Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • X0211699583036415

    Uploaded by

    Medicina Interna
    2 views5 pages

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    2 views5 pages

    X0211699583036415

    Uploaded by

    Medicina Interna

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 5
    EDITORIALES NEFROLOGIA. Vol. Ill Nim. 4, 1983 Alteraciones hemodinamicas y renales en la-cirrosis hepatica C. CARAMELO Y J. M. LOPEZ NOVOA. Servicio de Nefrologia. Fundacién Jiménez Diaz. Madd. La cirrosis hepatica, cuya importancia como problema sanitario es innecesario subrayar, se acompafia de un sindrome condicionado principalmente por alteraciones en a circulacién portal. Este trastomo, limitado en princi- pio a un territorio vascular, determina efectos a esca- la sistémica, con modificaciones en la hemodinémica y cambios funcionales decisivos en un érgano no de- Pendiente del sistema portal: el rifén. La disfuncién re- nal de la cirrosis abarca un espectro que va desde ia simple retencién subclinica de sal y agua hasta el edema masivo y finalmente un cuadro especitico de insuficiencia renal aguda, el denominado sindrome'hepatorrenal. El gran interés que el tema ha suscitado en numerosos ‘rupos y unidades especializadas se fundamenta no sélo en la trascendencia que la alteracién tiene por si misma, sino también en sus multiples puntos de contacto con otros estados edematosos, tales como la insuficiencia cardiaca congestiva 0 el sindrome netrético. Por afiadi- dura, la comprensién del mecanismo intimo de balance hidroelectroiitico es todavia incompleta y encuentra, en si- tuaciones patolégicas como ésta, un terreno del cual ex- traer conclusiones sobre aspectos de la fisiologia mal co- nocidos. Existen varias revisiones amplias sobre este problema, algunas muy recientes "*, Nuestro propésito es realizar solamente algunas observaciones sobre as- pectos concretos, basados en la experiencia de nuestro laboratorio y el andlisis de la literatura intentando descri- bir las controversias y resaltar los interrogantes de mayor interés desde nuestro punto de vista. La distribucion de los trabajos parece seguir la de tres, sistemas reguladores principales, de elevada complej- dad y estrechamente relacionados entre si: a) el meca- riismo renal de eliminacién de agua y electrdlitos, con particular referencia a la funcién tubular y las vinculacio- nes de la misma con los cambios hemodinamicos; b) et Conjunto de interacciones hormonales que controlan la homeostasis del espacio extracelular, la capacidad de di- ccho espacio y su grado de réplecién: c) la identificacién de receptores de diversa naturaleza (osmo, iono, volo, baro), la integracion de los impulsos recogidos a diferen- tes niveles, y el conocimiento de las diversas vias de eferencia '2#*, HECHOS CLINICOS Y MODELOS EXPERIMENTALES La mayoria de los estudios se han llevado a cabo en humanos, en los que se efectuaron observaciones clini- cas, medidas de funcién renal y capacidad de manejo de agua y electrdlitos en restriccién y sobrecarga, estudios hemodindmicos y pruebas de expansién con soluciones de variadas caracteristicas oncéticas y/o mediante la téc- nica de inmersion practicada por EPsteIn '®, Por ultimo se han efectuado multiples abordajes farmacolégicos (diuréticos, agonistas y antagonistas hormonales), al tiempo que se acumulaban valoraciones de actividad hormonal y del sistema nervioso central y periférico. El resultado resumido de todas estas experiencias se en- cuentra en los cuadros |, Il y Ill Estos tres cuadros dan una visién global, aunque esté- a, de una gran parte de lo que se conoce hasta el mo- mento sobre el particular. Sin embargo, las alteraciones no se presentan necesariamente en forma simulténea y su relacién cronolégica no es bien conacida. Por ariadi- dura, las observaciones en estadios precoces de la en- fermedad son muy escasas y de dificil interpretacién ", Para subsanar esta carencia de informacion se han de- sarrollado algunos modelos animales, que han