1.Ko je investitor (Ime firme,adresa)?

2. Investitor/naručilac posla/Izvođač radova/Podizvođač (za ceo niz su nam potrebne adrese firmi i mesto)

3.Objekat koji se radi?

4.Lokacija objekta:
5.Datum početka radova:
6.Datum završetka radova:
7.Broj ponude(ugovora)-između vas i firme koja vas je angažovala
8.Odgovorno lice vaše firme:
9. Spisak zaposlenih koji će raditi na gradilištu
Za svakog zaposlenog trebaju sledeći podaci (Ime i prezime/ JMBG/ Radno mesto zaposlenog)

9a.Da li je neko od radnih mesta zaposlenog koji je na gradilištu, radon mesto sa povećanim rizikom?(navesti koje?)

10. Nadzorni organ na gradilištu (Ime i prezime/Stručna sprema7 Kontakt telefon)

11. Opis radova koji će se izvoditi na gradilištu:

12. Da li se vrše radovi na visini većoj od 2 metra?

13. Predviđena dinamika izvođenja radova:

Faza 1/opis radova po fazi/datum početka faze/datum završetaka faze) (za svaku fazu radova ponaosob navesti)

14. Ukupan br.zaposlenih na gradilište(vaših) / br.zaposlenih u smeni/ br.zaposlenih po fazi

15. Sredstva za rad čija je upotreba predviđena

(npr.navedite alat i opremu za rad, skele, merdevine,aparati za zavarivanje)

16. Da li koristite opasne materije na gradilištu?

17. Da li se radovi izvode u već izgrađenom objektu ili ima potrebe da izgradite privremeni objekat
18. Da li je izvršena obuka vaših zaposlenih z apružanje prve pomoći od strane službe medicine rada?
19. Ko je lice za pružanje prve pomoći na gradilištu (ime i prezime)

20. radno vreme vaših zaposlenih na gradilištu?

21. da li je gradilište osvetljeno?
22.