МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра внутрішніх хвороб 2

В. А. Візір, О. В. Деміденко, І. Б. Приходько

ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ХОЗЛ І БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ

В СВІТІ СУЧАСНИХ РЕКОМЕНДАЦІЙ

Навчальний посібник до практичних занять з внутрішньої медицини

для студентів 5 курсу медичних факультетів спеціальностей
«Медицина», «Педіатрія»

Запоріжжя
2023
УДК 616.24-007.272.-036.1(075.8)
В 42

Затверджено на засіданні Центральної методичної ради ЗДМУ

та рекомендовано для використання в освітньому процесі
протокол № від « » ______2023 р.

Рецензенти:
С. Я. Доценко – д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри
внутрішніх хвороб 3 ЗДМУ.
Д. А. Лашкул – д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри внутрішніх
хвороб 1 та симуляційної медицини ЗДМУ;

Колектив авторів:
В. А. Візір - д-р мед. наук, професор кафедри внутрішніх хвороб 2;
О. В. Деміденко - канд. мед. наук, доцент кафедри внутрішніх хвороб 2;
І. Б. Приходько - канд. мед. наук, доцент кафедри внутрішніх хвороб 2;

Візір В. А.
В42
Ведення хворих на ХОЗЛ і бронхіальну астму в світі
сучасних рекомендацій : навч. посіб. для практ. занять
студентів V курсу мед. ф-тів спец. «Медицина», «Педіатрія»
/ В. А. Візір, О. В. Деміденко., І. Б. Приходько.– Запоріжжя :
ЗДМУ, 2023. – 96 с.

Посібник призначений для студентів медичних закладів вищої освіти з метою

допомоги у вивченні внутрішньої медицини. Містить найсучасніші рекомендації з
клінічної діагностики та лікування хворих на ХОЗЛ і астму, вивчення яких
передбачено навчальною програмою з дисципліни «Внутрішня медицина» за
спеціальностями «Медицина» та «Педіатрія».

УДК 616.24-007.272.-036.1(075.8)

© Візір В. А., Деміденко О. В., Приходько І. Б., 2023

©Запорізький державний медичний університет, 2023
 Зміст

Тема стор.

1. Список скорочень 4
2. Вступ 5
3. Хронічне обструктивне захворювання легень. І.Б. Приходько 7
4. Бронхіальна астма. О.В. Деміденко 55
5. Глосарій 95

3
Список скорочень
АКН адаптована клінічна настанова
БА бронхіальна астма
ВЕМ велоергометрія
ГКС глюкокортикостероїди
ІКС інгаляційні кортикостероїди (англ. абр. ICS)
КДБА короткої дії бета-2-агоністи (англ. абр. SABA)
КДБД короткої дії бронходилататори (англ. абр. SABD)
ЛН легенева недостатність
ЛТРА лейкотриєнових рецепторів антагоністи
мМДР модифікований опитувальник Британської медичної
дослідницької ради (англ. абр. mMRS).
НІВ неінвазійна вентиляція (легень)
НМВЛ неінвазивна механічна вентиляція легень
ОКС оральні кортикостероїди
ОФВ1 об’єм форсованого видиху за першу секунду
ПШВ пікова швидкість видиху
СЛІТ сублінгвальна імунотерапія
СРП С-реактивний протеїн
ТДБА тривалої дії бета-2-агоністи (англ. абр. LABA)
ТДХЛ тривалої дії холінолітики (англ. абр. LAMA)
ТОХ тест оцінки ХОЗЛ (англ. абр. САТ)
ФЗД функція зовнішнього дихання
ФДЕ фосфодіестераза
ФЖЄЛ форсована життєва ємність легень
ХЛН хронічна легенева недостатність
ХОЗЛ хронічне обструктивне захворювання легень
ШВЛ штучна вентиляція легень

4
mMRC модифікований опитувальник Британської медичної
дослідницької ради (Modified British Medical Research
Council questionnaire)
CAT тест оцінки ХОЗЛ (COPD Assesment Test)
FeNO (fractional concentration of exhaled nitric oxide) фракційна
концентрація оксиду азоту на видиху
FiO2 фракція кисню, що надходить в організм при вдиху
PaO2 парціальний тиск кисню
PaCO2 парціальний тиск оксиду вуглецю (вуглекислого газу)
SaO2 сатурація (насичення) киснем крові
VAS візуальна аналогова шкала

5
 Вступ
Посібник присвячений актуальній проблемі сучасної медицини –
питанням діагностики і лікування найбільш поширених хвороб системи
органів дихання, пов’язаних з бронхіальною обструкцією – ХОЗЛ і
бронхіальної астми. Враховуючи їх поширеність та вплив на працездатність,
якість і тривалість життя населення майже всіх країн світу, першочерговою
постає проблема своєчасної діагностики цих захворювань та призначення
адекватного лікування. На цьому шляху виникають проблеми диференційної
діагностики чинників бронхіальної обструкції, виявлення особливостей
певних фенотипів захворювання, що впливає на вибір терапії та подальший
перебіг хвороби. Певні складнощі виникають у разі наявності у хворого
симптомів і ХОЗЛ, і астми – так званий «астма-ХОЗЛ перехрест».
Наступними проблемами є питання забезпечення якості життя через
усунення симптоматики, попередження загострень хвороби, які суттєво
погіршують прогноз, та ефективне їх лікування. Найважливішими
залишаються питання реабілітаційних заходів та профілактики хвороб.
Для вирішення цих питань лікарі всього світу використовують
рекомендації двох міжнародних організацій – «The Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease» (GOLD) щодо ведення хворих з ХОЗЛ, та
«Global Initiative for Asthma» (GINA) з рекомендаціями стосовно астми. Ці
рекомендації щороку оновлюються і фактично є клінічними настановами, які
повинні своєчасно впроваджуватися в лікувальну практику та в навчальний
процес студентів - майбутніх лікарів.
В посібнику використані оновлення GOLD 2023 року «Global Strategy
for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2023 Report» та перегляд
GINA 2022 року «Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2022
update)», а також діючі національні адаптовані клінічні настанови (АКН) для
лікарів, затверджені МОЗ України в 2020 р.

6
 Хронічне обструктивне захворювання легень.

Актуальність
Згідно зі статистичними даними у світі нараховується близько 600 млн.
пацієнтів на хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ), щорічно від
цієї патології вмирає 3 млн. чоловік. За офіційною статистикою, в Україні це
41,2 на 100 000 населення. У загальній структурі смертності ХОЗЛ займає 5-е
місце у світі, 4-е – у США, поступаючись тільки інфаркту міокарда,
злоякісним новоутворенням і інсульту та 12-е місце серед причин
інвалідності. Рівень захворюваності на цю патологію в Україні становить
близько 260 осіб на 100 000 населення, тобто 4-4,5 %. Водночас об'єктивніші
дані європейських країн свідчать про велику поширеність ХОЗЛ - близько
10-12 %.
На точність даних про смертність впливають недостатнє розпізнавання
та гіподіагностика ХОЗЛ. Незважаючи на те, що ХОЗЛ часто є основною
причиною смерті, її частіше вказують як додаткову причину або взагалі не
згадують в свідоцтві про смерть. В дійсності в більшості країн ХОЗЛ є
однією з найважливіших причин смерті. За прогнозами «Дослідження
глобального збитку від захворювань», ХОЗЛ, яка займала 6-е місце за
кількістю смертей у 1990 р., до 2030 р. вийде на 4-е місце. В Україні
смертність в 2011р. від ХОЗЛ у містах склала 13,7 на 100тис. населення, (у
2000р. - 30, у 2005 - 21,2), у сільській місцевості цей показник є вищим більш
ніж у 3 рази: в 2011 р. - 46,4 (у 2000 р. - 101,3, 2005 - 74 ).

Визначення
ХОЗЛ - захворювання, яке можна запобігти і лікувати, що
характеризується персистуючими респіраторними симптомами і обмеженням
швидкості повітряного потоку внаслідок патології дихальних шляхів та/або
альвеол, причиною якого, як правило, є значний вплив патогенних часток або
газів [GOLD, 2019-2021].

7
 ХОЗЛ — це гетерогенний стан легень, що характеризується
хронічними респіраторними симптомами (задишка, кашель, виділення
мокротиння, загострення) внаслідок аномалій дихальних шляхів (бронхіт,
бронхіоліт) та/або альвеол (емфізема), які спричиняють стійку, часто
прогресуючу обструкцію дихальних шляхів [GOLD, 2023].

Ключовими моментами ХОЗЛ є:

• Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) є поширеною
недугою, яку можна запобігти і лікувати, характеризується
персистуючими респіраторними симптомами і обмеженням повітряного
потоку, що виникають внаслідок аномалій дихальних шляхів та/або
альвеол, як правило, викликаних значним впливом шкідливих часток і
газів.
• Найбільш поширеними респіраторними симптомами є задишка, кашель
та/або продукція мокроти. Ці симптоми не завжди відзначаються
пацієнтами.
• Основним фактором ризику ХОЗЛ є куріння тютюну, але хворобу можуть
спричинити і інші екологічні впливи, зокрема, забруднення повітря.
Розвитку ХОЗЛ сприяють генетичні аномалії, порушення розвитку легень
та прискорене старіння.
• ХОЗЛ може включати періоди гострого погіршення респіраторних
симптомів, які називаються загостреннями.
• У більшості хворих ХОЗЛ асоціюється з суттєвими супутніми хронічними
захворюваннями, що підвищує рівень смертності.

Ключові моменти ХОЗЛ згідно з GOLD 2023:

Причини та фактори ризику
• ХОЗЛ є результатом взаємодії генів (G) із середовищем (E), що
відбувається протягом життя (T) людини (GETomics), що може
пошкодити легені та/або змінити їх нормальний розвиток/процеси
старіння.
8
• Основними факторами навколишнього середовища, що призводять до
ХОЗЛ, є куріння тютюну та вдихання токсичних часток і газів із
побутового та зовнішнього забруднення повітря, але інші фактори
навколишнього середовища та в побуті (включаючи аномальний розвиток
легень і прискорене старіння легень) також можуть сприяти.
• Найважливішим (хоча й рідкісним) генетичним фактором ризику ХОЗЛ,
виявленим на сьогодні, є мутації в гені SERPINA1, які призводять до
дефіциту α-1 антитрипсину. Ряд інших генетичних варіантів також
пов’язаний зі зниженою функцією легень і ризиком ХОЗЛ, але їх
індивідуальний ефект невеликий.
Діагностичні критерії:
• У відповідному клінічному контексті (див. «Визначення» та «Причини та
фактори ризику» вище), наявність неповністю оборотного обмеження
повітряного потоку (тобто ОФВ1/ФЖЄЛ < 0,7 після бронходилатації),
виміряного за допомогою спірометрії, підтверджує діагноз ХОЗЛ. .
• Деякі люди можуть мати респіраторні симптоми та/або структурні
ураження легень (наприклад, емфізема) та/або фізіологічні відхилення
(включаючи низьконормальний ОФВ1, утримання газу, гіперінфляцію,
знижену дифузійну здатність легень та/або швидке зниження ОФВ1) без
обструкції повітряного потоку (ОФВ1/ФЖЄЛ ≥ 0,7 після
бронходилатації). Ці суб’єкти позначені як «pre-COPD». Термін «PRISm»
(спірометрія зі збереженим співвідношенням) був запропонований для
ідентифікації тих, у кого нормальне співвідношення, але відхилена
спірометрія. Суб’єкти з попереднім ХОЗЛ або PRISm мають ризик
розвитку обструкції повітряного потоку з часом, але не всі з них.
Клінічна картина
• Пацієнти з ХОЗЛ зазвичай скаржаться на задишку, обмеження активності
та/або кашель з виділенням або без виділення мокротиння та можуть
відчувати гострі респіраторні явища, що характеризуються посиленням

9
 респіраторних симптомів, які називаються загостреннями, що потребують
спеціальних профілактичних і терапевтичних заходів.
• Пацієнти з ХОЗЛ часто мають інші супутні захворювання, які впливають
на їх клінічний стан і прогноз і також потребують специфічного
лікування. Ці супутні захворювання можуть імітувати та/або посилювати
гостре загострення.
Нові можливості
• ХОЗЛ є поширеною хворобою, яку можна запобігти та лікувати, але
поширеність недостатньої та неправильної діагностики призводить до
того, що пацієнти не отримують лікування або застосовують неправильне
лікування. Належна та рання діагностика ХОЗЛ може мати дуже значний
вплив на громадське здоров’я.
• Усвідомлення того, що інші чинники навколишнього середовища, окрім
куріння, можуть сприяти ХОЗЛ, що воно може початися в ранньому віці
та вражати молодих людей, а також що існують попередні стани (pre-
COPD, PRISm), відкриває нові можливості для його профілактики,
ранньої діагностики та швидкого та адекватного терапевтичного
втручання.

Хронічне обмеження швидкості повітряного потоку при ХОЗЛ

викликається [GOLD 2015-2023]:
• ураженням дрібних бронхів (обструктивний бронхіоліт): запалення
бронхів, ремоделювання бронхів;
• деструкцією паренхіми легень (емфізема): втрата альвеолярних зв'язків,
зменшення еластичної тяги;
• при цьому ступінь переважання того або іншого механізму
розрізняється у різних хворих.
У переглядах GOLD з 2017 року до цих двох компонентів патогенезу
був доданий третій - позалегеневі системні ефекти, до яких призводить ХОЗЛ
поряд з ураженням легень. Системні порушення при ХОЗЛ є важливою

10
частиною «порочного кола», значно обтяжують перебіг захворювання та
потребують постійної уваги при веденні хворих.
До них належать: підвищений ризик розвитку серцево-судинних
захворювань, кахексія з втратою жирової маси, атрофія скелетної
мускулатури та її слабкість, метаболічний синдром, остеопороз, депресія,
анемія, бронхоектази, ГЕРХ, порушення когнітивних функцій.
Раніше у визначеннях особливе значення надавалося термінам
«емфізема» і «хронічний бронхіт», які не включені у сучасне визначення
ХОЗЛ. Емфізема, або деструкція газообмінної поверхні легень (альвеол), -
патоморфологічний термін, який часто (проте некоректно) використовується
в клінічній практиці і описує тільки одну з багатьох структурних змін, що
розвиваються при ХОЗЛ. Хронічний бронхіт, тобто наявність кашлю та
продукції мокротиння протягом не менше 3 місяців на протязі кожного з
двох послідовних років, залишається терміном, який застосовується як для
клінічних, так і для епідеміологічних цілей. Однак слід розуміти, що
хронічний бронхіт (хронічний кашель і продукція мокротиння) - це
самостійна хвороба, яка може передувати розвитку ХОЗЛ або
супроводжувати його, викликати або посилювати стійку бронхіальну
обструкцію. При хронічному бронхіті спірометричні показники можуть бути
нормальними, якщо запальний процес обмежується тільки бронхами
великого і середнього діаметру, без залучення дрібних бронхів і бронхіол.
Етіологія. Тютюнопаління (індекс паління - 10 - 20 пачко-років);
промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти), професійні
шкідливості (неорганічний та органічний пил, хімічні агенти і дим, теплове
та холодове навантаження на органи дихання), інфекції. Спадковий дефіцит
альфа-1-антитрипсину, дефект гену, що кодує матриксну
металлопротеіназу 12 (ММР12) та ін., гіперреактивність бронхів.
ХОЗЛ розвивається зазвичай у спадково схильних осіб (вроджений
дефіцит альфа-1 - антитрипсину, дефект гену матриксної металлопротеінази,
гіперреактивність бронхів та інші ендогенні чинники ризику) при впливі
11
екзогенних чинників ризику - активного або пасивного паління, забруднення
повітряного середовища, професійних чинників (пил, хімічні подразники),
несприятливої атмосфери житла (кухонний чад, побутова хімія).
Дослідження останніх років підтверджують, що розповсюдженість
ХОЗЛ майже однакова серед жінок та чоловіків (жінки палять все більше, і є
дослідження, згідно яких жінки більш чутливі до негативного впливу
паління, ніж чоловіки).
В перегляді GOLD 2023 року запропоновано систематизувати ХОЗЛ в
залежності від переважного механізму його розвитку. Це було викликано
тим, що ХОЗЛ традиційно розуміють як одну «хворобу», спричинену
курінням тютюну.
Відповідно, переважно вивчались патогенетичні механізми лише однієї
основної причини ХОЗЛ (куріння сигарет), без достатньої уваги на інші
гетерогенні процеси, які впливають на остаточну клінічну картину. Тому
було виділено типи ХОЗЛ, не пов’язаних з курінням, щоб звернути увагу на
їх подальші дослідження та розробку методів лікування (табл.1).
Патогенез. Патогенетичну основу ХОЗЛ складає хронічний запальний
процес трахеобронхіального дерева, легеневої паренхіми і судин, при якому
виявляються підвищення кількості макрофагів, CD8+(цитотоксичних) Тс1-
лімфоцитів та нейтрофілів. Морфологічно в трахеобронхіальному дереві
запальні клітини інфільтрують поверхневий епітелій, розширюються слизові
залози і збільшується кількість келихоподібних клітин, що веде до
гіперсекреції слизу. У дрібних бронхах і бронхіолах запальний процес
відбувається циклічно зі структурним ремоделюванням бронхіальної стінки,
що характеризується підвищенням змісту колагену й утворенням рубцевої
тканини, що призводить до стійкої обструкції дихальних шляхів. Запалення в
легенях продовжується навіть після припинення паління, механізми цього
неясні, але можливо, в цьому грають важливу роль аутоімунні процеси та
персистуюча інфекція.

12
 Таблиця 1.
Етіотипи ХОЗЛ Опис
Генетично обумовлене ХОЗЛ (COPD- Дефіцит альфа-1 антитрипсіна
G) Інші генетичні варіанти з меншою
дією в комбінації
ХОЗЛ внаслідок аномалії розвитку Постнатальні події, включно
легень (COPD-D) передчасні пологи, низька вага
новонародженого та інші
Екологічне ХОЗЛ
Куріння сигарет (COPD-С) • Експозиція тютюнового диму,
включно з внутрішньоутробною
та через пасивне куріння
• Вейпінг або використання
електронних сигарет
• Каннабіс

Вплив побутових та промислових Експозиція побутових полютантів,

полютантів (COPD-Р) забруднення атмосферного повітря,
дим від лісових пожеж, професійні
шкідливості
ХОЗЛ, обумовлене інфекціями Інфекції в дитинстві, туберкульоз-
(COPD-І) асоційоване ХОЗЛ, WHIV-
асоційоване ХОЗЛ
ХОЗЛ+Астма (COPD-А) Особливо астма в дитинстві
ХОЗЛ невідомої причини (COPD-U)

Поступово формується обструктивна емфізема легень і пов'язана з цим

редукція капілярного кровотоку. Судинні зміни полягають у потовщенні
інтими з наступним збільшенням числа гладком’язих клітин і колагену, та
незворотнім потовщенням судинної стінки.
В результаті розвивається бронхіальна обструкція, основними
компонентами якої є:
1) запалення слизової оболонки бронхів;
2) надмірна кількість зміненого (зазвичай більш щільною) слизу, тобто
гіпер- і дискрінія;
3) стенозування та фіброз (рарифікація) бронхів;
4) бронхоспазм.