aportado resultados valiosos principalmente en la esfera patogéni- ‘ca. Los principales en uso en la actualidad 0 en afos recientes son: la cirrosis en ratas, inducida por tetracioru- ro de carbonojtenobartital o por ligadura del conducto biliar; cirosis etilica en primates; cirrosis en perros, por figadura del conducto biliar 0 por dimetiinitrosamina (abandonada por riesgo de toxicidad en manipuladores). Todos estos modelos han recibido la erica de su falta de ‘semejanza-€on la citrosis humana, pero a pesar de ello \ existe, convencimiento de que son comparables con la ‘enfefmedad del hombre. ‘A partir de este conjunto de informaciones podria in- tentarse una clasificacién del paciente cirrético segun factores funcionales; sin embargo, esto no ha sido posi- ble con un criterio pronéstico mas o menos estricto, ya que, por ejempio, una eliminacién baja de sodio, atin con elevacién de AP 0 ARP, no significa que un enfermo vaya a responder 0 no a los diuréticos. Del mismo modo, es necesario recordar que las categorias compensa cién/descompensacién se refieren a fenémenos cli- nicos de gruesa evidencia pero no excluyen la posibi- lidad de que una retenci6n previa de agua y sal, atin siendo masiva, desemboque en natriuresis y diuresis es- ponténeas y satisfactorias. Sin embargo, podria afirmar- se, basandose en datos estadisticos, que el incremento de ARP o AP es propio de las etapas terminales de la enfermedad ”"®, Acercdndonos a una valoracién més ri- 233 ©. CARAMELO, J. M. LOPEZ NOVOA CUADRO 1 MANEJO HIDROELECTROLITICO Y FUNCION RENAL ™) ‘Aumento de reabsorcién proximal de Na y agua. ‘Aumento de reabsorcién distal de Na y agua. * Filtado glomerular. Flujo plasmiético renal. ‘Aumento de fraccion fitrada. Esto implica mala excrecién de una sobrecarga de agua 0 de ‘Na, pero la afectacién no es necesariamente paralela para ambos. Normales hasta estadios muy avanzados. Tardio CUADRO II HEMODINAMICA 7 PVEH aumentado. Idem resin intraespiénica, ‘La PAM disminuye marcadamente y las RPV no responden co- ‘mo en sujetos normales cuando se administran alfa-bloqueantes. (entolamina), antagonistas de la All (saralasina), inhibidores de la enzima de conversion (captopri) 0 se pasa bruscamente posicién de pie. Resistencia a sustancias presoras °”"° PAM resin arterial media. PVEH = presion venosa enclavada hepética (wedge hopalc venous pressure). VP = resistencias vasculares peréicas. VP = volumon plasmin. IC = incice cardlaco CUADRO II HORMONAS, MEDIADORES METABOLICOS "7 ‘Actividad de renina plasmética (ARP) aumentada, ‘Angiotensina I (All) aumentada, ‘Aidosterona. plasmatica (AP) aumentada. Prostaglandinas vasodllatadoras (PGE,-PGI,) aumentadas. Bradikininas disminuidas. Kininégeno disminuido, Catecolaminas (norepineftina-NE) aumentadas. ‘Actividad nerviosa simpatica aumentada, Hormona natriurética disminuida, ‘Aaginin-vasopresina (AVP) aumentada, Péplido intestinal vasoactvo (VIP) aumentado. Consumo de feniialanina (FEN) y tirosina (TIR) aumentado. Estrégenos y prolactina (PRL) aumentados, gurosa, no pueden analizarse cifras hormonales de ma- nrera aislada, ya que por ejemplo la ARP-AlI-PG y AVP. comparten retroalimentaciones positivas entre si y de- penden a su vez del estado previo de sobrecarga 0 res- triccién hidrosatina, actividad, reposo, postura y drogas ° Los tests de sobrecarga 0 farmacolégicos, como ayuda en el diagndstico, han quedado restringidés por su esca- ‘8 utiidad clinica en relacién con los riesgos potenciales que presentan. De lo enunciado, es evidente que atin no se ha alcan- ado una metodologia de clasificacién funcional satistac- toria de estos enfermos, aplicable en forma practica a su tratamiento y pronéstico. TEORIAS PATOGENETICAS En apretada sintesis puede decirse que la primera teo- ria importante partié de algunos hechos clinicos y de la- boratorio sencillos: a) existia un sindrome edematoso; b) la acumulacién de liquidos era fundamentalmente en la ‘cavidad abdominal, donde mas tarde se comprobaron presiones venosas hepaticas de salida elevadas; esta