Formulir B'Safe - 055

DATA ANALISA LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN

NAMA SITE :
BUMA PERIODE : s/d

BERDASARKAN WAKTU INSIDEN

JAM Jumlah Persentase 23:01 - 24:00
WAKTU INSIDEN
00:01 - 01:00 0 #DIV/0! 22:01 - 23:00
01:01 - 02:00 0 #DIV/0! 21:01 - 22:00
02:01 - 03:00 0 #DIV/0! 20:01 - 21:00
03:01 - 04:00 0 #DIV/0! 19:01 - 20:00
04:01 - 05:00 0 #DIV/0! 18:01 - 19:00
05:01 - 06:00 0 #DIV/0! 17:01 - 18:00
06:01 - 07:00 0 #DIV/0! 16:01 - 17:00
07:01 - 08:00 0 #DIV/0!
15:01 - 16:00
08:01 - 09:00 0 #DIV/0!
14:01 - 15:00
09:01 - 10:00 0 #DIV/0!
13:01 - 14:00
10:01 - 11:00 0 #DIV/0!
12:01 - 13:00
11:01 - 12:00 0 #DIV/0!
11:01 - 12:00
12:01 - 13:00 0 #DIV/0!
10:01 - 11:00
13:01 - 14:00 0 #DIV/0!
09:01 - 10:00
14:01 - 15:00 0 #DIV/0!
08:01 - 09:00
15:01 - 16:00 0 #DIV/0!
07:01 - 08:00
16:01 - 17:00 0 #DIV/0!
06:01 - 07:00
17:01 - 18:00 0 #DIV/0!
05:01 - 06:00
18:01 - 19:00 0 #DIV/0!
04:01 - 05:00
19:01 - 20:00 0 #DIV/0!
20:01 - 21:00 0 #DIV/0! 03:01 - 04:00

21:01 - 22:00 0 #DIV/0! 02:01 - 03:00

22:01 - 23:00 0 #DIV/0! 01:01 - 02:00

23:01 - 24:00 0 #DIV/0! 00:01 - 01:00

TOTAL 0 #DIV/0! 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

BERDASARKAN HARI INSIDEN

HARI Jumlah Persentase HARI INSIDEN
Minggu
Senin 0 #DIV/0!
Sabtu
Selasa 0 #DIV/0!
Jumat
Rabu 0 #DIV/0!
Kamis 0 #DIV/0! Kamis

Jumat 0 #DIV/0! Rabu

Sabtu 0 #DIV/0! Selasa

Minggu 0 #DIV/0! Senin

TOTAL 0 #DIV/0! 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

BERDASARKAN ALAT TERLIBAT

TYPE ALAT Jumlah Persentase ALAT TERLIBAT INSIDEN
Tools, Pompa,dll.
Big Truck 0 #DIV/0!
Drilling Machine
Medium Truck 0 #DIV/0!
Pompa / Gen-set
Small Truck 0 #DIV/0!
LV / Bus
Truck Sarana 0 #DIV/0!
WA / Motor Greader
Buldozer 0 #DIV/0!
Excavator
Excavator 0 #DIV/0!
Buldozer
WA / Motor Greader 0 #DIV/0!
Truck Sarana
LV / Bus 0 #DIV/0!
Small Truck
Pompa / Gen-set 0 #DIV/0!
Medium Truck
Drilling Machine 0 #DIV/0!
Big Truck
Tools, Pompa,dll. 0 #DIV/0!
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Revisi 2, 1 of 4
 Small Truck

Medium Truck
Formulir B'Safe - 055 Big Truck

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
TOTAL 0 #DIV/0!

Revisi 2, 1 of 4
 Formulir B'Safe - 055 Analisa LPI Periode..... tahun.....