13
 Компоненти обструкції перераховані в порядку значимості їх вкладу в
обмеження повітряного потоку. Для бронхоспазму цей вклад складає до 10-
15%, що обумовлено тонічною дією вагуса, а також впливом біологічно
активних речовин, що мають бронхоконстрикторну дію (лейкотрієни,
простагландини, серотонін).
Порівнюючи ХОЗЛ і бронхіальну астму (БА), слід зазначити, що
хронічне запалення дихальних шляхів характерно як для ХОЗЛ, так і для БА,
але в розвитку цих захворювань приймають участь різні запальні клітини та
медіатори, що, в свою чергу, обумовлює різницю у фізіологічних ефектах,
симптомах та відповіді на лікування. Так, наприклад, серед компонентів
обструктивного синдрому у хворих на астму перше місце займає
бронхоспазм, а не еозинофільне запалення. Однак у деяких пацієнтів із ХОЗЛ
визначаються також ознаки астми та можливий змішаний характер запалення
зі збільшенням рівня еозинофілів, що суттєво впливає на вибір препаратів
базисної терапії ХОЗЛ.
У розвитку ХОЗЛ існує послідовна етапність: захворювання
починається з гіперсекреції слизу з наступним порушенням функції
миготливого епітелію, розвивається бронхіальна обструкція, що призводить
до формування емфіземи легень, дихальної недостатності, прогресуючому
порушенню газообміну, що провокує розвиток системних ускладнень і
супутніх захворювань, в першу чергу серцево-судинних, легеневої гіпертензії
і розвитку хронічного легеневого серця. Системні ускладнення та асоційовані
супутні захворювання – основна причина смерті хворих на ХОЗЛ.
Клінічна картина
Хронічний кашель:
1) часто є першим симптомом у розвитку ХОЗЛ;
2) спочатку може виникати інколи, з часом - турбує щоденно;
3) частіше турбує вдень, рідше - вночі; може бути непродуктивним, без
виділення мокротиння; в деяких випадках може бути відсутнім.

14
 Виділення мокротиння - зазвичай в невеликій кількості, слизового
характеру, після кашлю. Поява жовто-коричневої гнійної мокроти із
збільшенням її кількості свідчить про розвиток загострення захворювання
інфекційного характеру.
Задишка - прогресуюча (посилюється поступово впродовж років);
персистуюча (турбує хворого щоденно); виникає чи погіршується при
фізичному навантаженні, що спричиняє його погану переносимість; в
подальшому виникає в спокої і значно обмежує життєдіяльність хворого;
посилюється під час респіраторних інфекцій; може відчуватися хворим як
необхідність додаткового зусилля при диханні, дихальний дискомфорт,
стиснення грудної клітки, часте дихання.
У міру прогресування ХОЗЛ розвиваються його системні ускладнення:
• Зменшення маси скелетної мускулатури, кахексія.
• Остеопороз.
• Анемія.
• Серцево-судинна патологія (ІХС, порушення ритму, артеріальна
гіпертензія, серцева недостатність) зі збільшенням ризику
кардіоваскулярних ускладнень (інфаркт міокарду, інсульт).
• Депресія.
• Рак легень
• Інфекції, особливо респіраторні.
• Метаболічний синдром і цукровий діабет.
• Бронхоектази.
• Гастроезофагальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ).
• Порушення когнітивних функцій.
Фізикальні ознаки. Найбільш характерними фізикальними ознаками у
хворого на ХОЗЛ з тяжким перебігом є деяка синюшність шкіри та слизових,
обумовлена еритроцитозом і ціанозом, який при ізольованій дихальній
недостатності має дифузний характер. При огляді форма грудної клітки на

15
ранніх етапах захворювання не змінена, в подальшому з розвитком емфіземи
вона набуває бочкоподібної форми з тупим епігастральним кутом,
горизонтальним розташуванням ребер, збільшенням передньозаднього
розміру грудної клітки, вибуханням надключичних ямок. Перкуторний звук
при емфіземі легень набуває коробочного відтінку.
При аускультації легень відзначається подовження видиху. Характер
дихальних шумів залежить від переважання наявної патології: для
хронічного бронхіту властиво жорстке дихання, коли видих чується так само,
як і вдих, а з розвитком емфіземи легень дихання стає ослабленим (ватним).
Ознаки хронічної бронхіальної обструкції:
1) Задишка при фізичному навантаженні.
2) Задишка під впливом подразників (температура, дим).
3) Надсадний, малопродуктивний кашель.
4) Подовження фази видиху при спокійному і форсованому диханні.
5) Свистячі сухі хрипи на видиху, в основному лежачи.
6) Симптоми обструктивної емфіземи легень (синдром гіперінфляції).
7) Результати функціональних досліджень стану зовнішнього дихання: різке
зниження значень швидкісних показників - форсованої життєвої ємності
легень (ФЖЄЛ) та обсягу форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1).
Лабораторні дослідження мало інформативні. Гострофазові
показники крові при стабільному перебігу та легкому загостренні виражені
слабо і можуть бути відсутні. При сенедньотяжкому та тяжкому загостренні
підвищується рівень С-реактивного протеїну вище 10 мг/л. При вираженій
дихальній недостатності розвивається компенсаторний еритроцитоз.
Рентгенологічні ознаки
При рентгенологічному дослідженні - збільшення площі легеневих
полів, посилення їх прозорості, низьке стояння і сплощення купола
діафрагми, вузька тінь серця, збільшений ретростернальний повітряний
простір, іноді визначаються емфізематозні булли.
ЕКГ при розвитку хронічного легеневого серця - ознаки гіпертрофії
16
правого шлуночка і перевантаження правого передсердя.
Дослідження ФЗД. Спірометрія потрібна для верифікації діагнозу
ХОЗЛ і моніторингу прогресування захворювання.
Вимірювання газів артеріальної крові – було раніше рекомендовано у
пацієнтів при ОФВ1 <35% від належного [GOLD 2011-2016], згідно з
рекомендаціями останніх переглядів дослідження показано при сатурації
менше 92%, а його дані є критерієм тяжкості загострення.
Діагностика ХОЗЛ на даний час [GOLD 2021-2023] ґрунтується на
клінічній симптоматиці (задишка, що має хронічний і прогресуючий
характер, хронічний кашель, мокротиння) у пацієнтів, що мають чинники
ризику (куріння, професійні шкідливості та ін.), з подальшим
підтвердженням діагнозу показниками спірометрії (рис . 1).

Рис.1. Напрямок до діагнозу «ХОЗЛ» [GOLD 2017-2023].

Таким чином, ХОЗЛ слід виставляти всім пацієнтам, які відзначають

поступово прогресуючу з часом задишку при фізичних навантаженнях,
хронічний кашель з виділенням невеликої кількості мокротиння і мають
фактори ризику цього захворювання (насамперед тютюнопаління).
Спірометрія проводиться для верифікації діагнозу, так як підтверджує
наявність обмежень швидкісних і об'ємних показників повітряного потоку,
17
що проявляються у хворого задишкою.
Ключові моменти діагностики згідно з GOLD 2023:
• Діагноз ХОЗЛ слід розглядати у будь-якого пацієнта, який має задишку,
хронічний кашель або виділення мокротиння, історію рецидивуючих
інфекцій нижніх дихальних шляхів та/або історію впливу факторів ризику
захворювання, але для веріфікації діагнозу ХОЗЛ обов’язкова наявність
постбронходилататорного ОФВ1/ФЖЄЛ < 0,7 за даними форсованої
спірометрії.
• Цілями первинної оцінки ХОЗЛ є визначення тяжкості обструкції
повітряного потоку, впливу захворювання на стан здоров’я пацієнта та
ризик майбутніх подій (таких як загострення, госпіталізація або смерть),
щоб скерувати терапію.
• Додаткове клінічне обстеження, включаючи вимірювання об’ємів легень,
дифузійної здатності, тестування з фізичним навантаженням та/або
візуалізацію легень, можна розглянути у пацієнтів із ХОЗЛ із стійкими
симптомами після початкового лікування.
• У пацієнтів із ХОЗЛ часто виникають супутні хронічні захворювання
(мультиморбідність), включаючи серцево-судинні захворювання,
дисфункцію скелетних м’язів, метаболічний синдром, остеопороз,
депресію, тривогу та рак легень. Ці супутні захворювання слід активно
шукати та лікувати належним чином, якщо вони присутні, оскільки вони
впливають на стан здоров’я, госпіталізацію та смертність незалежно від
тяжкості обструкції повітряного потоку внаслідок ХОЗЛ.

Додаткові дослідження, рекомендовані при ХОЗЛ:

• Спірометрія - ОФВ1/ФЖЄЛ <70% після прийому інгаляційного
бронхолитика короткої дії (наприклад, сальбутамол 400мкг). Тест з
бронхолітиками на зворотність обструкції насьогодні не грає
визначальної ролі а ні в диференціальній діагностиці астми і ХОЗЛ, а ні
в виборі лікування (GOLD 2011-2021) і тому не рекомендований для

18
 діагностики ХОЗЛ.
• Пульсоксиметрія - всім пацієнтам з ОФВ1 < 35 % від належних або при
підозрі на легеневу або правошлуночкову недостатність, а при сатурації
менше 92% - визначення газового складу артеріальної крові.
• У молодих (<45 років, особливо з верхньодольовою емфіземою) -

визначення aльфа-1 антитрипсину сироватки крові.

• Тест з фізичним навантаженням (6-хвилинна ходьба, ВЕМ).

Спірометрію проводять в період ремісії захворювання на фоні

адекватної терапії бронхолітиками з дотриманням таких рекомендацій:
• Дослідження ОФВ1 проводять через 10-15 хвилин після інгаляції 400 мкг
короткодіючого β2-агоніста.
• Спірометрічні вимірювання оцінюють шляхом порівняння результатів з
належними величинами, відповідними віку, росту, статтю та расою.
• Якщо після прийому бронхолітика ОФВ1/ФЖЄЛ <0,70, це підтверджує
наявність обмеження швидкості повітряного потоку.
Спірометрію не рекомендується проводити в період загострення, тому
що вона може бути складною для виконання і виміри будуть недостатньо
точними [GOLD 2011-2021].
За результатами постбронходілатаційного визначення ОФВ1 у хворих з
ОФВ1/ФЖЄЛ <0,70 виділяють 4 категорії GOLD за ступенем тяжкості
обмеження повітряного потоку при ХОЗЛ, асоційовані зі ступенем ризику
несприятливих подій (загострень ХОЗЛ, госпіталізацій і смерті) в
майбутньому (табл. 2). Разом з тим підкреслюється [GOLD 2017-2021], що
кореляція між ОФВ1, симптомами і впливом на статус здоров'я пацієнта
слабка, на вибір лікування суттєво не впливає, а тому пріоритетною є оцінка
клінічної симптоматики.
Якщо немає можливості провести спірометричне дослідження,
наявність подовження форсованого видиху більше 6 секунд є грубим, але
корисним визначенням-предиктором зменшення співвідношення

19
ОФВ1/ФЖЄЛ <50%. З метою моніторингу прогресування ХОЗЛ, оцінки
ефективності застосованих лікувальних заходів у конкретного хворого
проводиться щорічна спірометрія. Так, якщо у здорових людей щорічне
зниження ОФВ1 <30 мл, то у хворих ХОЗЛ - 30 - 60 мл і більше.
Таблиця 2.
Категорія Значення ОФВ1 від
Ступінь тяжкості
GOLD належного
GOLD 1 легкий ОФВ1 > 80 %
помірний (средньої
GOLD 2 50 % < ОФВ1 < 80 %
тяжкості)
GOLD 3 тяжкий 30 % < ОФВ1 < 50 %
GOLD 4 дуже тяжкий ОФВ1 < 30 %

Основний симптом ХОЗЛ - задишка – колись оцінювався в нашій

країні за ступенем легеневої недостатності (ЛН), яка була еквівалентна
класифікації трьох стадій хронічної дихальної недостатності по Дембо, що
використовувалася ще раніше.
Насьогодні для оцінки вираженості задишки та інших симптомів у
пацієнтів з ХОЗЛ у світовій практиці існує кілька опитувальників, з яких
GOLD рекомендує використовувати модифікований опитувальник
Британської медичної дослідницької ради (Modified British Medical Research
Council (mMRC) questionnaire) або тест оцінки ХОЗЛ (COPD Assesment Test
(CAT)). Шкала САТ являє собою анкету з 8 пунктів, дозволяє в балах (від 0
до 40) оцінити погіршення стану здоров'я пацієнта (рис. 2).
Шкала mMRC:
0 - задишка тільки при енергійному (напруженому) фізичному навантаженні;
1 - задишка при швидкій ходьбі по рівній місцевості або при підйомі на
невелике узвишшя;
2 - через задишку пацієнт ходить по рівній місцевості повільніше, ніж люди
такого ж віку, або він змушений зупинятися при ходьбі по рівній
місцевості в своєму звичайному темпі;
3 - пацієнт зупиняється через задишку через 100м або після декількох хвилин
20
 ходьби по рівній місцевості;
4 - пацієнт через задишку не виходить з дому або задихається при одяганні і
роздяганні.
З 2011 року GOLD запропонована комплексна оцінка впливу ХОЗЛ на
пацієнта, що об'єднує оцінку клінічних симптомів (шкали САТ або mMRC)
та оцінку частоти загострень, з поділом пацієнтів в залежності від ризику
несприятливих подій в майбутньому на 4 клінічних групи (A, B, C, D), які
визначають також початкову медикаментозну терапію ХОЗЛ.

Рис.2. Опитувальник САТ.

Спочатку в комплексну оцінку було також включено тяжкість

бронхообструкціїї за ОФВ1, але згодом цей підхід був переглянутий і ОФВ1
21
було виведено з оцінки групи хворого, а пріоритетним показником для
оцінки ризику залишилася тільки частота загострень ХОЗЛ (табл. 3).
В адаптованій клінічній настанові (АКН) з ХОЗЛ 2020 р., затвердженій
МОЗ України, в узагальненому вигляді комплексна оцінка ХОЗЛ з
урахуванням симптомів, спірометричної класифікації та ризику загострень
представлена на рис. 3.

Рис. 3. Оцінка з урахуванням симптомів, спірометричної класифікації

та ризику загострень (з АКН 2020 р.). Червоним позначено зміни згідно з
оновленням GOLD 2023 року.
ТОХ – тест оцінки ХОЗЛ (англ. абр. САТ), мМДР - модифікований опитувальник
Британської медичної дослідницької ради (англ. абр. mMRS).

Насьогодні розподіл груп ХОЗЛ був змінений тим, що в оновленні

GOLD 2023 було визнано недоцільним виділення окремої групи «С», тому
групи С і D наразі об’єднано в одну групу Е (табл. 3):

Таблиця 3. (зі змінами згідно з GOLD 2023)

≥ 2 помірних,
або
Е > 1 тяжке, що
спричинило Анамнез: кількість загострень
госпіталізацію за попередній рік
0-1 помірне (без
A B
госпіталізації)
mMRC <
mMRC ≥ 2,
2,
або:
або:
CAT < 10 CAT ≥ 10
Симптоми
22
1) група А - низький ризик, мало симптомів (mMRC <2 або CAT <10),
0-1 загострення за попередній рік;
2) група В - низький ризик, багато симптомів (mMRC ≥ 2 або CAT ≥ 10),
0-1 загострення за попередній рік;
3) група Е - високий ризик, ≥ 2 загострень (або > 1 тяжке загострення, що
вимагало госпіталізацію) за попередній рік.
Раніше діагноз ХОЗЛ формулювався з визначенням стадії в залежності
від ОФВ1, але з 2011 року від класифікації по стадіям відмовилися і тепер
при формулюванні діагнозу вказується клінічна група хворого ХОЗЛ (A, B,
Е). Оскільки категорія GOLD тяжкості обструкції за даними ОФВ1
насьогодні не враховується при визначенні групи хворого, її можна вказати в
діагнозі окремо, якщо є дані спірометрії під час ремісії на тлі адекватної
бронхолітичної терапії, наприклад: «ХОЗЛ, GOLD 3, група В».
Диференційний діагноз
Ключові симптоми ХОЗЛ (задишка, кашель, мокротиння) можуть бути
також проявами інших захворювань, диференційна діагностика з якими
надана в таблиці 4 [АКН 2020].
Найбільше питань виникає у випадках диференційної діагностики
астми та ХОЗЛ. Ключовою відмінністю є неповна зворотність обструкції при
ХОЗЛ з постійною задишкою в порівнянні зі зворотною обструкцією (тільки
під час нападів) при астмі, що обумовлює варіабельність симптоматики, але у
окремих пацієнтів розмежування цих захворювань виявляється неможливим.

Таблиця 4. Диференційна діагностика ХОЗЛ [АКН ХОЗЛ 2020]

Діагноз Характеристика
ХОЗЛ Початок в середньому віці
Симптоми повільно прогресують
В анамнезі — паління
Анамнез паління або впливу шкідливих факторів
Астма Початок — у ранньому віці (часто в дитинстві)
Симптоми варіюють щодня
Симптоми погіршуються вночі/рано вранці
23
 Супутня алергія, риніти та/або екзема
Родинний анамнез астми
Серцева При рентген-дослідженні грудної клітки — розширене
недостатність серце, набряк легень
При дослідженні функції легень — рестрикція об’ємів
легень, без обмеження
бронхіальної прохідності
Бронхоектази Гнійна мокрота у великій кількості
Зазвичай асоціюється з бактеріальною інфекцією
При КТ — розширення бронхів, потоншення стінки
бронхів
Туберкульоз Початок — у будь-якому віці
При рентген-дослідженні грудної клітки — інфільтрати
в легенях, вогнищеві зміни
Мікробіологічне підтвердження
Високе розповсюдження туберкульозу в даній
місцевості
Облітеруючий Початок — у молодому віці, у осіб, які не палять
бронхіоліт В анамнезі може бути ревматоїдний артрит або вплив
диму
Спостерігається після пересадки легень або кісткового
мозоку
На КТ при вдиху — ділянки з низькою щільністю
Дифузний Більшість пацієнтів — чоловіки та особи, які не палять
панбронхіоліт Майже у всіх — хронічний синусит
При рентген-дослідженні грудної клітки та КТ —
дифузні маленькі
центрилобулярні вузликові затемнення та гіперінфляція
Ці ознаки тяжіють до характеристик певного захворювання, але можуть і
не бути присутніми в кожному окремому випадку. Наприклад, ХОЗЛ може
розвинутись і у осіб, які не палять, особливо в країнах, що розвиваються, і
де більш вагомими можуть бути інші фактори ризику; астма може
розвинутись у дорослих і навіть у людей літнього віку.

