icier d'un abatement : Joignez les justificatits + Sivous ou un membre de votre foyer étes titulal - d'une carte dinvalidité avec un taux diincapacité au moins égal 2.80% ou une carte mobilté inclusion mention « invalidité » (CMLinvaliditay; = d'une pension dinvalidite militaire, d'un taux d'au moins 40%; = dlune rente pour accident du travail d'un taux de 40% ou au-dessus. + Si vous avez eu une double résidence pour obligation professionnelle, Emplacement réservé ala Caf, Date demande : 16 février 2023 OLEKSANDR POLISHCHUK DIVC byarns71 PAGE 7/7 MAT 1172034 L- IDX x 3200901 J 571 - "11720343200904732887"