收件編號：（申請人勿填）

附表一
第5屆公益彩券電腦型彩券經銷商報名申請書 Ë92484052074272%Î
92484052074272
第一頁/共二頁
＊申請人基本資料含姓名、身分證統一編號、住址與出生年月日以身分證上資訊為主，其餘欄位請
務必確實填寫，若填寫不完全，本行得不受理申請。

必
要 身分證（正面）影本黏貼處 身分證（反面）影本黏貼處
影本務必清晰 影本務必清晰
證
件 未黏貼者或內容無法清楚判讀時， 未黏貼者或內容無法清楚判讀時，
影 即列為資料不全，不得參與遴選抽籤 即列為資料不全，不得參與遴選抽籤
本

申請人身分類別（具備下列身分者，請擇一勾選）: 現行職業調查(請擇一勾選)：
■身心障礙者 □原住民 □低收入單親家庭 □電腦型彩券經銷商 □立即型彩券經銷商
□自營商（自己開店）□其他 ■無業

111/3/6當日
桃園市大園區平安路16巷3弄9號
之戶籍所在地

申請分區(請參照本行規劃之電腦型彩券經銷商遴選分區表填寫，並需於112年3月6日前於該區設籍滿12個月；
若設籍未滿12個月者，以111年3月6日所設籍之戶籍所在地為申請分區。)
分區代號： 045 分區名稱：桃園市十

■同身分證住址
□不同身分證住址，另填寫如下：
通訊地址
桃園市觀音區三座路209巷8弄17號

行動電話： 0970609970 通訊地址市話： (03) 3831732

【注意事項】
一、 申請人於報名開始日（112年3月6日）需年滿18歲，即民國94年3月6日（含）前出生。
二、 申請人應將報名申請書表內之所有欄位填寫清楚並檢附所需之相關證明文件或單據。
三、 請申請人主動於112年3月13日起可至中國信託商業銀行彩券管理部網站（網址：https://lotto.ctbcbank.com）或台
灣彩券網站（網址：https://www.taiwanlottery.com.tw）查詢申請進度，若資料不完全需補件者，請申請人於補件
截止日（112年4月18日）前完成補正，以郵戳為憑。

1
 收件編號：（申請人勿填）
附表一
第5屆公益彩券電腦型彩券經銷商報名申請書 Ë92484052074272%Î
92484052074272
第二頁/共二頁

身心障礙證明 身心障礙證明
身 （正面）影本黏貼處 （反面）影本黏貼處
心 影本務必清晰 影本務必清晰
障 有效期限應為112/6/4（含）以後 有效期限應為112/6/4（含）以後
礙 仍有效 仍有效
證 應提供而未黏貼者或 應提供而未黏貼者或
內容無法清楚判讀時， 內容無法清楚判讀時，
明
即列為資料不全，不得參與遴選抽籤 即列為資料不全，不得參與遴選抽籤

■ 同步報名申請「第 5 屆公益彩券傳統型彩券及立即型彩券經銷商」
2 照片黏貼處 說明：
吋 （請實貼） 報名參加本行 112 年第 5 屆公益彩券電腦型彩券經銷商
彩 1年內正面脫帽 遴選，且符合抽籤資格之申請人，未抽中電腦型彩券經
銷商正取資格時，申請人同意依申請書內容報名傳統型
色 2吋彩色大頭照 彩券及立即型彩券經銷商，仍需符合「第 5 屆公益彩券
大 傳統型彩券及立即型彩券經銷商」申請資格，若未符合
頭 不得使用生活照， 需重新提出申請。欲了解遴選相關資訊，請參閱本行彩
照片務必清晰 券管理部網站或台灣彩券網站。
照
【聲明同意事項】
一、申請人聲明在申請書所載之內容均為實在，且未有以同一人名義重複或虛偽不實之文件申請，並同意 貴行向有關
單位及人士核對該等資料。如有違反，一經發現，該申請行為無效。
二、申請人聲明無符合以下之事實或行為：
(1).為限制行為能力者。(2).曾犯偽造文書、偽造貨幣、偽造有價證券、侵占、詐欺、背信、賭博罪，經刑之宣告確
定，執行完畢、緩刑期滿或赦免後尚未逾 5 年者。(3).具公務員或在學學生身分。
三、申請人同意，除法令明文限制外， 貴行及台灣彩券股份有限公司得於辦理公益彩券發行、經銷商遴選與管理及其
相關附隨業務之範圍內，蒐集、處理、利用申請人所提供之個人資料，並同意 貴行及台灣彩券股份有限公司得將
公益彩券發行、經銷商遴選與管理及其相關之附隨業務，於法令許可範圍內，委託適當之第三人處理，並於委託業
務範圍內將申請人所提供之個人資料提供予該第三人。申請人並同意如所提供之資料若包含申請人以外第三人之個
人資料時，申請人應以適當方式使該第三人知悉其個人資料會提供予 貴行及台灣彩券股份有限公司於上開目的範
圍內進行蒐集、處理或利用。 貴行並得依電腦型彩券經銷商遴選作業情況為適度的揭露或公告。申請人已清楚被
告知有權利隨時要求查詢、閱覽、補充、訂正、刪除或停止使用本人留存於 貴行或台灣彩券股份有限公司之個人
資料，行使方式逕以聯繫台灣彩券股份有限公司辦理。