По перше, це хворі з тяжким перебігом астми, у яких обструкція стає

малозворотною. По друге, у деяких хворих з типовою клінічною картиною
ХОЗЛ спостерігаються також напади задишки, характерні для астми (раніше
таким хворим ставили діагноз «Хронічний бронхіт з астматичним
компонентом»). Наразі у всіх цих випадках передбачається співіснування
астми та ХОЗЛ, так званий «астма-ХОЗЛ перехрест», що впливає на вибір
препаратів базисної терапії.
24
 Таблиця 5. Диференційна діагностика ХОЗЛ та бронхіальної астми

Ознака Бронхіальна астма ХОЗЛ

Вік, я якому Зазвичай в дитинстві Зазвичай в дитинстві
почалось Зазвичай після 40 років Зазвичай після 40 років
захворювання

Патерн В анамнезі або на даний ОФВ1 може покращуватись

респіраторних момент варіабельність при лікуванні, але
симптомів бронхообструкції, співвідношення
зворотність в пробі з ОФВ1/ФЖЄЛ залишається
бронхолітиком, < 0,7
бронхіальна
гіперреактивність

Функція легень Може бути нормальною Постійне обмеження

прохідності
Функція легень У багатьох пацієнтів В анамнезі — вплив
в період ремісії алергія та астма в шкідливих часток та газів
дитинстві, та/або (головним чином
родинний анамнез астми тютюнопаління та продукти
згоряння біопалива)

Анамнез або Часто спонтанне (або під Зазвичай повільно прогресує

родинний впливом лікування) протягом років, незалежно
анамнез покращення, але може від лікування
призвести до розвитку
фіксованої
бронхообструкції

Перебіг Зазвичай нормальний Можливі тяжка гіперінфляція

та інші зміни, притаманні
ХОЗЛ
Рентген ОГК Трапляються, але ризик Загострення можна зменшити
загострень може бути при лікуванні. Супутні
значно зменшений при захворювання сприяють
лікуванні загостренням
Загострення Еозинофіли та/або Нейтрофіли в мокроті,
нейтрофіли лімфоцити в дихальних
шляхах, можливе системне
запалення

25
 Таблиця 6. Ознаки, більше притаманні астмі або ХОЗЛ
Астма
Початок у віці до 20 років
Варіабельність симптомів протягом
хвилин, годин або днів.
Симптоми погіршуються вночі або
рано вранці. Симптоми
викликаються фізичним
навантаженням, емоціями (в тому
часлі, сміхом), пилом, алергенами
Варіабельне обмеження прохідності
повітряпровідних шляхів
(спірометрія, пікфлоуметрія
Функція легень в міжсимптомні
періоди нормальна Раніше лікарі
ставили діагноз астми.
Родинний анамнез астми, інших
алергічних захворювань
З часом симптоми не погіршуються.
Симптоми змінюються або сезонно,
або рік від року.
Можуть спонтанно покращуватись
або швидко зникати у відповідь на
бронхолітик, або протягом тижнів у
відповідь на ІКС
Рентген ОГК – норма
Лікування хворих на ХОЗЛ.
Метою лікування є поліпшення якості життя хворого за рахунок
зменшення симптомів хвороби і продовження його життя шляхом зменшення
ризику несприятливих подій:
Зниження вираженості симптомів:
ХОЗЛ
Початок у віці після 40 років
Постійні симптоми, не зважаючи на
лікування. Є «хороші» та «погані»
дні, але завжди є симптоми та
задишка.
Хронічний кашель та виділення
мокроти передує задишці, незалежно
від тригерів
Постійне обмеження прохідності
повітряпровідних шляхів
(ОФВ1/ФЖЄЛ після прийому
бронхолітика <0,7)
Функція легень в міжсимптомні
періоди змінена.
Раніше лікарі ставили діагноз ХОЗЛ,
емфіземи.
Тяжкий вплив факторів ризику —
паління, продуктів згоряння
біопалива
Симптоми повільно прогресують.
Короткої дії бронхолітики
спричиняють лише обмежене
покращення
Рентген ОГК — тяжка гіперінфляція
26
1. Послабити симптоми.
2. Збільшити переносимість фізичного навантаження.
3. Поліпшити стан здоров'я.
Зниження ризику:
1. Запобігти прогресування захворювання.
2. Запобігти і припинити загострення.
3. Знизити смертність.
Ключові моменти [GOLD 2023]:
• Відмова від куріння є ключовим фактором. Фармакотерапія та заміна
нікотину надійно збільшують тривалість утримання від куріння. Для
пацієнтів, які палять, дуже важливо припинити паління.
• В даний час немає доказів ефективності та безпечності е-сигарет для
припинення куріння.
• Фармакологічне лікування може зменшити симптоми ХОЗЛ, частоту та
тяжкість загострень, покращити статус здоров'я та переносимість
фізичних навантажень. Дані свідчать про сприятливий ефект на легеневу
функцію та зниження смертності.
• Кожен режим фармакотерапії повинен бути індивідуалізованим,
визначатися тяжкістю симптомів, ризиком загострень, побічними
ефектами, супутніми захворюваннями, доступністю і вартістю ліків,
характером відповіді на них, а також преференціями пацієнтів у
використанні різних ліків і доставкових пристроїв.
• Техніка інгаляцій потребує регулярної оцінки.
• COVID-19 вакцини високоефективні проти коронавірусної інфекції і
пацієнти з ХОЗЛ повинні бути вакциновані згідно з національними
рекомендаціями.
• Протигрипозна та пневмококова вакцинація знижує ризик інфекцій
нижніх дихальних шляхів.
• Рекомендується вакцинація проти дифтерії, правця та коклюшу (вакцина

27
 Tdap) тих пацієнтів, які не були щеплені у підлітковому віці.
• Легенева реабілітація, що включає фізичні вправи, поєднані з
«хворобоорієнтовним» навчання пацієнта, зменшує симптоми, покращує
якість життя, фізичний і емоційний статус, підвищує повсякденну
активність.
• У пацієнтів з тяжкою хронічною гіпоксемією в стані спокою (PaO2 ≤55 мм
рт. ст. або <60 мм рт. ст., якщо є легеневе серце або вторинна
поліцитемія), довгострокова оксигенотерапія збільшує тривалість життя.
• У пацієнтів з тяжкою хронічною гіперкапнією, що мають історію
госпіталізації з приводу гострої респіраторної недостатності, неінвазивна
вентиляція може зменшувати смертність і попереджати повторні
госпіталізації.
• У окремих пацієнтів з розвиненою вираженою емфіземою, рефрактерною
до оптимізованої медичної допомоги, хірургічне або бронхоскопічне
втручання може бути корисним.

Препарати базисної терапії ХОЗЛ.

У лікуванні ХОЗЛ перевагу має інгаляційний шлях введення ліків -
бронхолітиків, інгаляційних кортикостероїдів, комбінованих препаратів.
Ефективність цього шляху введення у великій мірі залежить від володіння
пацієнтом технікою інгаляції. Застосування небулайзерів дає змогу
використовувати високі дози препаратів і отримувати терапевтичні відповіді
за короткий проміжок часу, а також одночасної подачі кисню у контур (за
потребою).
Бронхолітики покращують бронхіальну прохідність, покращують
спорожнення легень, зменшуючи гіперінфляцію; покращують фізичну
витривалість; займають головне місце в симптоматичній терапії хворих на
ХОЗЛ; призначаються як регулярно у якості базисної терапії, так і для зняття
окремих гострих симптомів; перевагу мають інгаляційні форми
бронхолітиків.

28
 1. Холінолітики.
Інгаляційний холінолітик короткої дії (іпратропію бромід) в даний час
є тільки у складі комбінованого препарату «Беродуал»).
Холінолітики тривалої дії (ТДХЛ): тіотропію бромід («Спіріва»),
глікопірронію бромід («Сібрі-Брізхалер»), умеклідініум бромід («Інкруз
Еліпта»), ревефенацин («Юперлі») діють на протязі 24 годин.
2. Бета2-агоністи.
Інгаляційні b2-агоністи короткої дії (сальбутамола сульфат,
фенотерола гідробромід) мають порівняно швидкий початок
бронхолітичного ефекту, який є дозозалежним і триває на протязі 4 - 6 годин.
В даний час застосовуються тільки для симптоматичної (не базисної!) терапії
всіх хворих на ХОЗЛ та бронхіальну астму для купірування раптових
респіраторних порушень (препарати «на вимогу»).
Інгаляційні b2-агоністи триваної дії (ТДБА) (сальметерол, формотерола
фумарат, індакатерол, олодатерол) дають більш сильний і сталий ефект
протягом 12 годин і більше (індакатерол, олодатерол – 24 години).
Для лікування ХОЗЛ рекомендовані передусім комбіновані препарати,
що включають довгостроково діючі холінолітики і бета 2-агоністи:
• індакатерол / глікопірроніум (Юлтібро Брізхалер, Novartis)
• вілантерол / умеклідініум (Аноро Еліпта, GlaxoSmithKline)
• олодатерол/тіотропій (Спіолто Респімат, Boehringer Ingelheim)
• формотерол / аклідініум бромід (Дуаклір Генуейр, AstraZeneca)
• формотерол / глікопірролат (Бевеспі, AstraZeneca)
Довготривале застосування бронхолітиків пролонгованої ді:
• позитивно впливає на функцію дихання (покращує бронхіальну
прохідність,
• зменшує гіперінфляцію легень, оптимізує структуру загальної ємності
легень;
• значно зменшує задишку - найбільш обтяжливий симптом у хворих на
ХОЗЛ;
29
• підвищує фізичну витривалість; покращує загальний стан здоров'я та
якість життя хворих;
• зменшує кількість загострень захворювання та числа госпіталізацій.
3. Глюкокортикостероїди.
Для базисної терапії ХОЗЛ, але тільки в комбінації з бронхолітиками,
використовуються інгаляційні кортикостероїди (ІКС):
• беклометазон 50-400 мкг;
• флютіказон 50-500 мкг;
• будесонід 100-200-400 мкг;

Подвійна комбінація ІКС і b2-агоністів тривалої дії (ТДБА) відповідно

до GOLD [2023] рекомендована нині тільки хворим на ХОЗЛ з супутньою
астмою, в інших випадках ІКС використовуються одразу в складі потрійної
комбінації (холінолітик +бета 2-агоніст + ІКС). ЇЇ можна отримати в одному
інгаляторі за допомогою новітніх комбінованих препаратів так званої
«потрійної терапії»:
• «Треледжі Еліпта» (флютіказон/вілантерол/умеклідініум,
GlaxoSmithKline);
• «Тримбоу» (Trimbow: беклометазон/формотерол /глікопірроніуму
бромід, Кьезі Фармацевтичи (Chiesi Farmaceutici), Італія);
• «Брезтрі» (Breztri aerosphere: будесонід/глікопірролат/формотерол,
AstraZeneca)

Пероральні ГКС рекомендується призначати коротким курсом (до 5 діб)

і тільки при загостреннях ХОЗЛ. Призначення оральних ГКС в базисній
терапії ХОЗЛ не рекомендується, зважаючи на відсутність наявної вигоди,
небажані системні наслідки і побічну дію такої терапії (стероїдна міопатія,
м’язова слабкість, зниження функціональних можливостей, легенева
недостатність).
Недавні дослідження показали, що кількість еозинофілів в крові є
прогностичним критерієм ефективності ІКС, призначених на додаток до
30
регулярної бронхолітичної терапії, в попередженні майбутніх загострень —
незначний ефект ІКС при низькому рівні і значне збільшення ефективності
при високому рівні еозинофілів в крові. Встановлено, що при вмісті
еозинофілів в крові < 100/μL ефект ІКС на частоту загострень зазвичай
відсутній, а при рівні еозинофілів > 300/μL спостерігається найбільша
ймовірність отримання позитивного ефекту ІКС. Таким чином, поріг вмісту
еозинофілів в крові > 300/μL може бути використаний як біомаркер в рішенні
про призначення ІКС в доповнення до регулярної бронхолітичної терапії.
4. Ксантини (пролонговані форми теофіліну і доксофілін) мають низьку
терапевтичну ефективність та дозозалежну токсичність, можуть спричинити
аритмії передсердь та шлуночків (часто фатальні), великі епілептичні напади
(можуть трапитись незалежно від наявності епілепсії в анамнезі) та інші
побічні явища. Через це їх застосування обмежено, а єдина їх перевага –
низька ціна.
Інші препарати:
• Протизапальні засоби - фенспірид гідрохлорид (ереспал), нестероїдний
протизапальний препарат, призначається при нетяжких загостреннях та в
складі базисної терапії протягом 2 - 5 місяців після загострення ХОЗЛ
хворим з нетяжкою (1-2 ст.) обструкцією. У перелік рекомендованих
GOLD препаратів з 2019 р. не входить.
• Вакцинація проти COVID-19, протигрипозна та протипневмококкова -
зменшує тяжкість загострення та смертність хворих на ХОЗЛ.
• Рофлуміласт (Даксас), інгібітор фосфодіестерази-4 (ФДЕ-4),
рекомендований для зниження частоти загострень у хворих з тяжким
ХОЗЛ (група Е). НЕ МАЄ ПРЯМОЇ БРОНХОЛІТИТИЧНЇ ДІЇ! Діє
повільно!
• Муколітики (мукокінетики, мукорегулятори) та антиоксиданти (N-
ацетилцистеїн, карбоцистеїн, ердостеїн). У хворих на ХОЗЛ, які не
отримують інгаляційні кортикостероїди, регулярна терапія із їх
застосуванням зменшує частоту загострень та в певній мірі може
31
 покращувати статус здоров’я. (В Україні зареєстрований оригінальний
ердостеїн — препарат Ермуцин — ЕДМОНД ФАРМА С.Р.Л., Італія).
• Антибіотики (коротким курсом до 5 діб) показані тільки у випадку
доведеного інфекційного загострення ХОЗЛ, за виключенням
азітроміцину, який розглядається як додатковий препарат для окремих
хворих [GOLD, 2019-2023].
Киснетерапія є єдиним методом, здатним продовжити життя хворим,
у яких практично вичерпані або залишилися мінімальні можливості
поліпшення легеневої вентиляції, дифузії і кровотоку за допомогою базисної
терапії. Але останнім часом одночасно з розвитком і впровадженням нових
технологій оксигенації, які суттєво покращили результати лікування
гіпоксичних станів, з’явилася проблема гіпероксії, про яку раніше медицина
не знала. Вона полягає в виникненні негативних патофізіологічних ефектів
через затримку вуглекислоти та токсичну дію кисню.
Для попередження їх виникнення рекомендовано суворе дотримання
низки вимог щодо показань до проведення киснетерапії (SaO2 88% і менше в
спокої та інші), її тривалості (не менше 15 годин на добу), контролю
ефективності (підтримка PaO2 на рівні 60-65 мм рт. ст. і SaO2 в межах 90-
95%), а також інших умов.
Неінвазивна вентиляція легень все частіше застосовується у дуже
тяжких хворих при стабільному перебігу ХОЗЛ. Також це терапія вибору при
всіх формах синдрому обструктивного апное-гіпопное сну і повинна бути
запропонована кожному хворому з вказаною патологією.
Хірургічне лікування. Булектомія у разі наявності емфізематозних бул
призводить до зменшення задишки і покращення ФЗД. Перед хірургічним
втручанням необхідно дослідити ФЗД, газообмін та визначити щодо його
показності та безпечності.
Реабілітація хворих на ХОЗЛ. Реабілітаційні програми повинні бути
довготривалими (як мінімум 6 тижнів), включати фізичні тренування,

32
припинення паління, поради щодо харчування, навчання та психологічну
підтримку хворих.

Ведення хворих зі стабільним ХОЗЛ

У відповідності до рекомендацій GOLD лікування ХОЗЛ стабільного
перебігу включає усунення факторів ризику, немедикаментозне і
медикаментозне лікування.
1. Немедикаментозне лікування:
• обов'язкова відмова від куріння,
• проведення легеневої реабілітації (для пацієнтів груп B і Е),
• підвищення рівня фізичної активності,
• вакцинація проти COVID-19, грипу і пневмококової інфекції,
• оксигенотерапія і вентиляційна підтримка,
• хірургічні методи лікування (операції по зменшенню об'єму легень), якщо
є показання.

2. Початкова фармакологічна терапія

Фармакологічне лікування хворих на ХОЗЛ спрямоване на зменшення
симптомів, частоти та тяжкості загострень, покращення стану здоров’я та
переносимості фізичних навантажень. Склад стартової терапії в залежності
від клінічної групи хворих на ХОЗЛ згідно GOLD 2023 р. відображений на
рис.4. Це «базисна» терапія, але в невідкладних випадках для негайного
полегшення симптомів всі пацієнти мають використовувати також екстрені
бронходилататори короткої дії.
 Група А: усім пацієнтам групи А слід запропонувати бронходилататорне
лікування на основі його впливу на задишку. Це може бути бронхолітик
короткої або тривалої дії. Якщо доступний і доступний за ціною,
бронходилататор тривалої дії є кращим вибором, за винятком пацієнтів із
дуже випадковою задишкою.

33
 Рис. 4. Схема початкового лікування стабільного ХОЗЛ (GOLD, 2023).
ТДХЛ – тривалої дії холінолітик, ТДБА - тривалої дії бета-агоніст, ІКС – інгаляційний
кортикостероїд

 Група В - лікування слід починати з комбінації ТДХЛ+ТДБА. Якщо

комбінація ТДХЛ+ТДБА вважається недоцільною, немає доказів, щоб
рекомендувати один клас бронходилататорів тривалої дії замість іншого
(ТДХЛ або ТДБА) для початкового полегшення симптомів у цієї групи
пацієнтів. Для кожного окремого пацієнта вибір має залежати від
сприйняття пацієнтом полегшення симптомів.
 Група Е:
• Показано, що комбінація ТДХЛ+ТДБА є кращим вибором для початкової
терапії у пацієнтів групи E.
• Використання ТДБА+ІКС при ХОЗЛ не заохочується. Якщо є показання
для IКС, то ТДХЛ+ТДБА+IКС продемонструвала перевагу над
ТДБА+ІКС і тому є кращим вибором..
• Розгляньте ТДХЛ+ТДБА+IКС у групі E, якщо еозинофілів ≥ 300
клітин/мкл (практична рекомендація). Вплив ІКС на профілактику

34
 загострень корелює з кількістю еозинофілів у крові. Оскільки в літературі
немає прямих даних щодо початку лікування потрійною терапією у
вперше діагностованих пацієнтів, GOLD вважає, що є доцільне
призначити це лікування для пацієнтів із високим рівнем еозинофілів (≥
300 клітин/мкл).
• Якщо пацієнти з ХОЗЛ мають супутню астму, їх слід лікувати як
пацієнтів з астмою. За таких обставин використання ІКС є обов’язковим.
• ІКС можуть викликати побічні ефекти, такі як пневмонії, в зв’язку з чим
вони можуть бути призначені тільки з урахуванням співвідношення
«користь-ризик».
Важливою рекомендацією є застосування декількох бронхолітиків в
одному доставочному пристрої – комбінованому препараті. Так, для
подвійної терапії (комбінації холінолітика з бета2-агоністом тривалої дії)
існують комбіновані препарати «Юльтібро брізхалер», «Спіолто-респімат»,
для потрійної терапії - «Треледжі Еліпта» та інші.

