Professional Documents
Culture Documents
Form Unit Link
Form Unit Link
PTA.I. CENTMLASIARAYA
Yangberlandatangandi bawahini :
NamaPemegangPo ls
No. Polls ,
ponse'(Hp)
: fl- l[[
re'eponRumah/No llI]II jll' tltlt]altLf]lltlt lll
Il
Denganinlmengajukan(plih perubahanyangdiinginkan
denganmembe kaniandar/):
JumrahpenambahanDana/premiropup
tl Lr I| i] -Il lllJI
Kamilidak nenerina penbayaran secara tunai atau cash.
Pembayarcndapatditransfernelalui :
Bank CentralAsia. wisna asta
a84 304566-6(Pra Sate) / 08443160A-0(Pro Fixed) / 084 431699'9(Pto Mixed)
PT A.J. CentratAsiaRaya
pastikannonot rekening di$ sesuaidensan data di atasdan isi kalom befta pada slippenbayaran dengannonor polisdan infomasi toP up.
Kdnkan bukti setorke kantar cabangkani terdekat.
CabangBank
NamaPernilikRekening
rL lL l Li
f tl
lL L-L I
f tI lL lL (Uhtu|thnsaksi
penebusan
patisdiisioteh
PTa J cenratAsiaRava)
catatan:
| . DensannenandatanganiFom ini naka Penegang Polismenyatakannenbenkan kuasakepadaPT A.J. CentralAsia Raya untuk mentnnsfer
dana ke na. rekeningyang te.cantun di atas.Jika nana PemitikRekeninsbefteda dengannama Pemesang Polismaka Penegang Palis wajib
nenberikan pernyalaanteftulis berneterci.
2. Biaya adninistrasiyang terydj nenjadi tanggunganNasabah.
P e t u b a f ayna n gD d j J r a _a d a l r r: . . . . . .. . . . . . . . .
i
TandaTanganPemegangPolis
(sesuei
kartudentitas
dni)