APPLICATION FORM/BORANG PERMOHONAN

1. LOAN APPLICATION DETAILS /BUTIRAN PERMOHONAN PINJAMAN

Loan Amount/Jumlah Pinjaman RM600.00 Affordable Installment/Kemampuan Pembiayaan
Purpose of Loan/Tujuan Pinjaman Other/Lain-Lain
2. EMPLOYMENT/BUSINESS DETAILS/BUTIR-BUTIR PEKERJAAN/PERNIAGAAN
Company Name/Nama Office Address/Alamat
HAZIQ FAMILYS EMPIRE 644 BATU 8, KG PANTAI
71770 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN

Office Tel/No. 0146023704 Ext Postcode 71770

x Private Ltd/Syarikat Sdn Bhd Government/Kerajaan Private Sector/Sektor Swasta Enterprise/Enterprise
Sole-Proprietor/Pemilikan Tunggal Partnership/Perkongsian

Employment Type/Jenis Pekerjaan SELF-EMPLOYED/BEKERJA SENDIRI

Nature of Business/ Jenis Perniagaan SELF EMPLOYED/BEKERJA SENDIRI Position/Jawatan

Year of Services/ Tempoh Berkhidmat 2Y4M Salary Date/Tarikh Gaji 5
Nett Income/Pendapatan Bersih 2,500.00
3. APPLICANT DETAILS/BUTIR-BUTIRPEMOHON
Full Name/Nama Penuh Primary ID Type NEW Gender/Jantina
MUHAMMAD HAZIQ NAZRIEN BIN ZULKARNAIN 960728016207 M/L X F/P
Secondary ID Type OLD/Police/Military D.O.B/Tarikh Lahir
Race/Bangsa X
Malay/Melayu Chinese/Cina 28/07/1996

Indian/India Marital Status/Perkahwinan

Others/Lain-lain Single/Bujang X
Widowed/Janda/Duda

Nationality/Kewarganegaraan Married/Berkahwin Divorced/Bercerai

4. CONTACT DETAILS/MAKLUMAT UNTUK DIHUBUNGI
Email Address/Alamat Emel ajiboy3048@gmail.com
Correspondence Address/Alamat Surat-menyurat Office/Pejabat Current Address /Alamat Kediaman Sekarang
Current Address /Alamat Kediaman Sekarang Permanent Address (If different) /Alamat Kediaman Tetap (Jika berlainan )
21 BLOK B, RUMAH PANGSA TAMAN BIDARA
70100 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN

Postcode 70100 Postcode

Handphone No./Tel Bimbit 0146023704
5. EMERGENCY CONTACT PERSON/ORANG YANG AKAN DIHUBUNGI JUKA KECEMASAN
Family Members Children(If Any)/Anak(Jika ada) Age Range/Lingkungan Umur
X
Parents/Ibu Bapa Spouse/Pasangan Sibling/Adik Beradik Relatives/Saudara Others/Lain-lain
(1) Full Name/Nama ZULKARNAIN
Current Address /Alamat Kediaman Sekarang
21 BLOK B, RUMAH PANGSA TAMAN BIDARA Handphone No./Tel Bimbit 01137604690
70100 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Home Tel No./Tel Kediaman
Office Tel/No. Syarikat
Postcode 70100

Parents/Ibu Bapa Spouse/Pasangan Sibling/Adik Beradik X

Relatives/Saudara Others/Lain-lain
(2) Full Name/Nama AZMAR MOHD SAIZ
Current Address /Alamat Kediaman Sekarang
21 BLOK B, RUMAH PANGSA TAMAN BIDARA Handphone No./Tel Bimbit 0165390605
70100 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Home Tel No./Tel Kediaman
Office Tel/No. Syarikat

Postcode 70100
6. JCL INDIVIDUAL PROTECTION
I hereby authorise [JCL] to use and disclose the information (including personal data) provided by me on this application form to Chubb Insurance Malaysia Berhad (“Chubb”) for the
purposes of completing any Chubb insurance proposal forms on my behalf in the event I agree to purchase any insurance from Chubb.”/"Saya dengan ini membenarkan [JCL] untuk
menggunakan dan memperolehi maklumat (termasuk data peribadi) yang disediakan oleh saya dalam borang permohonan ini kepada Chubb Insurance Malaysia Berhad (""Chubb"")
untuk tujuan melengkapkan sebarang borang cadangan insurans Chubb bagi pihak saya sekiranya Saya bersetuju untuk membeli sebarang insurans daripada Chubb". Please tick/ sila
tandakan (x)
Yes No
7. PERSONAL LOAN APPLICATION DECLARATION BY APPLICANT /PERMOHONAN PINJAMAN PERIBADI DEKLARASI OLEH PEMOHON
I/We, as a sole-proprietor/partner/officer/director/shareholder/guarantor/individual declare that the above information is true and correct and that I/we have not wilfully withheld any material fact.
Pursuant to the Credit Reporting Agency Act 2010 (“CRA”) and Central Bank of Malaysia, I/we irrevocably authorize JCL Credit Leasing Sdn Bhd to obtain and verify any information it may require,
including credit worthiness and credit standing, in order to process this application from any person, or any source (including but not limited to CCRIS, FIS, CTOS or any financial institution), so long as
there is existing business relationship/credit facilities. I/We consent and permit JCL to collect, record, hold, store, use, deal and process personal data/information relating to the
company/business/individual from the above listed sources, and Personal Data shall bear the meaning as defined by the Personal Data Protection Act 2010 ("PDPA"). I/We hereby waive all my/our rights
and shall indemnify JCL or the above listed outlets from any legal actions arising pursuant to the exercise of any/all activity listed above by them, and understand that you may reject this Application at
your sole discretion without having to provide reasons. Saya / Kami, sebagai pemilik tunggal / rakan kongsi / pegawai / pengarah / pemegang saham / penjamin / individu menyatakan bahawa maklumat
di atas adalah benar dan betul dan bahawa saya / kami tidak sengaja menyembunyikan fakta penting. Berdasarkan Akta Agensi Pelaporan Kredit 2010 (“CRA”) dan Bank Pusat Malaysia, saya / kami
memberi kebenaran kepada JCL Credit Leasing Sdn Bhd untuk mendapatkan dan mengesahkan apa-apa maklumat yang mungkin diperlukan, termasuk kelayakan kredit dan kedudukan kredit, untuk
memproses permohonan ini dari mana-mana orang, atau sumber apa pun (termasuk tetapi tidak terhad kepada CCRIS, FIS, CTOS atau mana-mana institusi kewangan), selagi ada perniagaan yang ada
kemudahan hubungan / kredit. Saya / Kami menyetujui dan mengizinkan JCL untuk mengumpulkan, merekod, menahan, menyimpan, menggunakan, mengurus dan memproses data / maklumat peribadi
yang berkaitan dengan syarikat / perniagaan / individu dari sumber yang disenaraikan di atas, dan Data Peribadi akan membawa makna seperti yang ditentukan oleh Akta Perlindungan Data Peribadi
2010 ("PDPA"). Saya / Kami dengan ini mengetepikan semua hak saya / kami dan akan memberi ganti rugi kepada JCL atau cawangan yang disenaraikan di atas dari sebarang tindakan undang-undang
yang timbul berikutan pelaksanaan mana-mana / semua aktiviti yang disenaraikan di atas oleh mereka, dan memahami bahawa anda boleh menolak Aplikasi ini mengikut budi bicara anda sendiri tanpa
perlu memberikan alasan.