FORM No.

SA-01TH
แบบฟอร์มขออนุมัติจัดกิจกรรมนักศึกษา
สาหรับองค์การบริหาร องค์การนักศึกษา / สภานักศึกษา / สโมสร/ ชมรม / กลุ่มกิจกรรม
ชื่อองค์กรกิจกรรม.....................................................................................................................................................................................................................................
ที่............................................................................................วันที่............................................................................................................................................................
เรื่อง ขออนุมัติจัดกิจกรรม.........................................................................................................................................................................................................................

เรียน ( ) รองอธิการบดีวิทยาเขตภูเก็ต
( ) ผู้ช่วยอธิการบดีฝ่ายพัฒนานักศึกษา วิทยาเขตภูเก็ต
ด้วย (ชื่อองค์กรกิจกรรม)......................................................................................................................................................................................
ได้มีกาหนดจัดโครงการ...........................................................................................ในระหว่าง วันที่ ..............เดือน.............................พ.ศ. .................ถึง วันที่..............
เดือน...........................พ.ศ. .............สถานที่จัดกิจกรรม ณ.......................................................................................................................................................................
ในการนี้ จึงใคร่ขออนุมัติจัดโครงการตามกาหนดการและสถานที่ดังกล่าวข้างต้น (ตามเอกสารโครงการที่แนบ)
โดยใช้งบประมาณจาก เงินบารุงกิจกรรมนักศึกษา จานวนเงิน......................................บาท (..........................................................................................................)
งบประมาณแหล่งอื่นๆ (ระบุ).............................................................จานวนเงิน.............................บาท (...................................................)
รวมเป็นจานวนเงินทั้งสิ้น .....................................................บาท (..................................................................................................................)
โดยขอชั่วโมงกิจกรรมประเภทต่างๆ ดังนี้
สาหรับนักศึกษารหัสตากว่า 60 สาหรับนักศึกษารหัส 60 ขึ้นไป
1.กิจกรรมบังคับเลือก ...........ชม. 1.กิจกรรมมหาวิทยาลัย
2.กิจกรรมเลือกเข้าร่วม หลักสูตรสาหรับนักศึกษาชั้นปีที่.........หลักสูตร Y……………………………………...………….
1) จิตสานึกสาธารณะ คุณธรรมจริยธรรมและความมีวินัย ...........ชม. กิจกรรม/โครงการ..........................................................................จานวน............... ชม.
2) ทักษะทางสังคม วิชาการ วิชาชีพ สมรรถนะสากลบนพื้นฐาน ..........ชม. 2.กิจกรรมเลือกเข้าร่วม
ความเป็นไทย 1) กิจกรรมเสริมสร้างจิตสานึกสาธารณะ และการบาเพ็ญประโยชน์ ............. ชม.
3) ความภูมิใจ ในสถาบัน ถือประโยชน์ส่วนตัวเป็นที่สอง ...........ชม. 2) กิจกรรมเสริมสร้างความซื่อสัตย์มีวินัย คุณธรรม จริยธรรม ............ ชม.
ประโยชน์ของเพื่อนมนุษย์เป็นกิจที่หนึ่ง 3) กิจกรรมเสริมสร้างสติปัญญา ทักษะทางสังคม ทักษะวิชาการ และวิชาชีพ............ชม.
4) พหุวัฒนธรรม ความเป็นประชาธิปไตย ...........ชม. 4) กิจกรรมเสริมสร้างและพัฒนาสุขภาพ และนันทนาการ ............ ชม.
อันมีพระมหากษัตริย์เป็นประมุข 5) กิจกรรมส่งเสริมศิลปวัฒนธรรม และศาสนา .............ชม.
5) เสริมสร้างสุขภาพ ..........ชม. 6) กิจกรรมเสริมสร้างความเป็นประชาธิปไตย และความภูมิใจในสถาบัน ............ ชม.
7) กิจกรรมส่งเสริมความเป็นนานาชาติ และเสริมสร้างสมรรถนะสากล .............ชม.
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ จักเป็นพระคุณยิ่ง
ลงชื่อ………………………………………………………
(................................................................)
ตาแหน่ง................................................................
กระบวนการพิจารณาโครงการตามลาดับ
(1) ความเห็นทีอ่ าจารย์ปรึกษา (2) องค์การบริหาร องค์การนักศึกษา
............................................................................................................................................ ..............................................................................................................................................................................................
ลงชื่อ ลงชื่อ
( ) ( )
/ / / /
(3) สภานักศึกษา องค์การนักศึกษา (4) หัวหน้างานพัฒนานักศึกษาและศิษย์เก่าสัมพันธ์/ เจ้าหน้าที่ควบคุมดูแลระบบทรานสคริปกิจกรรม
เห็นชอบอนุมัติค่าใช้จ่ายจากเงิน
เงินบารุงกิจกรรมนักศึกษา อื่นๆ (ระบุ)................................. รหัสต่ากว่า 60 รหัส 60 ขึน้ ไป
โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้ ( ) บังคับเลือก……………….ชม. ( ) กิจกรรมมหาวิทยาลัย
หมวดค่าตอบแทน จานวน.....................บาท
หมวดอาหารและเครื่องดื่ม จานวน.....................บาท
( ) เลือกเข้าร่วม.................ชม. หลักสูตรสาหรับนักศึกษาชั้นปีที่.........หลักสูตร Y……………
หมวดค่าวัสดุอุปกรณ์ จานวน.....................บาท ด้าน..................................................................... กิจกรรม/โครงการ...............................................................
หมวดค่าน้ามันเชื้อเพลิงและค่าตอบแทน พขร. จานวน.....................บาท ................................................................................... จานวน...............ชม.
หมวดค่าใช้จ่ายอื่นๆ จานวน.....................บาท ...................................................................................
หมวดเงินสารองจ่าย 10% จานวน.....................บาท ( ) กิจกรรมเลือกเข้าร่วม...................ชม.
....................................................................................
รวมทั้งสิ้น .....................บาท (..................................................................................) ด้าน.................................................................................
...................................................................................
ลงชื่อ ........................................................................................
( )
/ /
(5) ผู้ช่วยอธิการบดีฝา่ ยพัฒนานักศึกษา
อนุมัติ ไม่อนุมัติ ความคิดเห็นอื่นๆ..................................................... ลงชื่อ …………………………………………………………
ลงชื่อ…………………………………………………. (...........................................................)
(ดร. ฉกาจกิจ แท่นชัยกุล) วันที่......... /......................../..................
วันที่......... /......................../..................
(6) คาสั่ง รองอธิการบดี วิทยาเขตภูเก็ต
อนุมัติ ไม่อนุมัติ ความคิดเห็นอื่นๆ...........................................................................................................................
ลงชื่อ……………………………………………………………….
(รศ.ดร.พันธ์ ทองชุมนุม)
วันที่......... /......................../..................
EDITION-FEB2021 หมายเหตุ: กรุณาแยกรายชื่อนักศึกษารหัสต่ากว่า 60 และ รหัส 60 ขึ้นไป