3. Подальша фармакологічна терапія

Рис. 5. Алгоритм подальшого ведення хворих на ХОЗЛ

Для подальшого ведення хворого необхідно знову оцінити його стан

щодо досягнення цілей лікування, виявити можливі перешкод для успішної
терапії, проаналізувати відповідь на первинну терапію і при необхідності
провести її корекцію. (рис. 5).

35
 На відміну від початкової терапії, подальша терапія ХОЗЛ заснована на
врахуванні симптомів та загострень і не залежить від розподілу хворих на
групи А, B, E при встановленні діагнозу [GOLD 2019-2023].
Алгоритм подальшого лікування базується на двох ключових ознаках,
які піддаються терапії: стійкість задишки та поява загострень (рис. 6). Ці
рекомендації включають дані клінічних випробувань і призначені для
полегшення ведення пацієнтів, які приймають підтримуюче лікування, чи то
відразу після його початку, чи то після багатьох років спостереження.

еоз – кількість еозинофілів крові / мкл;

* - комбінація в одному інгаляторі є більш зручною та ефективною, ніж
використання декількох пристроїв;
** - розгляньте деескалацію ІКС у випадку пневмонії або інших побічних явищ.
Якщо рівень еозинофілів 300 в мкл і вище, деескалація, швидше за все, буде
асоційована з розвитком загострення.

Рис. 6. Алгоритм лікування хворих на ХОЗЛ при незадовільній відповіді на

початкову терапію

В якості біомаркера для використання ІКС з метою профілактики

загострення враховується кількість еозинофілів периферичної крові.
На рис.6 представлені запропоновані стратегії ескалації та деескалації
на основі наявних даних щодо ефективності та безпеки. Завжди слід
36
переглядати реакцію на ескалацію лікування. Пацієнти, у яких розглядається
можливість модифікації лікування, зокрема деескалації, повинні перебувати
під ретельним медичним наглядом.
Алгоритм [GOLD, 2023] подальшого фармакологічного лікування
(рис.6) можна застосувати до будь-якого пацієнта, який уже приймає
підтримуюче лікування, незалежно від групи GOLD, призначеної на початку
лікування. У кожного пацієнта слід оцінювати необхідність у першу чергу
спрямованості на задишку/обмеження активності або запобігання подальшим
загостренням. Якщо зміна лікування вважається необхідною, то виберіть
відповідний алгоритм для диспное (рис.6, лівий стовпець) або загострень
(рис.6, правий стовпець); алгоритм загострення також слід використовувати
для пацієнтів, яким потрібна зміна лікування як задишки, так і загострень.
Визначте, який квадрат відповідає поточному лікуванню пацієнта, і
дотримуйтеся запропонованого алгоритму.
Подальше фармакологічне лікування повинно вестися за принципом:
спочатку його аналіз та оцінка, а потім - коригування, якщо необхідно
(Рис. 5):
Аналіз: перегляньте симптоми (задишка) та ризик загострення
(анамнез, еозинофіли крові).
Оцінка: оцініть техніку інгаляції та її дотримання, а також роль
нефармакологічних підходів.
Коригування: внесіть зміни в фармакологічне лікування, включаючи
ескалацію або деескалацію. Заміна інгалятора або молекул в межах одного
класу (наприклад, використання іншого бронходилататора тривалої дії) може
вважатися доцільною. Будь-яка зміна лікування вимагає подальшого аналізу
клінічної відповіді, включаючи побічні ефекти.

Алгоритм «Задишка»
• Для пацієнтів із стійкою задишкою або обмеженням фізичного
навантаження на монотерапії бронходилататорами (11) рекомендується
використання двох бронходилататорів тривалої дії.
37
 Якщо додавання другого бронходилататора тривалої дії не покращує
симптоми, пропонується подумати про заміну інгалятора або молекул.
• На всіх стадіях задишку, спричинену іншими причинами (не ХОЗЛ), слід
досліджувати та лікувати відповідним чином. Техніка інгаляції та
дотримання її слід розглядати як причини неадекватної відповіді на
лікування.
Алгоритм «Загострення»
 Пацієнтам із стійкими загостреннями, які отримують монотерапію
бронходилататорами, рекомендується підвищення до ТДБА+ТДХЛ.
 Підрахунок еозинофілів крові може визначити пацієнтів із більшою
ймовірністю сприятливої відповіді на ІКС. Для пацієнтів, у яких
розвиваються загострення під час лікування монобронходилататорами
тривалої дії та числом еозинофілів у крові ≥ 300 клітин/мкл, можна
розглянути ескалацію до ТДБА+ТДХЛ+ІКС.
 У пацієнтів, у яких розвиваються подальші загострення під час терапії
ТДБА+ТДХЛ, пропонується два альтернативні шляхи. Кількість
еозинофілів крові < 100 клітин/мкл можна використовувати для
прогнозування низької ймовірності сприятливої відповіді на ІКС:
• Ескалація до ТДБА+ТДХЛ+ІКС. Сприятлива реакція після додавання
ІКС може спостерігатися при кількості еозинофілів у крові ≥ 100
клітин/мкл, причому відповідь краща і більш імовірна при вищій
кількості еозинофілів.
 Якщо пацієнти, які отримували лікування ТДБА+ТДХЛ+ІКС (або ті, у
кого eos < 100 клітин/мкл), все ще мають загострення, можна розглянути
такі варіанти:
• Додайте рофлуміласт. Це можна розглянути у пацієнтів з
прогнозованим ОФВ1 < 50% і хронічним бронхітом, особливо якщо
вони перенесли принаймні одну госпіталізацію через загострення
протягом попереднього року.

38
 • Додайте макролід. Є докази щодо застосування азитроміцину,
особливо тими, хто наразі не курить. При прийнятті рішень слід
враховувати можливість розвитку резистентних організмів.
• Можна розглянути можливість скасування ІКС у разі розвитку
пневмонії або інших значних побічних ефектів. Якщо еозинофіли
крові ≥ 300 клітин/мкл, деескалація, швидше за все, буде пов’язана з
розвитком загострень. Ретельно обміркуйте дозу ІКС, яка
використовується, щоб зменшити ймовірність пов’язаних з ІКС
побічних ефектів, які частіше спостерігаються при вищих дозах.

Пацієнти на лікуванні ТДБА+ІКС

Якщо пацієнт із ХОЗЛ і без ознак астми лікувався (з будь-якої
причини) за допомогою ТДБА+ІКС і добре контролюється з точки зору
симптомів і загострень, продовження лікування ТДБА+ІКС є варіантом.
Проте, якщо у пацієнта є:
а) подальші загострення: лікування має бути переведено на
ТДБА+ТДХЛ+ІКС;
b) основні симптоми: слід розглянути можливість переходу на ТДБА+ТДХЛ.
Для допомоги лікарям в вирішенні питань щодо використання ІКС у
хворих на ХОЗЛ, з урахуванням нових даних додатково було розроблено
критерії їх призначення, надані в таблиці 5.

Загострення ХОЗЛ.
Загострення ХОЗЛ - гостра подія (тривалістю не менше 24 годин), яка
характеризується погіршенням респіраторних симптомів, що виходять за
межі їх звичайних щоденних варіацій, і яка потребує зміни терапії [GOLD,
2011].
У перегляді GOLD 2023 р. підкреслюється саме швидкий розвиток
події, на відміну від тривалого поступового прогресування хвороби. Під час
загострення ХОЗЛ посилення симптомів зазвичай спостерігається протягом
7-10 днів і не може перевищувати двох тижнів: «Загострення ХОЗЛ
39
визначається як подія, що характеризується посиленням задишки та/або
кашлю та мокротиння, що посилюється протягом < 14 днів, що може
супроводжуватися тахіпное та/або тахікардією та часто пов’язане з
посиленням місцевих і системних запалення, викликане інфекцією,
забрудненням або іншим ураженням дихальних шляхів».

Таблиця 7. Фактори, які слід враховувати при вирішенні питання щодо

призначення ІКС

Фактори, які слід враховувати при початку лікування із застосуванням ІКС

+≥2 тривалої дії бронхолітиків
(Увага! При виключенні ІКС сценарій відрізняється!):
В підтримку Призначення ІКС Проти призначення
призначення ІКС можна розглядати ІКС
• Анамнез • 1 помірне • Повторні
госпіталізацій через загострення ХОЗЛ/рік пневмонії
загострення ХОЗЛ# # • Еозинофіли крові
• ≥2 помірних • Еозинофіли крові <100кл/мкл
загострень ХОЗЛ/рік# 100-300 кл/мкл • В анамнезі
• Еозинофіли крові мікобактеріальні
>300 кл/мкл інфекції
• Супутня, або в
анамнезі бронхіальна
астма
# не зважаючи на призначення терапії тривалої дії брохолітиками
Примітка: еозинофіли крові мають моніторуватись протягом часу;
наведені значення представляють приблизні інтервали; кількість
еозинофілів вірогідно коливатиметься

Таким чином, якщо задишка та інші симптоми посилюються поступово

впродовж більше 14 днів, це слід розглядати як прогресування захворювання.
Загострення ХОЗЛ можуть бути викликані декількома факторами,
проте в більшості випадків причиною є інфекції респіраторного тракту.
Основні причини загострення ХОЗЛ:
• вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів (найчастіше риновіруси,
вірус грипу, парагрипу та метапневмовірус, які можна виявити
протягом тижня після початку загострення);

40
 • бактеріальна інфекція трахеобронхіального дерева;
• вплив екзогенних пошкоджуючих факторів (забруднення
навколишнього середовища. температурні фактори).
Асоційовані з вірусними інфекціями загострення більш тяжкі,
триваліші, потребують більш частих госпіталізацій, переважно взимку. Крім
того, існують чинники, які своїми проявами можуть імітувати загострення,
робити його більш тяжким або бути його причиною:
• пневмонія;
• неадекватна фізичне навантаження;
• серцева недостатність, аритмія;
• легенева емболія;
• спонтанний пневмоторакс;
• неконтрольована киснева терапія;
• використання лікарських засобів (седативних, діуретиків);
• хірургічна операція;
• метаболічні порушення (діабет, електролітний дисбаланс, порушення
харчування);
• аспірація.
При підозрі на інфекційний генез загострення слід враховувати його
тип за наявністю кардинальних ознак запалення (N. Anthonisen і співавт.):
I. Наявність всіх трьох кардинальних ознак запалення:
• посилення задишки;
• збільшення кількості мокротиння;
• посилення гнійного характеру мокротиння.
II. Наявність двох кардинальних ознак.

III. Наявність однієї кардинальної ознаки

Класифікація загострень ХОЗЛ за тяжкістю [GOLD, 2019-2023]:

• Легкі (лікування тільки бета2-агоністами короткої дії)

41
• Середньої тяжкості (помірні) (лікування вимагає застосування не тільки
бета2-агоністів короткої дії, а також антибіотиків та/або оральних ГКС)
• Тяжкі (потрібна госпіталізація або перебування в ВІТ. Можлива гостра
дихальна недостатність).

В перегляді GOLD 2023 року запропонована також класифікація

тяжкості загострення, заснована на оцінці клінічного стану хворого з
урахуванням лабораторних даних (рис.7). Для встановлення середнього рівня
тяжкості означені порогові значення мають перевищити принаймні три
критерії (з п’яти).
У закладах первинної медичної допомоги з обмеженими можливостями
лабораторних досліджень ступінь тяжкості загострення можна визначити за:
• візуальною шкалою інтенсивності задишки (використовуючи шкалу
задишки від 0 до 10 VAS, де нуль означає відсутність задишки взагалі, а
10 – найсильнішу задишку, яку хворий коли-небудь зазнавав),
• частотою дихання,
• частотою серцевих скорочень,
• рівнем насичення киснем.
Якщо можливо, рекомендовано визначити рівень С-реактивного білка
(СРБ) крові. Щоб визначити потребу в штучної вентиляції легень (зазвичай у
відділенні невідкладної допомоги або в лікарні), слід виміряти гази
артеріальної крові.
Мета лікування хворих із загостренням ХОЗЛ — мінімізувати
ушкоджуючий вплив поточного загострення та попередження подальших
загострень. В залежності від їх тяжкості та/або тяжкості ХОЗЛ пацієнтів
можна лікувати як амбулаторно, так і в стаціонарі. При цьому біля 80 %
таких хворих можуть лікуватись амбулаторно із застосуванням
бронхолітиків, кортикостероїдів та антибіотиків.

42
Рис. 7. Класифікація тяжкості загострень ХОЗЛ [GOLD, 2023].
VAS – візуальна аналогова шкала; ЧСС – частота серцевих скорочень;
ЧДР – частота дихальних рухів; SaO2 – сатурація крові киснем;
СРП – С-реактивний протеїн.

Показання до госпіталізації [GOLD, 2020-2023]:

• Тяжкі симптоми, такі як раптове посилення задишки в спокої, збільшення
частоти дихання, зменшення сатурації крові киснем, сплутаність
свідомості, млявість.
43
• Гостра легенева недостатність.
• Поява нових фізикальних ознак (ціанозу, периферичних набряків).
• Відсутність відповіді на початкове медикаментозне лікування.
• Значні супутні захворювання (серцева недостатність, або поява аритмії).
• Неможливість лікування в домашніх умовах

У госпіталізованих хворих виділяють три варіанти тяжкого

загострення, які базуються на клінічних ознаках [GOLD, 2020-2023]:
Відсутність дихальної недостатності:
• частота дихання: ≤ 24 вдихів за хвилину;
• частота серцевих скорочень < 95 ударів за хвилину,
• відсутність використання допоміжних дихальних м’язів;
• відсутність змін психічного стану;
• гіпоксемія зменшується за допомогою додаткового кисню через маску
Вентурі з 24-35% вдихуваного кисню (FiO2);
• відсутність підвищення PaCO2.
Гостра дихальна недостатність – нежиттєвозагрозлива:
• Частота дихання: > 24 вдихів на хвилину; за допомогою допоміжних
дихальних м'язів;
• відсутність змін психічного стану;
• гіпоксемія зменшується за допомогою додаткового кисню через маску
Вентурі > 35% FiO2;
• гіперкапнія, тобто підвищення PaCO2 порівняно з вихідним рівнем або
на 50-60 мм рт.ст.
Гостра дихальна недостатність – з загрозою для життя:
• Частота дихання: > 24 вдихів на хвилину; за допомогою допоміжних
дихальних м'язів;
• гострі зміни психічного стану;
• гіпоксемія не покращується за допомогою додаткового кисню через
маску Вентурі або потребує FiO2 > 40%;

44
 • гіперкапнія, тобто підвищення PaCO2 порівняно з початковим рівнем
або більше 60 мм рт.ст. або наявність ацидозу (рН ≤ 7,25)
Хворий з житттєвозагрозливою гострою дихальною недостатністю
потребує негайного переведення у відділення реанімації та інтенсивної
терапії.

Ведення тяжкого нежиттєвозагрозливого загострення [GOLD 2021-2023]:

1. Оцінити тяжкість симптомів, виміряти гази крові, рентгенографія органів
грудної клітки.
2. Призначити киснетерапію та провести серійні вимірювання газів
артеріальної або венозної крові, пульсоксіметрію.
3. Бронхолітична терапія:
• збільшити дозу та/або частоту бронхолітиків короткої дії (КДБЛ -
сальбутамол);
• застосувати комбіновані бронхолітики короткої дії (КДБА+КДХЛ -
беродуал);
• застосувати бронхолітики тривалої дії, коли стан хворого стабілізується;
• застосування спейсерів або небулайзерів.
4. Розглянути застосування оральних кортикостероїдів.
5. Розглянути питання призначення антибіотиків (оральних) при ознаках
бактеріальної інфекції.
6. Розглянути питання неінвазивної механічної вентиляції легень (НМВЛ).
7. Протягом усього часу:
• моніторувати рідинний баланс,
• розглянути питання щодо застосування гепарину підшкірно або
гепарину з низькою молекулярною вагою для профілактики
тромбоемболії,
• виявити та лікувати супутні стани (серцеву недостатність, аритмії, …)

45
 Ключові моменти ведення загострення ХОЗЛ [GOLD 2023]
• Загострення ХОЗЛ визначається як подія, що характеризується задишкою
та/або кашлем і мокротинням, які посилюються протягом < 14 днів.
Загострення ХОЗЛ часто пов’язані з посиленням місцевого та системного
запалення, спричиненого інфекцією дихальних шляхів, забрудненням або
іншими ураженнями легень.
• Оскільки симптоми не є специфічними для ХОЗЛ, слід розглянути
релевантну диференційну діагностику, зокрема пневмонію, застійну
серцеву недостатність та емболію легеневої артерії.
• Метою лікування загострень ХОЗЛ є мінімізація негативного впливу
поточного загострення та запобігання подальшим подіям.
• Інгаляційні бета2-агоністи короткої дії з антихолінергічними засобами
короткої дії або без них рекомендуються як початкові бронходилататори
для лікування загострення.
• Підтримуючу терапію бронходилататорами тривалої дії слід розпочати
якомога швидше. У пацієнтів із частими загостреннями та підвищеним
рівнем еозинофілів у крові слід розглянути можливість додавання
інгаляційних кортикостероїдів до схеми подвійного бронходилататора.
• У пацієнтів із важкими загостреннями системні кортикостероїди можуть
покращити функцію легень (ОФВ1), оксигенацію та скоротити час
відновлення, включаючи тривалість госпіталізації. Тривалість терапії
зазвичай не повинна перевищувати 5 днів.
• Антибіотики, якщо вони показані, можуть скоротити час одужання,
зменшити ризик раннього рецидиву, неефективності лікування та
тривалості госпіталізації. Тривалість терапії повинна становити 5 днів.
• Метилксантини не рекомендуються через збільшення профілю побічних
ефектів.
• Неінвазивна ШВЛ повинна бути першим способом вентиляції, який
використовується у хворих на ХОЗЛ з гострою дихальною недостатністю,

46
 які не мають абсолютних протипоказань, оскільки вона покращує
газообмін, зменшує роботу дихання та потребу в інтубації, зменшує
тривалість госпіталізації та покращує виживаність.
• Час відновлення після загострення варіює, займає до 4-6 тижнів, при
цьому деяким пацієнтам не вдається повернутися до функціонального
стану до загострення. Після загострення слід розпочати відповідні заходи
для запобігання загостренню.

Застосування антибіотиків при загостреннях.

Незважаючи на те, що загострення ХОЗЛ може бути викликане
вірусами або бактеріями, користь від антибіотиків при загостренні ХОЗЛ
залишається спірною. Так, доведена їх користь при наявності ознак
бактеріальної інфекції, але, з іншого боку, досі не визначені чіткі її
біомаркери:
• посів мокротиння в амбулаторних умовах недоречний, оскільки потребує
не менше двох-чотирьох днів та часто не дає надійних результатів;
• С-реактивний протеїн (СРП) може бути підвищений як при вірусній, так і
при бактеріальній інфекції, тому його застосування не рекомендується;
• прокальцитонін — маркер більш специфічний для бактеріальної інфекції,
добре зарекомендував себе при ковід-асоційованому ураженні легень, але
у хворих із загостреннями ХОЗЛ його застосування для призначання
антибіотиків дало неоднозначні результати та не довело насьогодні
переваг в порівнянні зі стандартними схемами, тому потрібні подальші
дослідження.

