JPP003/C7(S3/2013)

BORANG PERMOHONAN HIBAH AMANAHRAYA

APPLICATION FORM FOR HIBAH AMANAHRAYA
Sila gunakan HURUF BESAR & DAKWAT HITAM / Please write in CAPITAL LETTERS & BLACK INK
Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya perlu / Use a separate attachment if necessary.
Sila tanda ( √ ) jika perlu / Please tick ( √ ) if relevant.

1. KETERANGAN MENGENAI PENGHIBAH / PARTICULARS OF SETTLOR

Nama Penuh / Full Name

(Seperti Dalam Kad Pengenalan /
As stated in NRIC )

Jantina / Sex Lelaki / Male Perempuan / Female

No.K.P. / NRIC No. Baru / New - - No.K.P. Polis/Tentera

Police/Army NRIC No.
Lama / Old

No. Pasport / Passport No. Umur / Age Tarikh Lahir / Date of birth

Alamat Surat Menyurat /

Correspondence Address

Poskod / Postcode

No Tel. Rumah / Home Tel No. No. Tel Pejabat

/
No. Tel. Bimbit / Handphone No. E-mel / E-Mail

Alamat Tetap / Permanent Address

(Sekiranya berlainan daripada
Alamat Surat – Menyurat)

Poskod / Postcode

No Tel. Rumah / Home Tel No.

Taraf Perkahwinan / Marital Status Berkahwin / Married Bujang / Single Duda / Balu/ Janda /Widow/ Widower/ Divorcee

Warganegara / Citizenship Malaysia / Malaysian Lain-lain /Others

(Sila nyatakan / Please indicate)

Agama / Religion Islam/ Muslim Buddha/Buddhist Kristian/Christian Hindu/Hindu Lain-lain

/Others (Sila nyatakan / Please indicate)
Bangsa / Race Melayu /Malay Cina /Chinese India / Indian Lain-lain / Others
(Sila nyatakan / Please indicate)

Maklumat Pekerjaan / Occupation Perkh. Awam/ Perkh. Swasta/ Berniaga / Bekerja Sendiri/ Lain-lain
Public Sector Private Sector Business Self Employed /Others (Sila nyatakan / Please indicate)
Pendapatan Tahunan / RM50,000 dan kurang / RM50,001-RM1 juta Lebih RM1 juta /
Annual Income RM50,000 and below RM50,001 - RM 1 million Above RM1 million

2. ORANG YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KEMATIAN / CONTACT PERSON IN CASE OF DEATH
Nama Penuh / Full Name (Seperti
Dalam Kad Pengenalan / As stated in NRIC)
No. K.P Baru / No. Kad
Polis/ No. Tentera/No. Pasport/New - - Lama / Old
NRIC No / Police NRIC No. /Army NRIC
No. /Passport No.
Alamat Surat Menyurat /
Correspondence Address
Poskod / Postcode

No Tel. Rumah /Home Tel No. No. Tel. Pejabat /

No. Tel. Bimbit / Handphone No.
E-mel / E-Mail
Hubungan Pertalian dengan Penghibah / Relationship with Settlor

1/4
 JPP003/C7(S3/2013)

3. KETERANGAN MENGENAI PENERIMA HIBAH / PARTICULARS OF BENEFICIARIES

Penerima Hibah /

Bil / No Nama & Hubungan / No KP/No Sijil Lahir/ Alamat, No. Tel. & Emel Maklumat Harta / Jumlah (RM) /
No.Kad Polis/No. Tentera/ Bahagian /
Name & Relationship No. Pasport Address, Phone No. & Email Asset Detail Share Amount (RM)
NRIC No /
NRIC No./Army NRICNo./Passport No.

*Sila gunakan lampiran jika perlu

Please use attachment if necessary
2/4
 JPP003/C7(S3/2013)

4. MAKLUMAT MENGENAI PENJAGA / PARTICULARS OF GUARDIAN

Nama Penuh / Full Name
(Seperti Dalam Kad Pengenalan /
As stated in NRIC )
No KP Baru / Kad Polis/
Tentera/ Pasport - - Lama / Old
New NRIC No / Police NRIC No./ Army NRIC/
Passport No.
Alamat Surat Menyurat /
Correspondence Address

Poskod / Postcode

No Tel. Rumah / Home Tel No. - No. Tel Pejabat/ -

No. Tel. Bimbit / Handphone No. - E-mel / E-Mail

Hubungan Pertalian dengan Kanak-kanak

Relationship with minor (Sila gunakan lampiran jika terdapat lebih dari satu penjaga bagi be siari yang berlainan/ Please useattachement ifmore than one guardianfor erent ciaries )

5. MAKLUMAT MENGENAI PENJAGA ALTERNATIF / PARTICULARS OF ALTERNATIVE GUARDIAN

Nama Penuh / Full Name
(Seperti Dalam Kad Pengenalan /
As stated in NRIC )
No KP Baru / Kad Polis/
Tentera/ Pasport - - Lama / Old
New NRIC No / Police NRIC No. / Army NRIC No. /
Passport No.
Alamat Surat Menyurat /
Correspondence Address
Poskod / Postcode

No Tel. Rumah / Home Tel No. - No. Tel Pejabat/ -

No. Tel. Bimbit / Handphone No. - E-mel / E-Mail

Hubungan Pertalian dengan Kanak-kanak

Relationship with minor (Sila gunakan lampiran jika terdapat lebih dari satu penjaga bagi be siari yang berlainan/ Please useattachement ifmore than one guardianfor erent ciaries )

6. PENGESAHAN / AUTHENTICATION

Saya dengan ini,

1. Bersetuju Amanah Raya Berhad bertindak sebagai Pemegang Amanah terhadap harta-harta di atas dan mengambil tindakan sepertimana yang dinyatakan
dalam Suratikatan Hibah, Suratikatan Amanah Hibah, Suratikatan Hibah Manfaat (sekiranya ada) dan Surat Kuasa Wakil (sekiranya perlu).