si- 234 Estos datos se refieren en general a la enfermedad avanzada, fen fase de descompensacion hidropica. tuaci6n se mantenia hasta etapas avanzadas de la des- ‘compensacién; c) la albimina plasmatica tendia a estar disminuida y con ella el poder oncético del plasma. De la combinacién de estos datos surgié la hipdtesis de que el fenémeno primario era una extravasacién de liquido a ni- vel hepatica, con mal retorno del mismo al sistema vas- cular. Este hecho estaba avalado por la gran permeabil- dad de los sinusoides '7, que se comprobé luego tam- bién en ios vasos del omento y mesentéricos "*. La Unica Via eficaz para mantener la volemia en estas circunstan- cias era la retencién renal de agua y sal. Esta teoria, de- Rominada del infrallenado (underfling), explica convin- centemente asimismo la elevacion de ARP, All y AP y la estimulaci6n simpatica hallada por varios autores 2”"*. Se generaria asi un ciclo de hipovolemia, hipotensién, re- tencién hidrosalina y estimulacién de hormonas presoras {All, NE, AVP), en cuyo grado extremo se encontraria el sindrome hepatorrenal, idéntico en todo a un fracaso pre- rrenal, salvo en su falta de respuesta a la expansién. No obstante, una nueva serie de resultados oblig6 a replan- {ear la teoria del infrallenado en su forma primitiva; el supuesto tedrico fue desvirtuado por las evidencias ex- erimentales, que demostraron que el volumen plasmati ALTERACIONES HEMODINAMICAS Y RENALES EN LA CIRROSIS HEPATICA co no estaba disminuido sino aumentado*°*", cuestio- nando el punto central de este esquema fisiopatolégico. La argumentacién inmediata, que intent6 conciliar este hecho con la teoria del infrallenado, sostuvo que lo que en realidad estaba disminuido era el «volumen plasmati- co eficaz» (VPE), nuevo concepto que pretendia descr bir «aquel volumen capaz de impresionar con una serial de llenado los receptores homénimos» 62”, La eviden- cia de que también el volumen no esplécnico, sustrato anatémico del VPE, también estaba aumentado y que podrian ocurrir diuresis esponténeas sin aumento del vo- lumen plasmatico (VP), condujo a nuevas transformacio- nes de la teoria, hasta llegar a su forma actual, en que podria enunciarse de! siguiente modo: existe una discre- pancia o desadaptacién entre el continente vascular y el contenido, pero no a expensas de una disminucién del segundo sino de un aumento del primero. Este punto se- ria hoy por hoy la clave principal en el desencadenamien- to de los hechos patogénicos, como luego veremos. Previamente, es preciso recordar que otros investiga- dores, en lugar de reformular la teoria original, prefrieron, disefiar otra, que parecia adaptarse mejor a algunos ha- llazgos: a retencién hidrosalina, incluso con formacién de ascitis, aparecia con anterioridad e independiente- mente de cualquier disminucién del volumen plasmatico ®®°; tanto los mineralcorticoides como la in- gesta de sal y agua podian reproducir la formacién de edemas. De la misma manera, en ocasiones la diuresis, esponténea ocurria sin expansién previa detectable, mientras qué la expansién sostenida o sistemas de deri vvacién peritoneo-yugulares no conseguian prevenir la de- ficiente eliminacion liquida, cuando el uso de sal en la dieta no era restringido. En forma resumida, este nuevo planteamiento sostenia que el fendmeno original era una retencién activa de sal y agua, a la que luego sucedian los restantes hechos que llevaban al desarrollo de la nica completa del sindrome edematoso. Esta teoria fue cconocida como del «sobrellenado» (overtiow) y es po: ble que su utiidad principal haya sido la de eriticar y obli- {gar a la profundizacién de la teoria del infrallenado, acer- céndose més al ahora considerado mecanismo original. En la mayor parte de los estudios realizados aparecen hechos fisiopatolégicos de dificil interpretaci6n. Pacien- tes con alto gasto cardiaco y elevado fivjo renal presen- tan natriuresis minima; un sisteria vascular con aumento del volumen produce normalmente natriuresis, mientras ‘que en el cirrético la respuesta suele ser la inversa. En cierto sentido, la teoria del infralenado puede interpretar- se como una hipétesis «aferenten; esto es, los sistemas sensores de replecién y volumen reciben informacién de déficit de contenido en relacién a continente y reaccionan, en consecuencia, ahorrando liquido y buscando una compensacién que pareceria no alcanzarse nunca.