Традиційний підхід заснований на тому, що про інфекційне

бактеріальне загострення в першу чергу свідчить підвищення ступеня
гнійності мокротиння. Також посилюється задишка й збільшується кількість
мокротиння.

47
 Враховуючи існуючі дані, останній перегляд GOLD (2023 р.) залишив у
висновку актуальними попередні рекомендації з антибіотикотерапії
загострень.
Показання для призначення антибіотиків хворим із загостренням ХОЗЛ
[GOLD 2021]:
1. наявність всіх трьох кардинальних ознаків: посилення задишки,
збільшення об’єму мокроти та її гнійості (тип I загострення за N.
Anthonisen і співавт.); або
2. 2 кардинальні симптоми (тип ІI загострення), якщо один з них —
посилення гнійного характеру мокротиння; або
3. тяжке загострення з необхідністю неінвазивної або інвазивної механічної
вентиляції легень.
Рекомендована тривалість антибіотикотерапії — ≤ 5 днів.
Пацієнтам, які мають тільки 1 кардинальну ознаку, антибактеріальна
терапія не призначається!
В якості емпіричної початкової антибіотикотерапії GOLD [2023]
рекомендує «захищені» амінопеніциліни (амоксицилін/клавуланат),
макроліди та тетрацикліни. При виборі антибактеріальної терапії можна
орієнтуватися (але з урахуванням останніх рекомендацій!) на запропоновану
в 2006 році F. Martinez схему (табл.6), яка враховує частоту загострень
протягом останнього року, базове (тобто в період ремісії) значення ОФВ1,
наявність супутньої патології серця і прийом антибіотиків протягом останніх
3-х місяців.

Таблиця 6. Антибактеріальна терапія при загостренні ХОЗЛ

(F. Martinez et al., 2006 із доповн.)
Неускладнене Ускладнене загострення, Ускладнене
загострення без ризику P. аeruginosa: загострення,
ХОЗЛ: вік > 65 років, з ризиком P. аeruginosa:
вік ≤ 65 років, ОФВ1 < 50 ≥ 30 %, ОФВ1 < 30 %,
ОФВ1 ≥ 50 %, > 4 загострень/рік, часті курсі АБП,
< 4 загострень/рік, супутні захворювання. часті курси ГКС,
без супутніх бронхоектазії,
48
захворювань необхідність в
проведенні ШВЛ
H. influenza, M. H. influenzae, M. H. influenzae, M.
catarrhalis, catarrhalis, catarrhalis,
S. pneumoniae,C. S. pneumoniae,C. S. pneumoniae,C.
pneumoniae, pneumoniae, pneumoniae,
віруси Віруси, представники Віруси, P. aeruginosa, A.
родини baumanii,
Enterobаcterales Мультирезистентні
представники
родини Enterobаcterales
Амоксицилін Амоксицилін/клавуланат, Фторхінолони та інші
Макролід Цефдиторен, АБП з
(кларитроміцин, Респіраторні антисиньогнійною
азитроміцин) фторхінолони активністю
Доксициклін (левофлоксацин, (цефтазидим)
моксифлоксацин,
геміфлоксацін)

У хворих із частими загостреннями, тяжкою бронхообструкцією, та/або

загостреннями, що потребують механічної вентиляції, рекомендується
проводити мікробіологічне дослідження мокротиння або іншого матеріалу
для виявлення грамнегативних бактерій (представники родини
Enterobаcterales, Pseudomonas spp., A. baumanii). Критерій ефективності
терапії - зменшення задишки та гнійності мокротиння.
Незважаючи на те, що ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням,
правильно підібрана і вчасно призначена терапія та реабілітація може значно
уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити частоту і тяжкість
загострень, запобігти розвитку ускладнень і системних наслідків, покращити
якість життя хворих.
Профілактика.
Первинна – попередження виникнення факторів ризику; вторинна –
раннє виявлення, ретельне лікування запальних захворювань носоглотки,
відновлення носового дихання, навчання хворих заходам, які поліпшують
бронхіальний дренаж і підвищують резистентність організму, постійна
базисна терапія бронхолітиками.
49
 Контрольні питання.
1. ХОЗЛ – визначення.
2. Фактори ризику розвитку ХОЗЛ.
3. Патогенез ХОЗЛ
4. Принципи діагностики ХОЗЛ.
5. Клінічна картина ХОЗЛ.
6. Класифікація ХОЗЛ.
7. Препарати базисної терапії ХОЗЛ.
8. Лікування хворих на ХОЗЛ стабільного перебігу.
9. Загострення ХОЗЛ: визначення, причини, типи, ступені тяжкості.
10. Принципи лікування загострень ХОЗЛ.
11. Прогноз та профілактика ХОЗЛ.

Тести для самоконтролю.

1. Найважливішим фактором ризику розвитку ХОЗЛ є:
A. професійні шкідливості
B. куріння
C. шкідливі домішки в атмосфері (полютанти)
D. холодний сирий клімат
E. часті ГРВІ
2. Який з механізмів вносить найбільший вклад в розвиток
бронхіальної обструкції при ХОЗЛ?
A. Метаплазія миготливого епітелію в дрібні бронхи
B. Гіперсекреція слизу
C. Запалення слизової оболонки дрібних бронхів
D. Бронхоспазм
E. Фіброз бронхів
3. Вкажіть, що з наведеного є клінічною ознакою бронхіальної
обструкції:
A. Збільшення частоти дихання

50
 B. Подовження фази видиху в порівнянні з вдихом.
C. Вологі хрипи на вдиху
D. Посилення задишки після нападу кашлю
E. Жорстке дихання
4. Спірометрічним критерієм обмеження швидкості повітряного потоку
при ХОЗЛ є:
A. Зниження пікової швидкості видиху (ПСВ)
B. Зменшення ЖЄЛ.
C. Зниження об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1)
D. Відношення ОФВ1 до ФЖЄЛ <70%
E. Добова варіабельність ПСВ і ОФВ1 більше 20%
5. Виберіть β2-агоніст тривалої дії:
A. фенотерол
B. сальбутамол
C. рофлуміласт
D. будесонід
E. індакатерол
6. Виберіть холинолітик тривалої дії:
A. глікопірроній
B. доксофілін
C. тулобутерол
D. фенспірид
E. рофлуміласт
7. Виберіть тривало діючий β2-агоніст:
A. фенотерол
B. олодатерол
C. рофлуміласт
D. альбутерол
E. умеклідініум бромід
8. Який з препаратів є інгібітором ФДЕ-4?
51
 A. фенспірид
B. рофлуміласт
C. тулобутерол
D. індакатерол
E. будесонід
9. Антибіотики при загостренні ХОЗЛ показані:
A. у всіх випадках загострення І типу
B. у всіх випадках загострення ІІ типу
C. у всіх випадках загострення ІІІ типу
D. у всіх випадках загострень
E. в разі посилення задишки і збільшення кількості мокротиння
10. У хворого 67 років при загостренні ХОЗЛ посилилася задишка,
збільшилася кількість мокротиння білястого кольору. Який з антибіотиків
слід призначити?
A. кларитроміцин
B. амоксиклав
C. левофлоксацин
D. цефтазідим
E. антибіотики не показані

Приклади задач.
1. Хворий К., 62 р, скаржиться на задишку після двох-трьох хвилин
спокійної ходьби по рівній місцевості, кашель з мізерним відділенням
мокротиння білястого кольору. Палить до 1 пачки сигарет в день з 20 років.
Більше 10 років спостерігається з приводу ХОЗЛ. Лікується нерегулярно,
самостійно користується беродуалом, теофіліном. Загострення 2 рази на рік,
навесні та восени. Призначену напередодні спірометрію виконати не зміг
через кашель. При об'єктивному дослідженні над легенями вислуховується
жорстке дихання, сухі свистячі хрипи. Визначте групу ХОЗЛ, призначте
базисну терапію.

52
 2. Хворий на ХОЗЛ, що звернувся до сімейного лікаря з приводу
іншого захворювання, був направлений на спірометрію. ОФВ1 склав 67% від
належного. Задишку нині відзначає тільки при швидкій ходьбі або підйомі на
височину. В останні роки щорічно перебував на стаціонарному лікуванні
через загострення двічі на рік, навесні та восени. Визначте групу ХОЗЛ,
вкажіть рекомендовані даному хворому препарати в період ремісії.
3. Хворий Н., 45 років, палить з 18 річного віку, під час щорічного
медогляду поскаржився на задишку при великих навантаженнях, якої в
попередні роки не було. При об'єктивному дослідженні патології серцево-
судинної системи не виявлено, в легенях дихання жорстке, під час
форсованого видиху поодинокі сухі хрипи. Дані спірометрії після інгаляції
сальбутамолу: ОФВ1 82%, ОФВ1/ФЖЄЛ 64%. Сформулюйте діагноз,
призначте лікування.
4. Сімейний лікар з'явився на виклик до хворого ХОЗЛ, у якого після
ГРВІ значно посилилася задишка, кашель. Мокротиння стало жовто-
коричневого кольору, збільшилася його кількість. Через тяжкість стану
хворий практично прикутий до ліжка. В останні роки загострення 3-5 разів на
рік, останнє 3 місяці тому. Постійно приймає серетид. При об'єктивному
обстеженні: хворий в положенні ортопное, ціаноз, набряки нижніх кінцівок
до колін. При перкусії легеневий звук з коробковим відтінком, дихання
ослаблене «ватяне», над усією поверхнею легень маса сухих хрипів,
переважно на видиху. Діяльність серця ритмічна, ЧСС 92 в хв. Живіт
безболісний.
Сформулюйте діагноз. Визначте лікувальну тактику. Вкажіть, які
препарати необхідно додати хворому.
5. Визначте групу ХОЗЛ хворого з задишкою, через яку він вимушений
зупинятися через 300-500 метрів ходьби. З анамнезу: загострення 1 раз в 2-3
роки, останнє позаторік. ОФВ1 в період ремісії 60%.

53
 Література.
Основна:
1. Внутрішні хвороби. Підручник заснований на принципах доказової
медицини 2018/19 / гол. ред.: А. Яремчук-Качмарчик, А. С. Свінціцькій, П.
Гаєвські. - Краків : Практична медицина, 2018. - 1632 с.
2. Хронічне обструктивне захворювання легень: адаптована клінічна
настанова, заснована на доказах /НАМН України. – Київ, 2020. – 70с.
http://www.ifp.kiev.ua/ftp1/metoddoc/nastanova_hozl_2020.pdf
3. Передерій В. Г. Основи внутрішньої медицини : підруч. для студ. вищ.
мед. навч. закл. Т. 1. Захворювання органів дихання. Захворювання
органів травлення. Захворювання системи крові і кровотворних органів.
Захворювання ендокринної системи / В. Г. Передерій, С. М. Ткач. -
Вінниця : Нова книга, 2018. - 640 с.

Додаткова:
4. Толох О. С. Хронічне обструктивне захворювання легень: нові рішення
старих проблем / О. С. Толох // Клініч. імунологія. Алергологія.
Інфектологія : вид. для лікаря-практика. - 2017. - N 1. - С. 16-22.
5. Pocket guide to copd diagnosis, management, and prevention: 2023 Report. A
Guide for Health Care Professionals. –2023 edition. - Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease, Inc, 2022,2023. – 55 р. – Access mode:
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2022/12/POCKET-GUIDE-GOLD-
2023-ver-1.1-2Dec2022_WMV.pdf
6. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease (2023 report). - Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease, Inc, – 205 р. – Access mode:
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2022/12/GOLD-2023-ver-1.1-
2Dec2022_WMV.pdf
7. Gold 2023 Key Changes Summary. References, Tables & Figures. Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc, – 16 р. – Access mode:
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2022/12/KEY-CHANGES-GOLD-
2023-2.pdf

54
 БРОНХІАЛЬНА АСТМА.

Актуальність
Бронхіальна астма (БА) є глобальною проблемою охорони здоров’я,
оскільки уражує усі вікові групи населення, її частота зростає в багатьох
країнах, що розвиваються; призводячи до значних збитків, не лише в плані
вартості лікування та медичних послуг, а й також до втрати продуктивності
та зниження участі у суспільному житті. За оцінками, на БА страждають 300
млн осіб по всьому світу. БА досі лишається серйозною проблемою для
системи охорони здоров’я і суспільства загалом, оскільки призводить до
значної втрати працездатності, обтяжує життя хворих та членів їх сімей.
Захворюваність бронхіальною астмою в Україні у 2016 році у
порівнянні з 2015 роком, зменшилася на 1,3%, (від 23,0 до 22,7). Найбільша
захворюваність бронхіальною астмою в Україні, яка перевищує
середньостатистичний показник в Україні (22,7 на 100 тис. дорослого
населення) спостерігалася у Дніпропетровській – 51,3; Запорізькій – 38,6;
Харківській – 36,2 областях та м. Київ – 30,9 на 100 тис. дорослого
населення. Поширеність бронхіальної астми у порівнянні з 2015 роком
зросла на 0,4 % та становить 491,9 на 100 тис. дорослого населення (2015 р. –
489,8). Смертність від бронхіальної астми у 2016 р. у порівняно з 2015 р. не
змінилася та становить 0,3 на 100 тис. дорослого населення.
Визначення
Бронхіальна астма - це запальне захворювання дихальних шляхів, в
розвитку якого приймають участь клітини і медіатори запалення. Хронічне
запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється
рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у
грудній клітині, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно
пов'язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка
зворотня спонтанно або під впливом терапії.

55
 Особи, які мають ризик розвитку БА:
- вади розвитку в дитячому віці;
- діти, які часто хворіють на хронічний рецидивуючий бронхіт та інші
інфекційні захворювання;
- діти, які народилися від матерів, хворих на СНІД, з ускладненою
вагітністю, пологами;
- особи, які палять багато років (індекс паління 10 - 20 пачко/років),
пасивне паління;
- особи, умови праці яких пов'язані з впливом виробничих факторів;
- умови праці, пов'язані з несприятливими екологічними чинниками;
- низький соціально-економічний рівень (обмеження харчування,
перенаселеність);
- із вродженими вадами легень.

Фактори ризику розвитку БА:

А) Зовнішні фактори ризику:
- домашні алергени: домашнього пилу; домашніх тварин (собак, котів);
тарганів, молі, грибів, плісняви, дріжджів;
- зовнішні алергени: пилок рослин, грибів, плісняви, дріжджів;
- виробничі алергени та токсичні речовини;
- паління тютюну (активне, пасивне);
- респіраторні інфекції (переважно вірусні);
- вади в дієті; споживання деяких ліків (нестероїдних
протизапальних, b-блокаторів);
- ожиріння.
Б) Фактори, що сприяють розвитку загострень та/або хронізації
симптомів БА: домашні та зовнішні алергени, домашні та зовнішні повітряні
полютанти, респіраторні інфекції; фізичні вправи та гіпервентиляція; зміни
погоди; двоокис сірки; окремі види їжі, харчових добавок, медикаментів;

56
надмірне споживання бідної на антиоксиданти рафінованої їжі; надмірні
емоції; паління тютюну (активне та пасивне); іританти в домашньому побуті.
В) Внутрішні фактори ризику: генетична схильність; атопія;
гіперреактивність бронхів.

Класифікація бронхіальної астми за ступенем тяжкості

(застосовується у первинно діагностованих хворих, які ще не отримують
постійну протиастматичну терапію)
Відповідно до рекомендацій GINA попередніх переглядів, астма у
вперше діагностованих або нелікованих хворих розділялася за вираженістю
симптомів, обмеженням прохідності дихальних шляхів та варіабельністю
легеневої функції на 4 категорії: інтермітуюча, легка персистуюча,
персистуюча помірної тяжкості та тяжка персистуюча, хоча ця класифікація
інколи помилково застосовувалася для хворих, що вже отримують
контролюючу терапію.

Інтермітуюча бронхіальна астма

Клінічні симптоми до початку лікування:
• Симптоми (епізоди кашлю, свистячого дихання, задишки) короткотривалі,
виникають рідше 1 разу на тиждень впродовж не менше як 3 місяці.
• Короткотривалі загострення.
• Нічні симптоми виникають не частіше 2-х разів на місяць.
• Відсутність симптомів, нормальні значення показників ФЗД між
загостреннями.
• ОФВ1 або ПШВ > 80 % від належних.
• Добові коливання ПШВ або ОФВ1 < 20 %.

Легка персистуюча бронхіальна астма

Клінічні симптоми до початку лікування:
• Симптоми виникають частіше, як мінімум 1 раз на тиждень, але рідше 1
разу на день впродовж більше 3-х місяців.
57
• Симптоми загострення можуть порушувати активність і сон.
• Наявність хронічних симптомів, які потребують симптоматичного
лікування майже щоденно.
• Нічні симптоми астми виникають частіше 2 разів на місяць.
• ОФВ1 або ПШВ > 80 % від належних.
• Добові коливання ПШВ або ОФВ1 - 20 - 30 %.

Середньої тяжкості персистуюча бронхіальна астма

Клінічні симптоми до початку лікування:
• Симптоми виникають щоденно.
• Загострення призводять до порушення активності і сну.
• Нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень.
• Необхідність у щоденному прийомі бета 2-агоністів короткої дії.
• ОФВ1 або ПШВ в межах 60 - 80 % від належних.
• Добові коливання ПШВ або ОФВ1 > 30 %.

Тяжка персистуюча бронхіальна астма

Наявність в значній мірі варіабельних тривалих симптомів, частих
нічних симптомів, обмеження активності, тяжкі загострення.
Клінічні симптоми до початку лікування:
• Незважаючи на лікування, що проводиться, відсутність належного
контролю захворювання.
• Постійна наявність тривалих денних симптомів.
• Часті нічні симптоми.
• Часті, важкі загострення.
• Обмеження фізичної активності, зумовлене БА.
• ОФВ1 або ПШВ <60 % від належних.
• Добові коливання ПШВ або ОФВ1 >30 %.

З метою визначення можливих, найкращих результатів лікування,

відповіді на питання, як саме пацієнт повинен реагувати на призначену

58
терапію, введено поняття контролю БА. Виділяють: контрольований перебіг,
частково контрольований та неконтрольований перебіг. Рівень контролю та
об'єм лікування на даний момент визначають вибір відповідної тактики
подальшої терапії. В таблиці 7 представлена схема оцінки рівню контролю
БА.