此致 ※請注意本頁需簽名或蓋章※ 第二頁/共二頁
中國信託商業銀行股份有限公司 申請人簽名或蓋章：
台灣彩券股份有限公司

年 月 日
(如未填寫日期則以本行收件日期為主)

2
 中國信託商業銀行股份有限公司彩券經銷商遴選繳款書
【注意事項】
1. 請注意各繳款方式之銀行入帳截止時間，並於繳款期限內完成繳款，逾期繳款無效。
2. 申請人請繳交遴選處理費及報名保證金合計應繳金額新臺幣 50,250 元整。
3. 檢附低收入戶或中低收入戶證明者可免繳交報名保證金。如於中國信託商業銀行櫃檯繳款，請另填寫
『代收業務繳款憑證』，繳款帳號仍為本簡章所附繳款書之繳款帳號，轉帳金額為處理費新臺幣 250 元
整。
4. 使用 ATM、網路銀行轉帳或匯款繳納依各行庫規定填寫或操作辦理，另手續費依各行庫規定並由繳款
人自行負擔手續費。遴選處理費及報名保證金繳納截止時間為 112 年 4 月 7 日 23 點 59 分，若為跨行
轉帳或匯款請務必確認銀行入帳時間，以避免權益受損。
5. 相關問題請來電台灣彩券股份有限公司客服部專線：市話請撥 0800-024-999，手機請撥 0809-077-168。
【繳款方式注意事項】
一、 自動提款機(ATM)繳款
銀行代碼：中國信託商業銀行（銀行代號：822）
轉入帳號：同繳款書「繳款帳號」
◆以『繳費』按鍵繳納本筆款項不受單筆 3 萬元限制。
二、 網路銀行轉帳
轉入銀行：中國信託商業銀行（銀行代號：822）
轉入帳號：同繳款書「繳款帳號」
◆轉帳單日或單次限額依各行庫規定辦理。
三、 跨行匯款
匯款銀行：中國信託商業銀行敦北分行（銀行代碼：8220015）
戶名：中國信託商業銀行股份有限公司彩券管理部
轉入帳號：同繳款書「繳款帳號」
四、 臨櫃繳款持下方繳款書於繳款截止日前至中國信託商業銀行各分行櫃檯以取款條或現金繳納。
若對於帳號有疑問，煩請撥打中國信託客服專線0800-024-365查詢。

年度期別：
中國信託商業銀行股份有限公司彩券經銷商遴選繳款書
(ex.112-1)
簡章序號 保證金 處理費 合計應繳金額 第
一
05207427 NTD50,000 元 NTD250 元 NTD50,250 元 聯
繳款期 自 112 年 3 月 6 日至 112 年 4 月 7 日 15 時 30 分止（逾期繳款無效，請勿收受） ：
繳
限本次保證金繳款不收支票及不得 1. 中信銀櫃員：請執行批次代收（7）交易 款
收 人
分次繳款。 2. 繳款帳號：92484052074272
說 款 自
明 單 Ë92484052074272%Î 行
留
位 Ë50250aÎ 存

年度期別：
中國信託商業銀行股份有限公司彩券經銷商遴選繳款書
(ex.112-1)
簡章序號 保證金 處理費 合計應繳金額 第
二
05207427 NTD50,000 元 NTD250 元 應 NTD50,250
繳 股 元款 聯
繳款期 自 112 年 3 月 6 日至 112 年 4 月 7 日 15 時 30 分止（逾期繳款無效，請勿收受） ：
收
限本次保證金繳款不收支票及不得 1. 中信銀櫃員：請執行批次代收（7）交易 款
收 行
分次繳款。 2. 繳款帳號：92484052074272
說 款 存