-Por ‘su parte, el sobrellenado podria analogarse a una hipéte- sis «eferente», donde el mecanismo original seria un au- mento de resorcién tubular, por impulsos desconocidos, que desencadenarian una posterior adaptacién del lecho vascular en su conjunto, para dar cabida al citado au- mento de masa liquida. ALGUNOS INTERROGANTES Vasodilatacion 5 Si bien es dificil reducir un fenémeno muiticausal como el que nos ocupa a un dnico mecanismo principal, todas, las pruebas de que se dispone parecen indicar que el primer hecho de la hemodinamica general detectable en {a historia natural del trastomio edematoso es una vasodi- latacién generalizada, con RPT disminuidas. Esta vaso- dilatacién tiene caracteristicas especiales, ya que estén ‘comprendidas en ella tanto el sector arteriolar como el vvenoso, fistulas arteriovenosas a diferentes niveles e in- cluso un posible aumento de la distensibilidad (complian- ce) intersticial, lo que naturalmente dificulta su reproduci- bilidad experimental. El tamafio del continente vascular no ha sido medido en forma directa, pero un posible aumento se revela por la imagen en negativo que representan la hipotensién, la activacién de mecanismos presores de compensacién y, ‘en forma manifiesta, la retencién de Na por el tubo prox mal, que acta como érgano de expresién de los cam- bios hemodindmicos. Las reabsorciones aumentadas en 1 tbulo distal y colector son en cambio dependientes de AP 0 de AVP. No conocemos el origen de la vasodilata- cién, ni su mecanismo de enlace con la funcién tubular. ‘Algunos hallazgos experimentales ponen de relieve més detalles de esta situacién: la reabsorcién proximal ‘aumentada de sodio parece estrechamente vinculada al, bloqueo de la salida venosa hepatica . Sin embargo, cuando se obtienen estos cambios de bloqueo o hiper- tensi6n portal postsinusoidal en forma progresiva, la re- tencion de Na no aparece hasta que se registra otro cambio simulténeo, et descenso en la presién arterial. Por otra parte, la comparacién de hepatitis fulminante con cirrosis de Laennec y cirosis bilar primaria ha lleva- do a incluir el mal funcionamiento hepatocitario como, otra condicién favorecedora del sindrome de retencién hidrosalina y fracaso renal '. En contra de ello se en- cuentra la natriuresis producida por maniobras que au- ‘mentan el llenado vascular sin mejorar el higado®, aun- que otro hecho inquietante es que ni la simple expansion de volumen ni el cortocircuito peritoneo-yugular tipo Le- Venn, ni la inmersién hasta el cuello, consigan normali- zar el funcionamiento tubular, aunque produzcan un ‘au- mento moderado de la eliminacién de sal. La posibilidad de que esté implicado un factor citculante merece tener- se en cuenta. En sentido positivo, puede pensarse en la presencia de una o varias sustancias vasodilatadoras, in- cluso con posibles implicaciones en la funcién tubular proximal y en la permeabilidad capilar. En este orden, el creciente conocimiento de mediadores lipidicos con propiedades vasodilatadoras ® abre nuevas perspecti- 235 C. CARAMELO, J. M. LOPEZ NOVOA vas a este tipo de hipotesis. A la inversa, la carencia 0 déficit por parte del cirrético de un mecanismo presor- Natriurético, presente en los sujetos normales, podria también servir como explicacién a algunos de los hallaz- ‘gos mencionados. Receptores Estrechamente vinculado a lo anterior, una pregunta a efectuarse es cual es la sefial de llenado que efectiva- ‘mente esta recibiendo el organismo y a la que responde en consecuencia. Este planteamiento obliga a conocer .detaliadamente la anatomia y fisiologia de los receptores ‘comprendidos en este mecanismo. Asi parecen