Таблиця 7.
Оцінка рівня контролю БА
Частковий
контроль
Контрольований (будь-яка
Неконтрольований
Характеристика перебіг (все ознака може
перебіг
нижченаведене) відмічатися у
будь-який
тиждень)
Оцінка поточного клінічного контролю БА (за останні 4 тижні)
Денні симптоми Немає > 2/тиждень >3 ознаки
(< 2/тиждень) часткового
Обмеження активності Немає Будь коли контролю наявні у
будь-який тиждень
Нічні Немає Будь коли
симптоми/пробудження
з приводу БА
Застосування Немає > 2/тиждень
бронхолітиків для (< 2/тиждень)
зняття симптомів, за
потребою
Оцінка майбутніх ризиків (ризиків загострень, нестабільності стану,
швидкого погіршення функції легень, побічні ефекти). Ознаки, які
асоціюються з підвищеним ризиком побічних проявів терапії в майбутньому:
поганий контроль клінічних симптомів, часті загострення впродовж
останнього року спостереження, потреба в реанімаційних заходах з приводу
БА, низький ОФВ1, пасивне паління, високі дози протиастматичних
препаратів.

Ступінь тяжкості перебігу БА оцінюється ретроспективно, залежно від

рівня лікування, достатнього для контролю симптомів та загострень. Ступінь
тяжкості може бути оцінений при стабільній терапії протягом кількох

59
місяців, а також після спроби зниження терапії на сходинку для оцінки
відповіді. Тяжкість БА не є статичною величиною, може змінюватись
протягом місяців та років.
Тяжкість БА можна оцінити у хворого на стабільній терапії протягом
декількох місяців.
• М'яка БА – це астма, яка успішно контролюється лікуванням згідно
сходинки 1 або 2, наприклад, при застосуванні комбінації ІКС/формотерол за
потребою або низьки дози ІКС плюс за потребою КДБА.
• Помірна (середньої тяжкості) БА– це астма, контроль якої досягається
лікуванням згідно сходинок 3-4 (наприклад, низькі або середні дози
комбінації ІКС/ТДБА).
• Тяжка БА – астма, що вимагає лікування згідно сходинки 5
(наприклад, високі дози ІКС/ТДБА) для досягнення контролю; або яка
залишається неконтрольованою, незважаючи на проведення лікування.
В останньому перегляді GINA 2022 р. підкреслюється, що бажано
уникати використання терміну «м’яка астма», який може асоціюватися з
легкістю та безпечністю перебігу та вводити в оману хворих, хоча насправді
у будь-який момент такий перебіг може ускладнитися загостренням з
загрозою для життя.
Фенотипи БА.
Алергічна астма: один з найпоширеніших фенотипів. Зазвичай
характеризується початком у дитячому віці і асоціюється з алергічними
захворюваннями в анамнезі. Як правило, має місце еозинофільний характер
запалення в мокроті, успішно лікується з використанням інгаляційних
кортикостероїдів (ІКС);
Неалергічна астма: у деяких пацієнтів БА пов’язана з алергічними
станами, характеризується різноманітними клітинними механізмами
запалення і відносно меншою ефективністю ІКС;

60
 Астма з пізнім початком: у деяких пацієнтів, особливо у жінок, БА
дебютує у дорослому віці. Астма зазвичай має неалергічну природу і вимагає
підвищених доз ІКС або має відносну рефрактерність до ІКС;
Астма з фіксованою бронхообструкцією: у частини астматиків з
тривалим анамнезом захворювання (часто нелікована БА) внаслідок
ремоделювання бронхіального дерева розвивається необоротна обструкція;
Астма з ожирінням: деякі астматики з супутнім ожирінням мають
виражену респіраторну симптоматику, незважаючи на відносно нетяжку
обструкцію і мало виражене запалення в дихальних шляхах.

Діагностика БА:
Діагноз БА встановлюють за наявності у хворого клінічних та
функціональних проявів. Діагноз бронхіальної астми ґрунтується на
розпізнанні характерної картини симптомів і ознак, а також відсутності
іншого пояснення їх наявності та підтверджується за допомогою спірометрії
та пікфлуометрії. Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.
При сполученні характерної клінічної картини: (синдром елімінації та
експозиції), типових ознак захворювання, специфічних показників
спірометричного дослідження, що з'явились під час контакту пацієнта з
виробничим алергеном, має бути запідозрений діагноз БА професійної
етіології.
Збір анамнезу
У пацієнтів з БА основними скаргами є: епізодична задишка з
утрудненням при видиху, кашель, більше вночі та при фізичному
навантаженні, епізодичні свистячі хрипи в легенях, повторна скутість грудної
клітини. Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній
ранковий час і пробуджують хворого. Висока ефективність бронхолітичної і
протизапальної терапії впродовж не менше 8 - 12 тижнів лікування. Прояви
симптомів БА також виникають або погіршуються при: фізичному
навантаженні, вірусній інфекції, впливі алергенів, палінні, перепаді
61
зовнішньої температури, сильних емоціях (плачу, сміху), дії хімічних
аерозолів, прийомі деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, b-
блокатори).
Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів. У пацієнта
необхідно з'ясувати наявність родинного анамнезу - наявність астми або
атопії у родичів хворого.
Об'єктивне клінічне обстеження:
В зв'язку з тим, що симптоми астми варіюють, результати фізикального
обстеження органів дихання можуть не виявити відхилень від норми.
Найчастішим аускультативним симптомом астми є свистячі хрипи, які
підсилюються при форсованому видиху, або дифузні сухі свистячі хрипи на
фоні жорсткого або послабленого дихання, подовження видиху. При перкусії
визначається коробковий відтінок перкуторного тону або коробковий тон.
Інші ознаки, які можна визначити при загостренні захворювання:
емфізематозна грудна клітка, участь допоміжних м'язів в акті дихання,
тахікардія, ціаноз.
Лабораторні та інструментальні методи обстеження:
Спірометрія - інструментальний метод дослідження функції зовнішнього
дихання, обов’язковий для верифікації діагнозу БА шляхом підтвердження
зворотності бронхіальної обструкції та її варіабельності. Обструкція
вважається зворотною, якщо після адекватної дози інгаляційного бета-2-
агоніста короткої дії ОФВ1 зростає більше 12% (більше 20% для пікової
об'ємної швидкості видиху (ПШВ). ПШВ є також чутливим і доступним
тестом оцінки варіабельності функції дихальних шляхів у пацієнтів із БА і
може вимірюватися хворими впродовж доби самостійно з використанням
індивідуальних пікфлоурометрів.
Алергологічне дослідження:
- алергологічний анамнез - наявність у пацієнта алергічного риніту,
атопічного дерматиту або БА чи атопічних захворювань у членів його
родини;
62
 - шкірні проби з алергенами; при підозрі на професійну БА - з
алергенами виробничого середовища;
- визначення рівня загального та специфічних IgE. При ПБА визначення
рівня загального IgE в тест-системі ІФА (повторне його визначення через 24
години після провокаційної проби з промисловим алергеном) визначення
специфічних IgE-антитіл до виробничих алергенів (в т. ч. бактеріальних,
грибкових).
Лабораторне дослідження:
- визначення кількості еозинофілів периферичної крові;
- оцінка неінвазивних біомаркерів запалення дихальних шляхів
(проводиться в спеціалізованих центрах): дослідження спонтанного або
індукованого мокротиння для оцінки еозинофільного, нейтрофільного та
змішаного запалення, оксиду азоту або карбонмонооксиду в конденсаті
видихнутого повітря.
Рентгенографія органів грудної клітки з метою диференційної
діагностики з іншими захворюваннями дихальних шляхів (структурних
аномалій дихальних шляхів, хронічної інфекції тощо).
Пульсоксиметрія – для оцінки стану пацієнта з тяжкою астмою та під
час загострень астми. Як допоміжний контроль за станом пацієнта
пульсоксиметрія і пікфлоуметрія (періодичний надомний контроль пікової
об'ємної швидкості) повинні використовуватися також у закладах, які
надають первинну медичну допомогу.

Критерії діагностики астми відповідно до рекомендацій GINA [2022]

1. Ознаки варіабельних респіраторних симптомів.
• Типовими симптомами є свистячі хрипи, утруднення дихання, відчуття
скутості в грудній клітці, кашель:
• Зазвичай спостерігається більше одного з цих симптомів.
• Симптоми варіабельні за часом та інтенсивністю.

63
 • Симптоми часто виникають або погіршуються в нічний час і при
пробудженні.
• Характерне провокування симптомів фізичними навантаженнями,
сміхом, дією алергенів, вдиханням холодного повітря.
• Симптоми часто виникають або погіршуються при вірусних інфекціях.

2. Докази варіабельного експіраторного обмеження повітряного потоку:

• У той час, коли ОФВ1 знижується, підтвердьте, що ОФВ1/ФЖЄЛ теж
знижено (зазвичай >0,75–0,80 у дорослих, >0,90 у дітей).
• Задокументоване підтвердження значної варіабельності легеневої
функції: у дорослих приріст ОФВ1 більше 12% і 200 мл (більш
впевнено, якщо >15% і 400 мл) через 10-15 хвилин після інгаляції бета
2-агоніста короткої дії (200-400 мкг сальбутамолу); середньодобова
варіабельність ПШВ більше 10% (13% у дітей); збільшення ОФВ1
більше 12% і 200 мл (або ПШВ >20%) від вихідного після 4 тижнів
протизапальної терапії ІКС, без респіраторних інфекцій.
• Чим більш виражена варіабельність показників − тим вища ймовірність
наявності діагнозу.
• Може виникнути необхідність повторення дослідження під час
наявності симптомів, рано вранці або після відміни бронхолітика.
• Значуща зворотність бронхіальної обструкції може бути відсутньою
під час тяжких загострень і вірусних інфекцій.
• У ряді випадків може бути необхідне проведення інших тестів,
включно з бронхопровокаційним дослідженням.

Диференційний діагноз БА проводять з такими захворюваннями:

ларингоспазм, стороннє тіло у дихальних шляхах, пневмоторакс, набряк
легень, пневмонія, загострення ХОЗЛ (табл. 8), тромбоемболія легеневої
артерії (ТЕЛА), тампонада серця.

64
 Таблиця 8.
Алгоритм диференційної діагностики бронхіальної астми та ХОЗЛ

Характеристики діагнозів
(клінічні особливості, що Бронхіальна астма ХОЗЛ
відрізняють БА від ХОЗЛ)
Епізоди свистячого дихання Зазвичай Не характерно
з утрудненим видихом
Наявність алергічного Алергія, риніт та/або Не характерно
анамнезу екзема, анамнез астми в
родині
Кашель Переважно вночі та при З/без мокроти
фізичних навантаженнях
Симптоми повільно Змінюються під впливом Зазвичай
прогресуючі . Незворотні бронходилататорів
ознаки порушення
бронхіальної провідності
Курець або колишній курець Можливо Майже завжди
Порушення дихання Змінюється Існує і прогресує
(задишка)
Симптоми у віці понад 40 Інколи Зазвичай
років
Пробудження вночі через Зазвичай Зрідка
переривання дихання і/ або
хрипи

Бронхіальну астму слід також диференціювати з гіпервентиляційним

синдромом, панічними атаками, обструкцією верхніх дихальних шляхів
стороннім тілом або пухлиною бронхів, дисфункцією голосових складок,
хронічним обструктивним захворюванням легень, інтерстиціальними
захворюваннями легень, нереспіраторними причинами задишки.

65
 Рис.8. Діагностичний алгоритм для клінічної практики [GINA, 2022].

Лікування хворих на БА
Довгостроковими цілями лікування астми [GINA, 2022] з клінічної
точки зору є:
• досягнення хорошого контролю симптомів і підтримки нормального
рівня активності;
• мінімізація ризику смерті, пов’язаної з астмою, загострень, постійного
обмеження повітряного потоку та побічних ефектів.

Всі препарати для лікування астми можна умовно поділити на три

групи: «контролюючі» (“controller”), «полегшуючі» (“reliever”) та додаткові
препарати для лікування тяжкої астми. «Контролюючі» є базисними,
приймаються щоденно для контролю симптомів і запобіганню загостренням
астми. Це передусім ІКС та бронхолітики тривалої дії. «Полегшуючі» є
допоміжними препаратами «за потребою» для негайної допомоги у разі
66
раптового погіршення стану через напад задишки, тому часте їх
використання свідчить про втрату контроля над захворюванням. До цієї
групи відносяться КДБА (сальбутамол), до неї також можна віднести
низькодозову комбінацію формотерол/ІКС, коли вона застосовується «за
потребою».

Цикл ведення хворого на астму для мінімізації ризику та контролю

симптомів
Метою лікування астми є запобігання загостренням і смерті від астми,
а також полегшення та контроль симптомів. Лікування астми передбачає
безперервний цикл з оцінки стану хворого, корекції лікування та
спостереження за відповіддю (рис. 9).

Рис. 9. Цикл ведення хворого на астму для мінімізації ризику та

контролю симптомів

Оцінка пацієнта з астмою включає контроль симптомів, індивідуальні

фактори ризику пацієнта та його супутні захворювання, які можуть
погіршувати перебіг БА та її прогноз, оцінку можливої подальшої реакції на
лікування. Пацієнтів (або батьків дітей з астмою) слід запитати про їхні цілі
та позитивні очікування від лікування, як частину спільного прийняття
рішень щодо варіантів лікування астми.

67
 Лікування для запобігання загостренням астми та контролю
симптомів включає:
1. Ліки: GINA [2022] рекомендує, щоб кожен дорослий та підліток з
астмою отримував препарати, що містять ІКС, щоб зменшити ризик
серйозних загострень, навіть у пацієнтів з нечастими симптомами. Кожен
пацієнт з астмою також повинен мати при собі інгалятор для полегшення
стану, що містить низькі дози ІКС/формотеролу або КДБА.
 Низькодозова комбінація «ІКС/формотерол» є кращим засобом для
невідкладної допомоги, оскільки це знижує ризик важких загострень
порівняно з використанням КДБА (сальбутамол).
 Однак ІКС/формотерол не слід використовується як полегшувальний
засіб пацієнтам, які постійно приймають комбінацію «ІКС/ТДБА». де
замість формотеролу використовується інший ТДБА (наприклад,
сальметерол в препараті «Серетид»); для цих пацієнтів відповідним
полегшуючим засобом є КДБА.
2. Лікування модифікованих факторів ризику та поліморбідності.
3. Використання немедикаментозних методів лікування та стратегій у
відповідних випадках.
Важливо, щоб кожен пацієнт був навчений основним навичкам і
керованому самолікуванню астми, включаючи:
• Інформацію про астму
• Навички користування інгалятором
• Прихильність до лікування
• Письмовий план дій щодо астми
• Самоконтроль симптомів та/або ПШВ
• Регулярний медичний огляд
Відповідь пацієнта на лікування слід оцінювати щоразу, коли воно
змінюється. Оцінюються контроль симптомів, загострення, побічні ефекти,
функція легень і задоволеність пацієнтів.

68
 Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням
різних шляхів введення препаратів - інгаляційного, перорального та
парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує
виражену місцеву дію лікарських засобів в легенях, не спричиняє їхньої
небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект
лікування за рахунок менших доз ліків.
Інгаляційні пристрої можна поділити на п’ять груп:
• дозований аерозольний інгалятор (ДАІ) – інгалятор під тиском, що відміряє
дозу (застосовується самостійно, зі спейсерами, з аерокамерами,
оснащеними клапаном)
• дозований аерозольний інгалятор, що активується вдихом (ДАІ-АВ)
(аутохалер);
• порошковий інгалятор (ПІ) – інгалятори сухого порошку або дозувальні
порошкові інгалятори (капсульні, резервуарні, блістерні);
• «м’які» аерозолі (soft-mist);
• небулайзер (струменеві, ультразвукові, електронно-сітчасті).
Таблиця 9.Інгаляційні пристрої
Вид системи Опис
Дозований Інгалятори, що найбільш часто використовуються. Деякі пацієнти мають
аерозольний труднощі в процесі синхронізації вдихання з вивільненням лікарської
інгалятор речовини. У таких випадках рекомендується застосовувати дозований
(ДАІ) інгалятор, що забезпечений спейсером.
Спейсери Спейсер є резервуаром для аерозолю, що виділяється дозованим
інгалятором. Пацієнт звільняється від необхідності проводити вдихання
лікарської речовини безпосередньо після виділення дози. Використання
спейсера для інгаляцій ГКС зводить нанівець можливість розвитку такого
ускладнення, як кандидоз. Дозований інгалятор із спейсером так само
ефективний, як і небулайзер при використанні еквівалентних доз.
Спейсер повинен бути сумісним з дозованим інгалятором.
Рекомендується, щоб спейсери використовувалися таким чином:
- ліки регулярно мають подаватися одною відміряною дозою інгалятором в
спейсер з кожним вдихом;
- між подачею дози і вдихом затримка повинна бути мінімальною;
- переривчасте дихання може бути використане так само ефективно, як і
поодинокі вдихи.
Спейсери повинні чиститися не частіше ніж раз на місяць, оскільки більш
часте очищення впливає на їх характеристики (із-за накопичення статичної
електрики). Вони повинні бути очищені водою з миючим засобом і