2. Bersetuju cadangan pembahagian harta-harta tersebut adalah seperti di item no 3.

3. Mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan betul dan tidak menyembunyikan sebarang maklumat yang
mungkin menjejaskan permohonan ini.
4. Mengaku bahawa, untuk tujuan perlindungan data secara undang-undang, pegawai Amanah Raya Berhad boleh dipertimbangkan untuk bertindak
sebagai pengawal data. Saya dengan ini membenarkan data peribadi saya didedahkan kepada pegawai Amanah Raya Berhad yang lain atau kepada
pihak ketiga, tetapi ia adalah hanya untuk kepentingan bagi menyediakan perkhidmatan yang diminta oleh saya atau untuk memenuhi keperluan
peraturan dan undang-undang.

5. Sekiranya terdapat sebarang perubahan terhadap pengenalan dan pengesahan yang tertentu pada masa akan datang, saya akan menyerahkan
dokumen- dokumen yang diperlukan.
6. Bersetuju untuk menanggung semua kos / caj yang dikenakan oleh Amanah Raya Berhad.

I hereby agree ,
1. Amanah Raya Berhad to act as trustee to my properties mentioned herein and direct the same to do whatever deemed necessary as stated in the Suratikatan Hibah,
Suratikatan Amanah Hibah, Suratikatan Hibah Manfaat (if applicable) and Power of Attorney (if applicable) execute hereafter.
2. The proposed distribution of assets as per item no 3.

4. Acknowledge that, for the purposes of data protection laws, of Amanah Raya Berhad may be considered to be data controllers. I consent to the disclosure
of my personal data to other of Amanah Raya Berhad or to third parties, but only if this is essential in order to provide the services I have requested or to
comply with legal or Regulatory requirements.

6. Agree to bear all cost / charges imposed by Amanah Raya Berhad .

3/4
 JPP003/C7(S3/2013)

7. AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010 / The Personal Data Protection Act 2010
Akta Perlindungan Data Peribadi 2010
Dengan melengkapkan borang ini, anda bersetuju maklumat peribadi yang terkandung di dalam borang ini akan digunakan untuk tujuan
menyediakan anda dengan perkhidmatan yang relevan di AmanahRaya dan / atau anak-anak syarikatnya. Maklumat peribadi yang disediakan
oleh anda juga akan digunakan untuk mentadbir dan menguruskan perkhidmatan yang disediakan untuk anda. Maklumat peribadi boleh
digunakan untuk menyediakan anda dengan maklumat lanjut mengenai AmanahRaya dan / atau anak-anak syarikatnya, produk dan
perkhidmatan yang mungkin menarik minat anda. Maklumat tersebut akan disimpan sebagai sulit dan peribadi dan tidak akan didedahkan
kepada pihak ketiga tanpa kebenaran anda. Semua maklumat peribadi yang diberikan oleh anda dalam borang ini adalah tepat, lengkap dan
terkini. Jika anda memerlukan maklumat anda dikemaskini atau diperbetulkan sila hubungi kami di 03-20729999.

The Personal Data Protection Act 2010

In completing this form you consent for the personal information contained in this form to be used for the purposes of providing you with the relevant
services of AmanahRaya and/or its subsidiaries. The personal information provided by you will also be used to administer and manage the service that
is provided to you. The personal information may be used to provide you with further information about AmanahRaya and/or its subsidiaries, its

parties without your consent. All personal information provided by you in this form is accurate, complete and up-to-date. If you require for your
personal information to be updated or corrected please contact us at 03-20729999.

Tandatangan Penghibah / Signature of Settlor Tarikh / Date

8. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA / FOR OFFICE USE ONLY

Ejen / Agent : No Ejen /

Agent’s No :

Sila Tanda ( √ )
Dokumen disertakan / Documents attached
Please Tick ( √ )

Salinan Kad Pengenalan Penghibah /No. K.P Polis /Tentera/No. Pasport /

Copy of Settlor’s NRIC/ Police NRIC No. / Army NRIC No./Passport No.

Salinan Kad Pengenalan Wali Mal /No. K.P Polis /Tentera/No. Pasport /
Copy of Settlor’s NRIC/ Police NRIC No. / Army NRIC No./Passport No.

Salinan Kad Pengenalan Penjaga (jika ada) / No. K.P Polis /Tentera/No. Pasport /
Copy of Guardian’s NRIC (if any)/ Police NRIC No /Army NRIC No. / Passport No.

Salinan Kad Pengenalan Penerima Hibah / Sijil Lahir Penerima Hibah/ No. K.P Polis /Tentera/No. Pasport /
Copy of Recipient’s NRIC / Police NRIC No. / Army NRIC No / Passport No.

Lain-lain Dokumen (rujuk

senarai semakan) /
Any other documents (refer checklist)

Tandatangan Pegawai Bertugas /

Nama / Name :

Tarikh / Date :

Cawangan / Branch :

Tingkat 11, Wisma AmanahRaya, No 2, Jalan Ampang, 50508 Kuala Lumpur.

Tel : 03-2055 7388 Fax : 03-2031 6161 CARELine : 03-2072 9999
Laman Web : www.amanahraya.com.my Emel : crmd@arb.com.my
4/4