identifi arse cuatro sectores con capacidad de registrar sefia- les: @) El sector central de la circulacién: En apariencia, tanto en ambas auriculas como en la circulacién pulmo- ‘nar existen receptores de llenado. No hay aun una inter- Pretacién definiva de cémo se influyen entre si, pero a ‘grandes arterias haria lo contrario, favoreciendo la natriu- endiente de la auricula derecha y grandes venas pudie- ra tener relacién con una respuesta antinatriurética, mientras que el de la auricula izquierda y la distensién de grande sarterias haria lo contrario, favoreciendo la natiu- resis. En realidad, no es factible separar ambos efectos, dado que el llenado de un sector tiende a producir vacio relativo del otro y es probable que la respuesta sea una integracién central de ambas aferencias 7°”, b) Un segundo sensor estaria situado en el rion mis- ‘mo, implicando el tabulo proximal y su funcién, ligada a los cambios hemodindmicos, a la macula densa 2® y tal vez al mismo glomérulo. ©) El tercer tipo de sensor se encontraria en el higa- do, incluyendo no sélo receptores «cuantitativos» de presién/volumen, como ya nomibramos al hablar del blo- ueo venoso de salida, sino también «cualitativos» de composicion hidroelectrolitica de la sangre afluente 4) En él sistema nervioso central, en el area del ter- cer ventriculo e hipotélamo se localizan receptores, que probablemente recogen aferencias de todos Ids anterior- mente nombrados. EI abordaje experimental de estos sistemas es com- Plejo, especialmente por la difcultad de estudiar cada uno de ellos por separado y aislados de sus modulado- res hormonales. Tanto las experiencias realizadas sobre la hormona natriurética '” como la respuesta de recepto- res hepaticos de osmolaridad, volumen y composicion ié- nica de la sangre portal, son dos buenos ejemplos de la heterogeneidad de resultados y de la dificultad en la re- roduccién de los ensayos, resaltando la importancia de lograr mejores disefios experimentales. DINAMICA CAPILAR INTERSTICIAL Un factor conocido de antiguo, pero no siempre teni- do en cuenta, es el de las condiciones, también espe- 236 ales, del capilar del enfermo citrético. De la formulacién de la ecuacién de Starling podemos extraer algunas ob- servaciones inmediatas: F=KxS(PC-PI+Ih- Il) donde K = coeficiente de permeabilidad intrinseca. superficie de fitracién. PC y Pl = presiones hidrostaticas capilar ¢ intersticial. ny y n = presién oncética intersticial y plasmatica, La vasodilatacién aumenta S, por lo que la superficie capaz de trasudacién entre plasma e intersticio es mucho mayor. A su vez, la presién hidrostatica de en- ‘rada se halla elevada por mejor transmision de la pre sién arterial sistémica; ademés, en un vasto terttorio de alta permeabilidad como es el hepato-mesentérico, la presion de salida est netamente aumentada, resultando un ineremento neto en la fuerza de expulsién de liquido hacia el intersticio. Por ultimo, experiencias de nuestro laboratorio favorecen la posibilidad de una mayor vaso- permeabilidad para proteinas en el capilarcirrético, pro- duciendo, por tanto, una disminucién de la presién oncé- tica plasmatica y aumento de la intersticial 24* Todas las fuerzas enumeradas tienden a favorecer la produccién de liquido de edema y la existencia de capila- res donde la fitracién puede continuar desarrollandose a lo largo de toda su longitud, como puede verse en la figura 1 CAPILAR NORMAL ZONA AFERENTE tzowa | IEDTA!ZONA EFERENTE. Rove mee Pivenes ~ LINEA Un corolario de gran importancia practica de este con- cepto seria que la administracién de liquido a un sujeto Girrético, ya sea intravenosa 0 por ingesta oral, coloca a las variables citadas en una situacién extrema, El lic uido infundido tiende a localizarse en el terrtorio por- fal, aumentando la PC y, favorecido-por la mayor vaso permeabilidad, aumentando también e! paso de protel- ‘as del plasma al intersticio. Estos hechos podrian expli- car «per se» al menos una parte de la poca eficacia dela expansién en el cirrético. El