69
 залишені для повного висихання. Неприпустимо, щоб мундштук містив
залишки миючих засобів.
Аутохалер Дозований аерозольний інгалятор, що містить 200 доз лікарської
речовини. Дозволяє здійснювати інгаляційну терапію у пацієнтів з
незадовільною технікою застосування дозованих інгаляторів. Коли пацієнт
починає повільно і глибоко дихати, клапан відкривається і автоматично
виділяється доза.
Інгалятори сухого порошку (ІСП)
Аккухалер Багатодозовий інгалятор сухого порошку, містить 60 окремо розфасованих
доз. Забезпечений індикатором, який показує кількість доз лікарської
речовини, що залишилися. Він дозується точно і видає кількість лікарської
речовини, пропорційну вдихуваному потоку (30 - 120 л/хв.). Лактоза,
додана до лікарської речовини, дозволяє пацієнтові переконатися в тому,
що він прийняв дозу ліків.
Аеролайзер Інгалятор роздільно-дозовий, заряджається стрічкою з капсулами, що
містять лікарську речовину у вигляді порошку, які покриті захисною
фольгою. При кожній інгаляції одна капсула поміщається в пристрій і там
проколюється, після чого проводиться інгаляція. Аеролайзер видає дозу
лікарської речовини, пропорційну величині вдихуваного потоку.
Турбухалер Багатодозові інгалятори, що містять 60 і 200 доз, не потребують заправки
лікарських речовин. Доза виділяється наполовину, якщо пацієнт не
створює потік вище 30 л/хв. При цьому виділяється дрібнодисперсний
порошок і пацієнти, часто його не відчувають. Індикатор показує, коли
залишається 20 доз і коли пристрій повністю порожній. Інгалятор містить
осушувач, який можна визначити його струшуванням. Ексикант, що
пересипається всередині інгалятора, може бути помилково прийнятий
пацієнтом за залишок ліків.
Хендіхалер Діюча речовина інгалюється у вигляді сухого порошку.
Капсула розміщується в Хендіхалері і проколюється натисненням кнопки
на пристрої. Для ефективнішого використання ліків інгаляція здійснюється
через мундштук. Пацієнти з тяжким ступенем захворювання за допомогою
Хердіхалера можуть створити необхідний для евакуації порошку з капсули
потік (до 20 л/хв).
Бризхалер Діюча речовина знаходиться в капсулах у вигляді порошку, препарати слід
застосовувати тільки у вигляді інгаляцій через рот за допомогою
спеціального пристрою - Бризхалеру. Перед використанням капсули треба
вийняти із блістера, розміщується в пристрої, проколюється, вдихається.
Небулайзери Аерозоль не повинен потрапляти в очі у разі застосування ГКС або
бронхолітика, тому що це може привести до розвитку глаукоми.
Після аерозольної терапії, для повного видалення препарату з шкіри,
пацієнти повинні витирати насухо обличчя.
Іпратропію бромід може комбінуватися з бета 2-агоністами, але
неможлива його комбінація з ГКС.
Не можна продовжувати застосування небулайзерів, якщо не виконуються
наступні умови:
- зменшення інтенсивності симптомів захворювання;
- збільшення здатності здійснювати щоденну діяльність;
- збільшення переносимості фізичних навантажень;
- збільшення функціональної здатності легень
70
 Контролюючі медикаменти.
Препарати для контролю БА використовують щоденно, базисно, на
довготривалій основі, для досягнення і підтримання контролю персистуючої
БА. Застосовують інгаляційні кортикостероїди (перший вибір), бронхолітики
пролонгованої дії (передусім інгаляційні β2 -агоністи пролонгованої дії)
модифікатори лейкотрієнів, інгібітори інтерлейкинів (при тяжкому перебігу
астми).
Інгаляційні кортикостероїди — найбільш ефективні протизапальні
препарати для лікування персистуючої астми. Доведено, що вони зменшують
симптоми БА, покращують якість життя, покращують функцію легень,
зменшують частоту та тяжкість загострень, зменшують смертність та
бронхіальну гіперреактивність, контролюють запалення в дихальних
шляхах. ІКС розрізняються за силою та біодоступністю, тому є значна
індивідуальна варіабельність відповіді на різні ІКС, можливо, із-за
гетерогенності запалення в дихальних шляхах. Насьогодні використуються
наступні препарати: беклометазон, флютіказон, будесонід та мометазон.
Куріння (в даний час, або в анамнезі) зменшує ефективність ІКС, тому
з такими пацієнтами потрібно проводити антинікотинову пропаганду та
призначати більш високі дози ІКС.
Використання ГКС системної дії (преднізолон, метилпреднізолон)
через побічні ефекти насьогодні обмежено тільки загостреннями астми та
випадками тяжкого перебігу БА з вираженою еозинофілією (так званий тип 2
астми) [GOLD, 2022]. Системні ГКС рекомендовано застосовувати
переважно перорально короткими (до 5-10 днів) курсами. Бажано
використання мінімальних ефективних доз системних ГКС, а при можливості
рекомендується зменшити їх дозу чи цілком припинити їх прийом,
перейшовши на високі дози інгаляційних ГКС.
Бета-2-агоністи тривалої дії (ТДБА) – формотерол, сальметерол,
індакатерол, олодатерол – використовуються тільки в комбінації з ІКС,

71
монотерапія ТДБА не показана через можливе погіршення прогнозу,
обумовлене негативним впливом на серцево-судинну систему. Особливе
місце серед ТДБА займає формотерол через швидкість початку його дії
(початок дії формотеролу – через 1–3 хвилини після інгаляції). Ця
особливість дозволяє використовувати його не тільки в якості
контролюючого препарата, а також і для невідкладної терапії «за потребою».
Примітка: таке використання формотеролу дозволяється тільки
хворим, які приймають його ж постійно планово як контролюючий засіб
(наприклад, в складі препарату «Сімбікорт»). Якщо в складі базисної
контролюючої терапії використовується інший ТДБА (в складі препаратів
«Серетид», «Релвал Еліпта»), для невідкладної допомоги повинен бути
використаний КДБА (сальбутамол), бо одночасне використання двох ТДБА
протипоказано.
Комбінації β2-агоністів тривалої дії та ІКС:
 формотерол/будесонід 9/80,160,320мкг ПІ (Сімбикорт, AstraZeneca)
 формотерол/беклометазон 6/100 ДАІ, ПІ (Фостер, Chiesi Farmacetutici,
Италія)
 сальметерол/флютіказон 50/100,250,500 ПІ (Серетид, GlaxoSmithKline)
 вілантерол/флютіказон 25/100 ПІ (Релвал Эліпта, GlaxoSmithKline)
 формотерол/мометазон 10/200 ДАІ (Зенхейл, MSD)

Біологічні препарати, що використовуються в лікуванні тяжкої астми

– моноклональні антитіла проти IgE та низки прозапальних цитокінів:
• Омалізумаб – анти-IgE, застосовується як додатковий засіб в лікуванні
тяжкої алергічної астми у пацієнтів у віці ≥ 6 років з підвищеним рівнем
специфічного IgE, коли астма не контролюється прийомом
кортикостероїдів.
• Меполізумаб (анти-IL5), реслізумаб, бенралізумаб (обидва препарати є
антитілами до IL5R), дупілумаб (анти-IL4R) – ця група препаратів згідно з

72
 GINA [2020-2022] показана як додатковий засіб передусім хворим з
тяжкою астмою, що мають виражену еозинофілію (тип 2 астми).
• Тезепелумаб – є представником нового класу біологічних препаратів,
містить антитіла до TSLP (thymic stromal lymphopoietin), використовується
як новий додатковий засіб для лікування хворих старше 12 років з тяжкою
астмою.

Інші контролюючі препарати з обмеженими показаннями або з

меншими доказами ефективності чи безпечності [GINA, 2022]
Антилейкотрієнові препарати (модифікатори лейкотрієнів) -
монтелукаст, пранлукаст, зафирлукаст, зілеутон – як додаткова контролююча
терапія можуть допомогти зменшити дозу ІКС у пацієнтів з середньої
тяжкості/тяжкою астмою. При додаванні до ІКС є менш ефективні, ніж
ІКС/ТДБА.
Холінолітики тривалої дії (ТДХЛ): тіотропію бромід, глікопірронію
бромід – можуть бути призначені хворим з тяжкою астмою на додаток до
комбінації ІКС/ТДБА («потрійна» комбінація ІКС/ТДБА/ ТДХЛ).
Азитроміцин – може бути застосований додатково до контролюючої
терапії у хворих з тяжкою астмою, але роль довготривалого застосування
макролідів при астмі продовжує досліджуватись.
СЛІТ (SLIT - сублінгвальна імунотерапія алергенами) – може бути
застосована додатково до контролюючого лікування хворих алергічною
астмою (окрім тяжкого перебігу).
Пролонговані теофіліни мають відносно низький бронхолітичний
ефект та ризик побічної дії при застосуванні у високих дозах, а також деяку
протизапальну дію при призначенні низьких доз. В минулому досить часто
використовувалися у довготривалій терапії БА та лікуванні загострень, але
насьогодні через побічні дії та недостатню ефективність в перелік
рекомендованих GINA препаратів не увійшли.

73
 В минулому для лікування астми використовувалися також кромони
(інтал, кетотифен). В подальшому через низьку ефективність їх використання
визнано недоцільним і в останні десятиріччя вони не застосовуються.
Симптоматичні препарати для невідкладної допомоги.
В якості “reliever” («полегшуючих») препаратів "швидкої допомоги"
для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА застосовують
КДБА (b2-агоністи короткої дії): сальбутамол, фенотерол, тербуталін. В
останні роки було отримано дані, що для покращення перебігу астми
інгаляцію КДБА «за потребою» слід доповнювати також інгаляцією ІКС. В
цих умовах найкращим вибором виявилася низькодозова комбінація
формотерол/ІКС (препарат «Симбікорт» та інші), хоча вона може бути
використована тільки хворими, які використовують той самий формотерол і
для постійної контролюючої терапії.

ПОЧАТОК ЛІКУВАННЯ АСТМИ

Для досягнення найкращих результатів початкове контролююче
лікування повинно містить ІКС. Терапію слід починати якомога швидше
після встановлення діагнозу астми, тому що:
• Ранній початок лікування низькими дозами ІКС асоціюється з кращою
легеневою функцією, ніж у хворих без такого лікування, якщо
симптоми були присутні більше 2-4 років.
• Пацієнти з тяжким загострення, які не приймають ІКС, мають більш
довготривале зниження функція легень, ніж у тих, хто приймає ІКС.
• Для пацієнтів з професійною астмою раннє усунення впливу
професійних шкідливостей і сенсибілізуючого агента та ранній початок
лікування підвищує ймовірність зникнення симптомів, покращує
функцію легень та зменшує гіперреактивність дихальних шляхів.
• Початок використання лише КДБА схиляє пацієнтів вважати це
основним засобом лікування астми, що збільшує ризик поганої

74
 прихильності до адекватної контролюючої терапії, якщо згодом
призначать ІКС щоденно.

Рекомендовані [GINA, 2022] варіанти початкового контролюючого

лікування у дорослих і підлітків надано в таблиці 10.
GINA рекомендує лікування щоденними низькими дозами ІКС або за
потреби низькими дозами ІКС-формотеролу для всіх пацієнтів з м’якою
астмою, щоб зменшити ризик серйозних загострень.
Після початку лікування астми рішення щодо подальшого лікування
ґрунтуються на персоналізованому циклу оцінки, коригування лікування та
перегляду відповіді. За допомогою поетапного підходу обсяг контролюючого
лікування можна скоригувати вгору або вниз. Після того, як хороший
контроль над астмою підтримується протягом 2-3 місяців, можна приступати
до деескалації терапії, щоб знайти мінімальний обсяг ефективнлгл лікування
пацієнта.
Якщо у пацієнта зберігаються неконтрольовані симптоми та/або
загострення, незважаючи на 2–3 місяці контрольного лікування, оцініть і
виправте наступні поширені проблеми, перш ніж розглядати будь-який крок
у лікуванні:
• Неправильна техніка інгаляції
• Погана прихильність
• Постійний вплив вдома/на роботі таких агентів, як алергени,
тютюновий дим, забруднене повітря в приміщенні або на вулиці, або
до таких ліків, як бета-блокатори або (у деяких пацієнтів) нестероїдні
протизапальні засоби (НПЗЗ)
• Супутні захворювання, які можуть сприяти респіраторним симптомам і
погіршенню якості життя
• Неправильний діагноз.

75
 Стратегії лікування астми для дорослих та підлітків [GINA, 2922]
Варіанти можливого вибору основного лікування для дорослих і
підлітків представлені як два «шляхи» лікування, ключовою відмінністю між
якими є препарат, який використовується для полегшення симптомів: «за
потребою» низька доза ІКС/формотерол у варіанті 1 (бажаний вибір), і за
потребою КДБА (наприклад, сальбутамол) у варіанті 2.
 Варіант 1 із низькими дозами ІКС-формотеролу як полегшуючого
засобу є кращою стратегією
• Має перевагу через докази того, що використання ІКС/формотеролу
як полегшувального засобу знижує ризик загострень порівняно з
використанням як полегшувального засобу КДБА, з аналогічним
контролем симптомів і функцією легень.
 Варіант 2, із КДБА як полегшуючим препаратом, є «альтернативною»,
менш рекомендованою стратегією.
• Менш ефективний, ніж шлях 1, для зменшення важких загострень.
• Використовуйте варіант 2, якщо 1 неможливий; можна також
розглянути варіант 2, якщо пацієнт добре дотримується порад лікаря
і не мав загострень протягом останніх 12 місяців.
• Перш ніж розглядати схему лікування за допомогою препарату
КДБА, розгляньте, чи є впевненість в тому, що пацієнт окрім нього
буде продовжувати щоденний прийом базисних контролюючих
препаратів – якщо ні, він буде наражатися на ризик лікування лише
КДБА.
 Інші варіанти контролюючої терапії
• Вони мають обмежені показання або менше доказів ефективності
та/або безпеки, ніж варіанти 1 або 2
 Зміни в рекомендаціях GINA 2022 року стосовно тяжкої астми (крок 5
«сходинкової» терапії):
• Додано новий клас біологічної терапії (анти-TSLP)

76
 • Додано розділ настанови GINA з важкої астми

Таблиця 10 . Початкове лікування астми – рекомендований вибір

[GINA, 2022]
Переважний
початок Альтернативний початок
Наявні симптоми
лікування (Варіант 2)
(Варіант 1)
Нечасті симптоми За потребою Низькі дози ІКС приймаються
астми, напр. менше низькі доза щоразу, коли
двох разів на місяць, ІКС/формотерол використовується КДБА,
без факторів ризику (рівень доказів B) приймати в комбінованих або
загострень, в тому Відповідає крокам окремих інгаляторах
числі відсутність (сходинці) 1-2 (рівень доказів B)
загострень в останні сходинкової Відповідає кроку (сходинці) 1
12 місяців терапії сходинкової терапії
Симптоми астми або За потребою Низькі дози ІКС щоденнно,
необхідність в низькі доза КДБА за потребою (рівень
полегшуючому ІКС/формотерол доказів А). Перш ніж вибрати
засобі двічі на місяць (рівень доказів А) цей варіант, розглянути
або частіше, але Відповідає крокам ймовірність дотримання
менше 4–5 днів на 1-2 сходинкової хворим щоденного прийому
тиждень терапії ІКС. (рівень доказів А)
Відповідає кроку 2 сходинкової
терапії
Симптоми астми Низькі дози Низькі дози ІКС/ТДБА та за
більшість днів ІКС/формотеролу потребою КДБА (рівень
(наприклад, 4–5 днів як підтримуюча доказів А), АБО середні дози
на тиждень); або терапія, так і за ІКС та за потребою КДБА.
пробудження через потребою Розглянути ймовірність
астму один раз нa (рівень доказів А) дотримання хворим
тиждень або більше, щоденного прийому
особливо якщо є будь Відповідає кроку 3 ІКС/ТДБА
які фактори ризику сходинкової Відповідає кроку 3 сходинкової
терапії терапії
Виявлена Середні дози Середня або висока доза
симптоматика є ІКС/формотеролу ІКС/ТДБА (рівень доказів D)
тяжкою як підтримуючої, та КДБА за потребою.
неконтрольованою так і терапії за Розглянути ймовірність
астмою або її потребою дотримання хворим
загостренням (рівень доказів D) щоденного прийому
Також може ІКС/ТДБА. Також може
знадобитися знадобитися короткий курс
77
 короткий курс пероральних кортикостероїдів.
пероральних Іншим варіантом є високі дози
кортикостероїдів. ІКС та за потребою КДБА,
Відповідає кроку 4 (рівень доказів А), але
сходинкової прихильність погана порівняно
терапії з комбінацією ІКС/ТДБА.
Відповідає кроку 4 сходинкової
терапії
Після старту початкового контролюючого ліккування:
• Перегляньте відповідь пацієнта через 2–3 місяці або раніше, залежно від
клінічної невідкладності.
• Часто перевіряйте дотримання хворим призначеного лікування і техніку
інгаляції.
• Розгляньте деескалацію лікування після того, як протягом 3 місяців буде
підтримуватися хороший контроль.

Сходинковий підхід до базисної терапії БА, що традиційно

використовується для досягнення цілей лікування, представлено на рис. 9.
У разі наявності на протязі 3-х місяців контролю за перебігом
захворювання від лікування за схемою, яка відповідала визначеному у
хворого ступеню контролю БА, можливо поступово ослабити підтримуючу
терапію, обережно перейти до лікування за схемою більш низького ступеня,
що дасть змогу визначити мінімальний необхідний для підтримання
контролю обсяг терапії.
Якщо у хворого на призначеній терапії не отримано належного
контролю симптомів і функціональних порушень, слід перейти до лікування
за схемою більш вищого класифікаційного ступеня, попередньо впевнитись у
правильності виконання хворим призначень лікаря. Пацієнта необхідно
інформувати про ранні симптоми загострення БА, навчити його
контролювати свій стан, проводити пікфлоуметрію, виробити правила
поведінки хворого, що може упередити небажані наслідки від їх порушень.
Критерії ефективності лікування: досягнення контролю захворювання.
Тривалість лікування: базисна контролююча терапія проводиться
постійно.

78
 Рис. 9. Сходинковий підхід до контролю симптомів та мінімізації
майбутніх ризиків
* Рядок з іншими варіантами контролюючої терапії (менше доказів ефективності та/або
безпеки, ніж варіанти 1 або 2).
ІКС – інгаляційний кортикостероїд, КДБА – короткої дії бета-агоніст, ЛТРА –
лейкотриєнових рецепторів антагоніст, ОГКС – оральний глюкокортикостероїд, СЛІТ –
сублінгвальна імунотерапія, ТДБА – тривалої дії бета-агоніст, ТДХЛ – тривалої дії
холінолітик.
Щодо сходинок 5 звернуто увагу на розділ рекомендацій GINA [2022] з ведення хворих з
тяжкою астмою

79
 Таблиця 11. Низькі, середні та високі добові дози ІКС для дорослих.

Позначення: СПІ – сухопорошковий інгалятор; HFA – гідрофторалкановий пропеллент;

CFC – хлорфторвуглецевий пропеллент.