BERDASARKAN DEPARTEMEN
DEPARTEMEN Jumlah Persentase
BERDASARKAN JABATAN
Tamu / Sub-kont
Prouduksi 0 #DIV/0!
SHE/OTD/Manager
Coal Hauling 0 #DIV/0!
PGA/Finance/Humas
Engineering 0 #DIV/0!
Logistik
Plant 0 #DIV/0!
Plant
Logistik 0 #DIV/0!
PGA/Finance/Humas 0 #DIV/0! Engineering

SHE/OTD/Manager 0 #DIV/0! Coal Hauling

Tamu / Sub-kont 0 #DIV/0! Prouduksi

TOTAL 0 #DIV/0! 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

BERDASARKAN MASA KERJA

BERDASARKAN MASA KERJA
MASA KERJA Jumlah Persentase
> 5 tahun
< 1 tahun 0 #DIV/0!
4 - 5 tahun
1 - 2 tahun 0 #DIV/0!
3 - 4 tahun
2 - 3 tahun 0 #DIV/0!
2 - 3 tahun
3 - 4 tahun 0 #DIV/0!
1 - 2 tahun
4 - 5 tahun 0 #DIV/0!
< 1 tahun
> 5 tahun 0 #DIV/0!
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
TOTAL 0 #DIV/0!

BERDASARKAN UMUR
UMUR (tahun) Jumlah Persentase BERDASARKAN UMUR
> 50
<20 0 #DIV/0!
Tahun

46 - 50
21 - 25 0 #DIV/0!
41 - 45
26 - 30 0 #DIV/0!
36 - 40
31 - 35 0 #DIV/0!
31 - 35
36 - 40 0 #DIV/0!
26 - 30
41 - 45 0 #DIV/0!
46 - 50 0 #DIV/0! 21 - 25

> 50 0 #DIV/0! <20

TOTAL 0 #DIV/0! 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

BERDASARKAN TEMPAT INSIDEN

LOKASI Jumlah Persentase TEMPAT INSIDEN
Off-the Job Incident
Workshop 0 #DIV/0!
Gudang
Tambang / Pit 0 #DIV/0!
Office
Jalan Angkut 0 #DIV/0!
Mess
Mess 0 #DIV/0!
Office 0 #DIV/0! Jalan Angkut

Gudang 0 #DIV/0! Tambang / Pit

Off-the Job Incident 0 #DIV/0! Workshop

TOTAL 0 #DIV/0! 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

BERDASARKAN BAGIAN LUKA

BAGIAN LUKA Jumlah Persentase BAGIAN LUKA
Muka
Mata 0 #DIV/0!
Kepala
Tangan 0 #DIV/0!
Organ Dalam
Tubuh 0 #DIV/0!
Kaki
Kaki 0 #DIV/0!
Organ Dalam 0 #DIV/0! Tubuh

Kepala 0 #DIV/0! Tangan

Muka 0 #DIV/0! Mata

TOTAL 0 #DIV/0! 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Revisi 2, 2 of 4
 Formulir B'Safe - 055 Analisa LPI Periode........tahun.....

BERDASARKAN JENIS INSIDEN

JENIS INSIDEN Jumlah Persentase
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
TOTAL 0 #DIV/0! 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

AKAR MASALAH PENYEBAB INSIDEN

AKAR MASALAH Jumlah Persentase
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
TOTAL 0 #DIV/0!

TINDAKAN PERBAIKAN
Alat Pelindung Diri
KATEGORI Jumlah Persentase
Eliminasi (menghilangkan) 0 #DIV/0! Pelatihan

Rekayasa Engineering / Isolasi 0 #DIV/0! Kontrol Administrasi

Subtitusi (penggantian)
Kontrol Administrasi
Pelatihan
0 #DIV/0! Subtitusi (penggantian)
0 #DIV/0!
Rekayasa Engineering / Isolasi
0 #DIV/0!
Eliminasi (menghilangkan)

Revisi 2, 3 of 4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Kontrol Administrasi

Subtitusi (penggantian)

Formulir B'Safe - 055 Rekayasa Engineering / Isolasi Analisa LPI Periode........tahun.....

Eliminasi (menghilangkan)
Alat Pelindung Diri 0 #DIV/0!
TOTAL 0 #DIV/0! 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Revisi 2, 3 of 4
 Formulir B'Safe - 055 Analisa LPI Periode ....... tahun.......