incremento del volumen in- travascular seria en realidad menor de lo esperado y el volumen intersticial en cambio se veria sensiblemente acrecentado, con e! agravante de la pérdida de proteinas Por su paso al compartimento extravascular, desde don- de tienen menos posiblidad de retorno, en el caso con- ALTERACIONES HEMODINAMICAS Y RENALES EN LA CIRROSIS HEPATICA roto del capilar cirrbtico,, por su elevada presion venosa de salida. Por ultimo estos datos nos introducen de lleno ‘en el tema de Ia distensibilidad («compliance») intersti- cial, Esta parece ser una variable susceptible de modifi- caciones y su relacién con la situacion de dilatacién.o de contraccién del arbol vascular es probablemente estre- cha. Este esquema permite mirar con un nuevo interés a circunstancias de la clinica situadas en apariencia antité- ticamente a la citosis, como por ejemplo los pacientes anéfricos 0 hipertensos *. FARMACOS Un aspecto de renovado interés es el del abordaje far- macolégico. El mismo tiene varias vertientes de reciente aparicién, probablemente mas aplicables a la experimen- tacién animal que a la terapéutica. Por una parte se en- cuenta la inhibicién de mediadores hormonales de! tipo de la All, ADH y PGE*®, por otra el estudio de drogas capaces de actuar sobre los canales del calcio, como la nifedipina, y que permiten explorar el papel de los mis- mos en las aferencias y eferencias del espacio extracelu- lar. La disminucién de Ia presién portal se ha intentado mediante beta bloqueantes, y al menos tedricamente se- ria también posible por interferencia en la accion de la angiotensina Il Es posible esperar de estos estudios algiin progreso en las medidas de control médico de! sindrome de dis- funcion renal del cirrtico, en el que debemos recordar que no ha habido ningin aporte decisivo desde la institu- ion de la dieta hiposédica y el uso de los diuréticos, ha- ce més de 40 afios. El sindrome hepatorrenal, del que no hemos tratado en este comentario, mantiene una mortal dad superior al 90 % con cualquier tipo de tratamiento y ‘su compleja fisiopatologia continua evitando los intentos de interpretacién. BIBLIOGRAFIA 1. EPSTEIN, M: Deranged sodium homeostasis in cirhosis». Gas- troonterdogy, 76: 622-635, 1979. 2. BETTER, 6-S. y SCHRIER, F. W.: ~Disturbed volume homeosta- fis in patents with cirhosis of the lvore. Kidney Intemational, 23: 908-311, 1988, 8, SKORECK!,K-L, y BRENNER, B. M: «Body tid hemeostasis in Congestive heart falure and cithasis with asctess. Am. Med, 72: ‘Szaase, 1982. 4. LEVY, hy SEELY, G. F: «Pathophysiology of edema formation: Ine Tho kidney Ed. 6M Brennery F.C. Actor, Segunda eclcon. W. D. Saunders Co. Phlacolpna, pp. 723-776, 1661 5. SEELY.G F.y LEVY. M: _ Contol of extracolularfuid volume» in: The Kidney 4. 8.1M. Brenner y F.C. Recor. Segunda edicon W. B. Saunders Co, Philadephia, pp. 371-407, 1981 6, EPSTEIN, Mena effects of hoad-oul war inmersion in man: Implcatone for an understanding of volume Homeostasis». Phys. Flav, vol 58, n° 3, 528-581, 1978, 7 10. " 1, 16. 16. 1. 18. 19. 20. 2 26, 2, ARROYO, V.; BOSCH, J: MAUR Pez, mie : RIBERA, F;: NAVARRO LO™ aah 20, 198 : TRISTAN, FE. y COHN. J N: «Systemic and eral haemodyee mes in olgurc epabe fale ect of volume expansions Cin Invest 8. 1898"1906, 1987. ASHFORD, M.L: MAHON. V.A. y CHALMERS, TC: «Studies tn fe cardovasciar system n te hypotension of Wer fare. Now tng. Med, 267" 107'-1078, 195 LUNZERY ti. As NEWMAN, JP BARNARD, A G: MANGHAN Ni/SHERLOGK, 8. GUINSBUR, J -mpaed earovascia res ponsveness in iver ceases, Lancet 2” 382:305, 1975, BASUD, FS; REEVES. J.T. y SCHAEFER, 0. W.: “Faure of hypowe vasoeenstcton in patents wither chou. J Ch. Ie vests st: 1076 1080, 1972 ANE’S'R, P: BORKOWSKI, A.J: SICINSKI, A.M, y LARAGH, J Hi Prolonged inusion of angiotensin Il ard rerepnephine a ‘Hood pressure, elec balance, and aldosterone ard corto o- Eroton in norma men and in eho wih assess Ci. Invest attri see, 08s SEGEL.N. BAVLEY, T. S; PATON, A; DYKES, . W. y BISHOP. JIM.

    You might also like