明 單 Ë92484052074272%Î 查

位 Ë50250aÎ

3
附表二

第 5 屆公益彩券經銷商第一階段資格審查證明書
有關公益彩券經銷商申請人 君，經其親自到場並由本

機關審核通過公益彩券經銷商第一階段資格審查，特此證明。

第一部分：申請人基本資料

身 分 證
申請人姓名
統 一 編 號

出生年月日 聯 絡 電 話

戶 籍 地 址

第二部分：審查結果（以下欄位由承辦單位填寫）

經銷商資格 審查結果 備註
法定資格 □符合身心障礙者
□符合原住民
□符合低收入單親家庭
□未符合

經辦人簽章：＿＿＿＿＿＿＿＿ 審查機關核章：＿＿＿＿＿＿＿＿

中 華 民 國 年 月 日

乙式二份：本表經由審查機關核章後，其中一份由申請人檢附於報名申請書，另

一份由審查機關轉送中國信託商業銀行供其查對。

4
附表二

第 5 屆公益彩券經銷商第一階段資格審查證明書
有關公益彩券經銷商申請人 君，經其親自到場並由本

機關審核通過公益彩券經銷商第一階段資格審查，特此證明。

第一部分：申請人基本資料

身 分 證
申請人姓名
統 一 編 號

出生年月日 聯 絡 電 話

戶 籍 地 址

第二部分：審查結果（以下欄位由承辦單位填寫）

經銷商資格 審查結果 備註
法定資格 □符合身心障礙者
□符合原住民
□符合低收入單親家庭
□未符合

經辦人簽章：＿＿＿＿＿＿＿＿ 審查機關核章：＿＿＿＿＿＿＿＿

中 華 民 國 年 月 日

乙式二份：本表經由審查機關核章後，其中一份由申請人檢附於報名申請書，另

一份由審查機關轉送中國信託商業銀行供其查對。

5
附表三

「遴選報名保證金退還」之金融機構存款帳戶影本黏存單

『金融機構存款帳戶』

或『112 年度低收入戶證明文件』

或『112 年度中低收入戶證明文件』

影本黏貼處

※ 申請人如無繳交報名保證金，須檢附 112 年度低收入戶或中低收入戶證明文件影本，則無

需檢附金融機構存款帳戶影本。
※ 檢附金融機構存款帳戶影本，需以「申請人」名義開戶之金融機構存款帳號，檢附內容須
包含「金融機構名稱」及「存款帳號」，該金融機構存款帳戶需為正常戶（不可為救助專
戶、年金專戶、證券帳戶、外幣帳戶或公司帳戶等）以避免報名保證金退還時匯款失敗。

6
附表四（非以低收入單親家庭資格申請者，免附本表相關資料）

低收入戶子女之在學證明或身心障礙證明影本黏存單

111 年度下學期在學學生證明文件影本黏貼處

無生活自理能力身心障礙子女之身心障礙證明影本黏貼處

※ 低收入單親家庭：指依「社會救助法」經戶籍所在地直轄市、縣（市）主管機關審核認
定列冊之低收入戶且獨自扶養未滿 18 歲仍在學子女或獨自扶養 18 歲以上至 25 歲在國內
就讀屬「社會救助法」第五條之三第一項第一款規定(註)學校子女（請檢附在學子女學生
證明文件）或獨自照顧無生活自理能力身心障礙子女（請檢附相關證明文件，如身心障
礙證明）者。
註：「社會救助法」第五條之三第一項第一款規定學校是指在國內就讀空中大學、大學
院校以上進修學校、在職班、學分班、僅於夜間或假日上課、遠距教學以外之學校。

7
 正 貼 248-99
郵 票
限時掛號
中 新
莊
寄 國 五
信
件
人 工
地
址
姓
名
彩 託 郵
： ： 券 商 局
管 業 第
理 銀
188
部 行 號
信
箱
提醒您，請於寄出前依身分類別不同，再次確認並「勾選」下列檢附文件：

□ □ □
身分類別 低收入單
身心障礙者 原住民
親家庭
報名申請書正本共2頁(第2頁需簽名或蓋
□ □ □
章)
身分證正反面影本 □ □ □
第5屆公益彩券經銷商第一階段資格審查
□ □ □
證明書正本
警察刑事紀錄證明書正本 □ □ □
金融機構存款帳戶影本或
□ □
112年度低收入戶或中低收入戶證明影本
部分戶籍謄本正本 □ □
身心障礙證明正反面影本 □
全戶戶籍謄本正本 □
112年度低收入戶證明影本 □
105-99 低收入戶扶養子女證明：子女在學證明文
件影本或子女身心障礙證明影本
□
8