DEVIASI IMPLEMENTASI B'SAFE 09.08

NO. STANDAR (ELM.STD) Jumlah Persentase 09.07

01.01 0 #DIV/0! 09.06

01.02 0 #DIV/0! 09.05
01.03 0 #DIV/0! 09.04
01.04 0 #DIV/0! 09.03
01.05 0 #DIV/0! 09.02
01.06 0 #DIV/0! 09.01
01.07 0 #DIV/0! 08.04
01.08 0 #DIV/0! 08.03
01.09 0 #DIV/0! 08.02
01.10 0 #DIV/0! 08.01
01.11 0 #DIV/0! 07.08
01.12 0 #DIV/0! 07.07
01.13 0 #DIV/0! 07.06
01.14 0 #DIV/0! 07.05
02.01 0 #DIV/0! 07.04
02.02 0 #DIV/0! 07.03
02.03 0 #DIV/0! 07.02
02.04 0 #DIV/0! 07.01
02.05 0 #DIV/0!
06.07
02.06 0 #DIV/0!
06.06
02.07 0 #DIV/0!
06.05
02.08 0 #DIV/0!
06.04
02.09 0 #DIV/0!
06.03
02.10 0 #DIV/0!
06.02
03.01 0 #DIV/0!
06.01
03.02 0 #DIV/0!
05.11
03.03 0 #DIV/0!
05.10
03.04 0 #DIV/0!
05.09
03.05 0 #DIV/0!
05.08
03.06 0 #DIV/0!
05.07
03.07 0 #DIV/0!
05.06
03.08 0 #DIV/0!
05.05
03.09 0 #DIV/0!
05.04
03.10 0 #DIV/0!
03.11 0 #DIV/0! 05.03

03.12 0 #DIV/0! 05.02

03.13 0 #DIV/0! 05.01

03.14 0 #DIV/0! 04.05

04.01 0 #DIV/0! 04.04

04.02 0 #DIV/0! 04.03

04.03 0 #DIV/0! 04.02

04.04 0 #DIV/0! 04.01
04.05 0 #DIV/0! 03.14
05.01 0 #DIV/0! 03.13
05.02 0 #DIV/0! 03.12
05.03 0 #DIV/0! 03.11
05.04 0 #DIV/0! 03.10
05.05 0 #DIV/0! 03.09
05.06 0 #DIV/0! 03.08
05.07 0 #DIV/0! 03.07
05.08 0 #DIV/0! 03.06
05.09 0 #DIV/0! 03.05
05.10 0 #DIV/0! 03.04
05.11 0 #DIV/0! 03.03
06.01 0 #DIV/0! 03.02
06.02 0 #DIV/0! 03.01
06.03 0 #DIV/0! 02.10
06.04 0 #DIV/0!
02.09
06.05 0 #DIV/0!
02.08
06.06 0 #DIV/0!
02.07
06.07 0 #DIV/0!
02.06
07.01 0 #DIV/0!
02.05
07.02 0 #DIV/0!
02.04
07.03 0 #DIV/0!
02.03
07.04 0 #DIV/0!
02.02
07.05 0 #DIV/0!
02.01
07.06 0 #DIV/0!
01.14
07.07 0 #DIV/0!
01.13
07.08 0 #DIV/0!
01.12
08.01 0 #DIV/0!
01.11
08.02 0 #DIV/0!
01.10
08.03 0 #DIV/0!
01.09
08.04 0 #DIV/0!
01.08
09.01 0 #DIV/0!
09.02 0 #DIV/0! 01.07

09.03 0 #DIV/0! 01.06

09.04 0 #DIV/0! 01.05

09.05 0 #DIV/0! 01.04

09.06 0 #DIV/0! 01.03

09.07 0 #DIV/0! 01.02

09.08 0 #DIV/0! 01.01

Revisi 02, 4
1 of2 4 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 01.05
01.04
01.03

Formulir B'Safe - 055 01.02

Analisa LPI Periode ....... tahun.......
01.01

TOTAL 0 #DIV/0! 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Revisi 2, 4 of 4