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Student being evaluated Today's date Date of birth Age Rater Relationship to student
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that environment.
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1. Enter the f-scores for each scale from Forms l and 2 into the spaces provided in the table above.
2. For the DIF calculation, subtract Form2 f-score from Form 1 f-score.
4. Check the DIF interpretation box (No Difference, Probable Difference, or Definite Difference) for the absolute value
(regardless of whether it is a positive or negative number) of the DIF score.
Note: A positive DIF value that falls in the Probable Difference or Definite Difference range indicates more problems
reported in Form 1 than in Form 2. A negative DIF value that falls in the Probable Difference or Def inite Difference range
indicates more problems reported in Form 2than in Form 1.
t
Chlld AutoScord'Form
School Form
Ages 5-L2 years
SPANISH
SPM--2
Cheryl L. Ecker, l\lA, OTR/L -1. Glennon, EdD, OTR/I, FAOTA
Tara
Diana A. Henry, N,4S, OTl1, FAOTA Heather Kuhaneck, PhD, OTR/I, FAOTA
Iry§
unlocking potential
L. Diane Parham, PhD, OTR/1, FAOTA
lnstrucciones
lnstrucciones: Por favor conteste estas preguntas en base a la conducta
típica del,/de la estudiante durante el mes pasado. Seleccione so/o la respuesta
Fecha de hoy
que mejor describa la frecuencia con la cual esta conducta ocurre, usando Ia
siguienie escala de evaluación.
Nunca: La conducta nunca o casi nunca ocurre.
Nombre del respondiente
Ocasionalmente: La conducta ocurre a veces.
Frecuenternente: La conducta ocurre a menudo.
La relación del respondiente con ellla estudiante Siempre: La conducta ocurre slempre o casl slempre.
Algunas preguntas inquieren acerca de que si este,/a estudiante se "angustia"
en ciertas situaciones. Angustia puede incluir expresiones verbales (gimiendo,
Escuela/Agencia Grado escolar llorando, griiando) o expresiones sin uso de palabras (apartándose, haciendo
gestos, descartando alguna cosa, escapándose, haciendo gestos de dolor,
azotando).
..
NUnCaOcasional- Frecuente- ^.
mente mente >rempre VISIÓN
N o F S 1. Se distrae con objetos o gente que están visibles.
N o F S 2. Mira alrededor del salón o a sus compañeros mientras el/lamaestro/a está hablando.
N o F S 3. Mira fijamente a la gente o a los objetos.
N o F S 4. Gusta mirar a objetos que giran o que se mueven.
N o F S 5. Pierde su lugar al leer o copiar textos.
N o F S 6. Tiene dif icultad para seguir a objetos que se mueven con la vista.
N o F S 7. Tiene problemas para encontrar un objeto en med¡o de otros.
N o F S 8. Se tropieza con las cosas o con la gente como si no estuvieran ahí-
9. Tiene dificultad para reconocer como se parecen o como difieren los objetos en base a sus colores, formas,
o S
o tamaños.
U S L0. Mira a objetos con el rabillo del ojo.
Este./esta estudiante. . . oíDo
N O F S I tt. l,?^ul^g-y^.jla
altonaliante.
cuando hay sonidos fuertes o inesperados, como el de un afilador de lápices o un anuncio por el
N O F S 22. Cuando otros lolla tocan por accidente, los ataca o se aparta.
|
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withoutpriorwritténpermissionof WPS(rights@wpspub sh.com).All rightsreserved.PrintedinUSA. 947654321
w-708F Translation by Susana l..,rrbina, PhD
31. +-)¿t
Ch¡ld School Form 3,2: 4321
(Spanish) 33. 4,-li:L
Ages 5-12 years 34' 4.32\
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Name of student being evaluated
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NUnCaOcasional' Frecuente- ^.
Stemore
menle mente
N o F S 31. Se angustia con sabores de comidas que a otros niños no les molestan.
N o F 5 32. No nota olores fuertes o raros como el olor de la pintura o de los plumones.
N o F S 33. Huele los objetos nuevos o las cosas nuevas antes de usarlos.
N o F S 34. Olfatea o huele a Ia gente.
N o F S 35. Se angustia debido a aromas del jabón, del perfume o de las lociones para la piel.
N o F S 36. Hace arcadas o vomita a causa de ciertos olores.
N o F a 37 . Evita el baño debido a los olores.
N o F S 38. Rehúsa probar comidas o refrigerios nuevos.
N o F S 39. lnsiste en comer solo ciertas comidas o ciertas marcas de alimentos.
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N o S 40. Evita las comidas que tengan un sabor o un olor fuerte.
Este./esta estudiante . . CONCIENCIA DEL CUERPO
N O F S 141. Muerde los
juguetes, la ropa, u otros objetos repetidamente.
N O F S 142. Mueve los muebles de la clase de una manera brusca o con mucha fuerza.
N O F S l+3. eisa con fuerza o planta sus pies al caminar o al subir las escaleras.
N O F S l++. Satta de sitios en alto impactando sus pies con mucha fuerza.
N O F S 145. Usa demasiada f uerza para ciertas cosas, por ejemplo tira las puertas o presiona el teclado muy fuerte.
N O F S I
a6. Juega con sus compañeros/as de una manera demasiado brusca.
N O F S 147. Escr¡be y colorea con demasiada o muy poca fuerza.
N O F S 148. Derrama o vuelca las cosas.
N O F S la9. Rompe ias cosas al presionarlas, jalarlas, o empujarlas demasiado f uerte.
N O F S 150. eone demasiada comida en su boca.
Este/esta estudiante. . EQU¡LlBRlO Y MOVTMTENTO
N O F S 151. Engancha sus pies por la parte de abajo de la silla cuando está sentado,/a
N O F S SZ. Se mece, se balancea, o se retuerce al estar sentado,/a.
I
N O F S 153. Evria caminar sobre superficies desiguales que requieran equilibrio como la tierra o el pasto.
N O F S 54. riene que apoyarse en algo cuando se sienta en el suelo.
|
N O F S 155. Se desploma hacia adelante, o se echa hacia atrás. o se sujeta la cabeza con las manos cuando está sentado,/a.
N Muestra poca coordinación en el uso de los dos lados de su cuerpo como en actividades que requieren las dos
O F S 156.
I manos, por ejemplo, cortar con tijeras o agarrar una pelota.
N O F S 57. No se sujeta cuando se está cayendo.
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