Name of the entity car'rying out the medical examination

Oznaczenie podmiotu przeprowadzaj9cego badanie lekarskie

Type of medical examination

Rodzaj Badania lekarskiego
Initial
Wst11pne

MEDICAL CERTIFICATE
ORZECZENIE LEKARSKIE

Issued on the basis of the medical examination referral dated:

Wydane na podstawie skierowania na badanie /ekarskie z dnia:
I I -o l - <,O 2.2-...
As a result of the medical examination, it is stated that Mr./Ms.:
W wyniku badania lekarskiego orzeka si11, Pan(i):
My . AJ--sbq 'j vu. "re..
Holder of passport number:
Legitymujf/Ca Sil) paszportem o numerze.
V6 339S::44
Domiciled at (home address):
Zamieszkalyla:
z 3D l , :r- 2.0 B\Ue tR ;c\'2se
I µ;'(ls~ LLci dl 6JbC,(se 1, Pune- 41165".;t
Employed at:
Zatrudnionyla w:
Tata Consultancy Services Limited MCACi.l'f) ' Soby;d:x i ~CA)h-_ lPhu,e -3 -4110.n-
Deputed to:
Delegowanyla do
TATA -Consultancy Services Limited. SA, Oddziat w Polsce, al. Jana Pawla II 27, 00-
867
Warszawa

In the position of:

Na stanowisku. £ ng ,n~e. l('
(I

___________________________
T
)

In the absence of health contraindications, he/she is fit to work in the above

mentioned capacity.
Wobec braku przeciwwskazan zdrowotnych jest zdo/nyldo do wykonywania pracy na
powytszym stanowisku.

Dr. Jay Patn

75)
(Date, sician carrying out the examination)
(Data i pieCZf/lka i podpis lekarza przeprowadzajqcego badanie)