Складна для терапії та тяжка бронхіальна астма

Незважаючи на те що у більшості пацієнтів може бути досягнутий
хороший контроль БА, у деяких пацієнтів добрий контроль БА не
досягається навіть при оптимальній терапії.
Слід розрізняти поняття «неконтрольована», «складна для терапії» та
«тяжка бронхіальна астма», які виходять із концепції неконтрольованої БА.
[АКН, 2020].
Неконтрольована БА:
• Поганий контроль симптомів (часті симптоми або застосування КДБА
для полегшення симптомів, обмеження активності із-за астми, нічні
пробудження із-за астми – див. таб. 7).
• Часті загострення (≥ 2 /рік), які потребують призначення оральних
кортикостероїдів, або тяжкі загострення (≥ 1 /рік) із госпіталізацією.
Складна для терапії БА — астма, яка залишається неконтрольованою на
тлі прийому терапії згідно 4 або 5 сходинки (середні або високі дози ІКС +
другий контролюючий препарат, підтримуюча терапія ОКС), або астма, яка
для підтримання доброго контролю симптомів та зменшення ризику
загострень потребує таке лікування.
80
 Це не означає «складний пацієнт», бо в багатьох випадках астма може
виглядати як складна для терапії із-за факторів, які можна модифікувати або
усунути — неправильна техніка інгаляції, низька прихильність до терапії,
паління або коморбідність, або коли діагноз неправильний.
Тяжка астма — різновид складної для терапії астми. Це астма, яка
залишається неконтрольованою на тлі високої прихильності до максимально
оптимізованої терапії та лікування ускладнюючих факторів, або коли
контроль БА погіршується при спробі зниження високих доз контролюючих
препаратів. Таким чином, на сьогодні діагноз «тяжка астма» встановлюється
ретроспективно.
Астма не класифікується як складна для терапії або тяжка, якщо вона
значно покращується при виправленні обумовлюючих чинників: техніки
інгаляції та прихильності до терапії.
Ключові положення настанови GINA 2022 року щодо тяжкої астми:
 Додаткові дослідження
• Розгляньте можливість скринінгу надниркової недостатності, якщо
пацієнт приймає підтримуючий ОКС або високі дози ІКС/ЛАБА
• Для пацієнтів з еозинофілами ≥300/мкл досліджуйте причини, не
пов’язані з астмою, включаючи Strongyloides (часто безсимптомно),
перш ніж розглядати біологічну терапію
• Для пацієнтів з гіпереозинофілією, напр. ≥1500/мкл, досліджуйте
стани, такі як EGPA (еозинофільний грануломатозний поліангіїт)
 Оцінка фенотипу запалення
• Якщо рівень еозинофілів у крові або FeNO не підвищується, повторіть
до 3 разів, щонайменше через 1–2 тижні після припинення прийому
ОКС, або з мінімальною можливою дозою ОКС
 Варіанти лікування для пацієнтів без ознак запалення типу 2 при
повторному тестуванні
• Розгляньте можливість додаткового лікування ТДБА або низькими
дозами азітроміцину, якщо ще не пробували
81
 • Можна також розглянути анти-IL4R (якщо на підтримувальному OКС)
або анти-TSLP
 Розгляньте підтримку ОКС лише як крайній засіб через серйозні
кумулятивні побічні ефекти
 Анти-IL4R (дупілумаб) для тяжкої еозинофільної/типу 2 астми
• Не рекомендується, якщо еозинофіли крові (поточні або в анамнезі)
>1500/мкл
• Дупілумаб тепер також схвалений для дітей віком ≥6 років із тяжкою
еозинофільною астмою/астмою 2 типу, які не перебувають на
підтримуючій терапії ОКС
 Анти-TSLP (тезепелумаб), тепер схвалений для лікування тяжкої астми
(вік ≥12 років)
• Більша клінічна користь із вищим рівнем еозинофілів у крові
та/або вищим FeNO
• Недостатньо поки ще доказів у пацієнтів, які приймають
підтримуючу терапію ОКС

Загострення БА
Загострення БА - епізоди прогресуючого збільшення симптомів
(задишки, кашлю, свистячого дихання або скутості грудної клітки) і
зниження функції легень (ОФВ1 та ПШВ), які відрізняються від звичайного
стану пацієнта та вимагають змін в лікуванні.
Загострення можуть трапитись як у пацієнтів з вже встановленим
діагнозом астми, так як її перший прояв. Загострення як правило,
розвиваються у відповідь на вплив зовнішніх факторів (вірусні інфекції
дихальних шляхів, пилок або забруднення повітря) та/або внаслідок низької
прихильності до лікування (прийому контролюючого препарату); однак у
деяких пацієнтів вони розвиваються і без впливу цих факторів. Тяжкі
загострення можуть розвинутись у пацієнтів з легкою або добре
контрольованою астмою [АКН 2020 р.].
82
 Клінічні настанови попередніх років виділяли 4 ступені тяжкості
загострень: легке загострення, середньої тяжкості, тяжке та загрозу
зупинки дихання (таб. 12). В рекомендаціях останніх років легкі та
середньотяжкі загострення розглядаються як одна група через спільну
тактику лікування.
Таблиця 12.
Ступені загострення бронхіальної астми
Середньої Загроза зупинки
Симптоми Легкий Тяжкий
тяжкості дихання
Задишка При ходьбі При розмові, В спокої
Можуть затруднення Вимушене
лежати прийому їжі положення -
Переважно нахил вперед
сидять
Розмова Речення Фрази Слова -
Свідомість Можливе Звичайно Звичайно Сплутаність
збудження збуджені збуджені
Частота дихання Підвищена Підвищена Частіше -
30/хв.
Участь допоміжної Звичайно Звичайно є Звичайно є Парадоксальне
мускулатури немає торакоабдомінальне
дихання
Свистяче дихання Помірне, Голосне Звичайно Відсутність свисту
звичайно в голосне
кінці
видоху
Пульс/хв. < 100 % 100 - 120 >120 Брадикардія
Парадоксальний Відсутній Відсутній 10 - Відсутній > 25 Відсутній при
пульс < 10 mm 25 mm Hg mm Hg м'язовій
Hg втомленості
ПОШвид після Більше 80 60 – 80 % < 60 % (< 100
прийому % л/хв.) або
бронхолітика, % відповідь
належних величин продовжується
або найкращих для <2 годин
хворого
PaO2 Норма > 60 mm Hg < 60 mm Hg -
PaCO2 < 45 mm < 45 mm Hg > 45 mm Hg -
Hg
SaO2 > 95 % 91 – 95 % < 90 % -

Критерії тяжкості загострень відповідно до настанов останніх років

(GINA 2019-2022) надані на рис.10-11 в складі алгоритмів ведення хворого.

83
 Легкої та середньої тяжкості загострення можуть лікуватись
амбулаторно. Якщо пацієнт відповідає на збільшення інтенсивності
лікування - потреби в лікуванні у відділенні невідкладної допомоги немає,
пацієнт залишається під наглядом дільничного лікаря. Рекомендуються
навчання пацієнта, перегляд терапії, що проводиться.
Розмовляє фразами. Віддає перевагу сидячому положенню над
лежачим. Не збуджений. ЧДР підвищено. Допоміжна дихальна мускулатура
не використовується. ЧСС 100-120 за хв. SaO2 (дихання повітрям) 90-95%.
ПШВ >50% належного або найкращого для пацієнта.
Тяжкі загострення потенційно загрожують життю хворого, їх
лікування потребує тісного медичного моніторингу. Більшість пацієнтів з
тяжким загостренням повинні лікувались в умовах стаціонару.
Підвищеної уваги потребують пацієнти з високим ризиком смерті від
БА. Для таких хворих типовим є:
• наявність в анамнезі БА, яка потребувала інтубації та механічної
вентиляції;
• госпіталізація або звернення за невідкладною допомогою з приводу
БА впродовж останнього року;
• застосування в даний час або нещодавнє припинення прийому
пероральних глюкокортикостероїдів;
• не застосування в даний час інгаляційних глюкокортикостероїдів;
• підвищена залежність від інгаляційних β2 -агоністів короткої дії
(застосування більше 1 балончика на 200 доз сальбутамолу (або
еквівалента) щомісячно);
• анамнез психічних захворювань, психосоціальних проблем, у тому
числі застосування седативних препаратів;
• відсутність комплаєнсу та недотримання плану лікування БА.
Лікування та відповідь на лікування необхідно безпосередньо
моніторувати (клінічні симптоми, об'єктивні ознаки) поки функціональні

84
показники (ОФВ1, ПШВ) не повернуться до найкращих для пацієнта (в
ідеалі), або не стабілізуються.
Лікування загострень в загальній лікарській практиці
Початкова терапія включає багаторазове застосування короткодіючих
інгаляційних бронхолітиків, раннє введення системних ГКС, а також
контрольовану кисневу терапію. Мета — швидке купування симптомів
обструкції дихальних шляхів та гіпоксемії, лікування запалення і запобігання
рецидиву.
На амбулаторному етапі початкова терапія полягає в збільшенні дози
інгаляційних b2-агоністів до 4 - 10 вдихів кожні 20 хвилин на протязі першої
години. Після 1 години необхідно переглянути дозу в залежності від тяжкості
загострення: необхідна доза КДБА може бути від 4–10 вдихів кожні 3–4
години до 6–10 вдихів кожні 1–2 години, або частіше, з врахуванням також
індивідуальної відповіді пацієнта. Рекомендується застосування дозованих
інгаляторів через спейсер, або, при можливості, розчинів бронхолітиків через
небулайзер. Якщо відповідь пацієнта на бронхолітичну терапію повна (ПШВ
зростає до рівня >60-80 % від належного або кращого для хворого і триває 3 -
4 години), потреби у введенні інших ліків немає. При неповній відповіді:
продовжити прийом інгаляційних b2-агоністів - 6 - 10 вдохів кожні 1 - 2
години; додати оральні ГКС (40-50 мг преднізолона або еквівалентні дози
інших оральних ГКС протягом 24 годин, додати інгаляційні холінолітики;
можливо застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики +
інгаляційні b2-агоністи).
При низькому ефекті: продовжити прийом інгаляційних b2-агоністів -
до 10 вдохів (краще через спейсер) або повну дозу через небулайзер з
інтервалами менше години; додати інгаляційні холінолітики; можливо
застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики + інгаляційні b2-
агоністи; додати пероральні ГКС. Якщо є можливість, додається
контрольована киснева терапія для підтримки сатурації на рівні 93-95%.

85
Рис. 10. Алгоритм ведення хворого з загостренням астми на етапі первинної
медичної допомоги.
КДБА – короткої дії бета-агоніст, ПШВ – пікова швидкість видиху, ЧДР – частота
дихальних рухів, ЧСС – частота серцевих скорочень. SaO2 – насищення крові
киснем.

86
 При неефективності терапії та погіршенні стану пацієнта слід
перевести його у відділення інтенсивної терапії. На рис. 10 представлений
алгоритм ведення хворого з загостренням астми на етапі первинної медичної
допомоги.
Лікування загострень астми в установах невідкладної медичної допомоги
Тяжкі загострення загрожують життю хворого і потребують лікування
у стаціонарі (відділенні невідкладної допомоги). Початкова терапія включає
киснень, який слід подавати через носову канюлю або через маску,
інгаляційні b2-агоністи швидкої дії (рекомендуються через небулайзер
спочатку в режимі безперервної терапії, а потім періодичних інгаляцій при
потребі у госпіталізованих пацієнтів.); системні ГКС.
Повторна оцінка через 1 годину із корегуванням терапії: якщо
загострення відповідає середньотяжкому ступеню: киснетерапія; інгаляційні
b2-агоністи + холінолітики кожної години; оральні ГКС; продовжувати
лікування впродовж 1 - 3 год. до покращення стану.
При наявності в анамнезі факторів ризику біля-фатальної БА; ПШВ
< 50% від належного або кращого для хворого, виражених проявах симптомів
в стані спокою, відсутності клінічного покращення після початкового
лікування: киснетерапія; інгаляційні b2-агоністи + холінолітики короткої дії;
системні ГКС.
Повторна оцінка через 1 - 2 години:
• при неефективній терапії на протязі 1 - 2 год. направити у відділення
інтенсивної терапії (з подальшою інтубацією та штучною вентиляцією
легень)
• при доброму ефекті на протязі 1 - 2 годин після останньої лікарської
маніпуляції - виписати додому.

87
Рис. 11. Лікування загострень в установах екстреної медичної допомоги
ВІТ – відділення інтенсивної терапії, ГКС – глюкокортикостероїди, ОКС – оральні
кортикостероїди.
88
 В домашніх умовах: продовжити лікування інгаляційними b2-
агоністами та ІКС (рекомендуються комбіновані інгалятори); у більшості
випадків завершити 5-денний курс оральними ГКС. Важлива освіта пацієнта
(правильність прийому препаратів, дії при погіршенні стану, перегляд
індивідуального плану лікування, активне медичне спостереження).
На рис. 11 представлений алгоритм ведення хворого з загостренням
астми в умовах установ екстреної медичної допомоги, наприклад у відділенні
невідкладної допомоги.
Профілактика.
Первинна – запобігання розвитку БА. При спадковому анамнезі
максимально обмежувати контакт з потенційними алергенами, жорсткий
контроль за проведенням щеплень, адекватна та швидка терапія інфекційних
захворювань респіраторного тракту, обмежене застосування лікарських
засобів.
Вторинна – виключення контакту з провокуючими факторами: зміна
умов роботи, проживання, гіпосенсибілізація, дотримання базисної терапії
Прогноз – Залежить від перебігу та важкості БА.
Працездатність – Зміна умов роботи, якщо має місце контакт з
алергеном, при інтермітуючій персистуючій легкій (можлива 3 група
інвалідності). БА середнього ступеня важкості – (можлива 2 група
інвалідності), тяжка – можлива 1 група інвалідності.

Питання для самоконтролю.

1. БА – визначення.
2. Фактори ризику розвитку БА/
3. Класифікація БА.
4. Поняття контролю БА
5. Об'єктивне клінічне обстеження хворих на БА.
6. Критерії порушення функції зовнішнього дихання
7. Критерії діагностики бронхіальної астми .
89
 8. Принципи лікування хворих на БА
9. Можливості медикаментозного контролю БА
10. Покроковий підхід до базисної терапії хворих на БА.
11. Критерії ефективності лікування
12. Ступені загострення бронхіальної астми
13. Критерії важкості загострення астми
14. Лікувальна тактика при загостреннях БА
15. Невідкладна допомога при нападі БА.
16. Прогноз та профілактика БА.

Зразки тестових завдань.

1. Які аускультативні дані характерні для приступу БА :

A. поява бронхіального дихання
B. поява крепітації
C. поява дрібнопухирчастих неголосних хрипів
D. поява сухих свистячих хрипів
E. поява ослабленого

2. Що з нищеперерахованого не відноситься до клінічної картини

астматичного стану?
A. Обструкція дихальних шляхів
B. Резистентність до бронхолітиків
C. Розвиток гострого легеневого серця
D. Вологі хрипи
E. Все перераховане

3. Характер харкотиння при бронхіальній астмі:

A. пінисте рожевого забарвлення;
B. слизисте, багато еозинофілів, кристали Шарко-Ле- йдена,
спіралі Куршмана;
C. тришарове, багато лейкоцитів;
D. слизисто-гнійне з великою кількістю нейтрофіль- них
лейкоцитів;
E. «малинове желе».

90
 4. Хвора К., 21 рік, працює фармацнвтом, через два місяці початку
роботи стала відмічати першіння в горлі, надсадний сухий кашель, а пізніше
з’явились напади ядухи. У вихідні дні симптоми суттєво зменшуються. На
момент огляду у хворої розвинувся напад ядухи, який було знято інгаляцією
сальбутамолу. Об’єктивно – дихання над легенями послаблено, видих
подовжений, розсіяні сухі свистячі хрипи. ЧД - 16/хв, ЧСС - 100/хв. Ваш
попередній діагноз?
A Бронхіальна астма
B Хронічний бронхіт
C Медикаментозна хвороба
D Спонтанний пневмоторакс
E ХОЗЛ

5. У пацієнта з легким персистуючим перебігом бронхіальної астми

наступило загострення захворювання. Ваші рекомендації?
A. Збільшити дозу бета-2-агоніста короткої дії, не збільшуючи при
цьому дозу інгаляційного глюкокортикостероїда
B. Провести пробу з бронхолітиком, а потім збільшити дозу
інгаляційного глюкокортикостероїда та бета-2-агоніста
C. Провести провокаційну пробу з гістаміном, а потім збільшити дозу
інгаляційного глюкокортикостероїда та бета-2-аг
оніста
D. Збільшити дозу інгаляційного глюкокортикостероїда, бета-2-
агоніста, а потім провести провокаційну пробу з гістаміном
E. Збільшити дозу інгаляційного глюкокортикостероїда, бета-2-агоніста
короткої дії

6. У хворого 35 років відмічаються нечасті (рідше 1 разу на тиждень)

напади ядухи, які легко знімаються інгаляцією бета2- симпатомиметиків
короткої дії. В період нападу в легенях вислуховуються сухі свистячі хрипи,
в проміжках між нападами ядухи ОФВ1 більше 80\% від належної. У даного
хворого:
A. Інтермітуюча бронхіальна астма.
B. Легка персистуюча астма
C. Персистуюча астма середньої важкості
D. Важка персистуюча астма
E. Дана інформація недостатня для визначення важкості
бронхіальної астми

91
 7. У хворого важкий приступ бронхіальної астми триває більше 1
години, не дивлячись на застосування бета-адреноміметиків інгаляційно та
довенно, еуфіліну та антихолінергічних середників. Якими медикаментами
небхідно доповнити невідкладну терапію?
A. Бета-адреноблокатори довенно
B. Кортикостероїди інгаляційно
C. Антигістамінні середники
D. Кортикостероїди довенно
E. Нестероїдні протизапальні препарати

8. У хворого 35 років відмічаються нечасті (рідше 1 разу на тиждень)

напади ядухи, які легко знімаються інгаляцією бета2- симпатомиметиків
короткої дії. В період нападу в легенях вислуховуються сухі свистячі хрипи,
в проміжках між нападами ядухи ОФВ1 більше 80% від належної. У даного
хворого:
A. Інтермітуюча бронхіальна астма.
B. Легка персистуюча астма
C. Персистуюча астма середньої важкості
D. Важка персистуюча астма
E. Дана інформація недостатня для визначення важкості
бронхіальної астми

9. Фактор, що не бере участі у механізмі ядухи при бронхіальній

астмі:
A. альвеолярний набряк;
B. набряк слизової оболонки бронхів;
C. бронхоспазм;
D. підвищена секреція слизу;
E. порушення виділення мокротиння.

10. При загостренні БА середньотяжкого ступеня застосовується все, крім:

A. додати інгаляційні холінолітики;
B. продовжити прийом інгаляційних β2 -агоністів, 6–10 вдихів кожні 1–2
години;
C. додати пероральні ГКС (0,5–1 мг/кг метилпреднізо- лону);
D. можливе застосування комбінованих форм: інгаля- ційні холінолітики +
інгаляційні β2 -агоністи;
E. інгаляції β2 -агоніста, 2–4 вдихи кожні 3–4 години протягом 24–48 годин.

92
 Зразки ситуаційних задач

1. Хворий М., 42 років, скаржиться на приступ ядухи, сухий

кашель. Хворіє 5 років. Приступи виникають частіше вночі, раптово, один-
два разу в тиждень, продовжуються до 2-3 годин. При огляді: положення
хворого змушене: сидить, спираючись руками об стіл. У подиху бере участь
допоміжна мускулатура. Подих гучний зі свистом. Грудна клітка трохи
розширена, нижні границі легень опущені. Подих везикулярний, ослаблений,
на видиху багато сухих свистячих хрипів і хрипів, що дзижчать. Тони серця
приглушені. Живіт без особливостей.
Ваш попередній діагноз, діагностична та лікувальна тактика?

2. Хвора 44 р. скаржиться на приступ ядухи, що виник раптово

вночі. Захворення пов’язує з переохолодженням. Хворіє понад 10 років.
Грудна клітка бочкоподібної форми. Перкусія - коробковий звук.
Аускультація - велика кількість сухих хрипів. В крові - помірний лейкоцитоз,
еозинофілія до 10%. Рентгенобстеження - підвищення прозорості легеневих
полів.
Ваш попередній діагноз, діагностична та лікувальна тактика?

3. Хвора К., 22 роки, поступила у лікарню зі скаргами на напади

ядухи до 3-4 раз на добу, вночі кожен день, кашель з виділенням густого
прозорого харкотиння, задишку. При огляді: ціаноз губ, грудна клітка
бочкоподібної форми, набряклі шийні вени, тахікардія (110 за хвилину). Тони
серця ослаблені. Перкуторно - над легенями коробковий звук. Дихання
ослаблене, видох подовжений. З обох сторін маса сухих свистячих хрипів.
Ваш попередній діагноз, діагностична та лікувальна тактика?

4. Хвора С., 25 років, відчула себе погано в приміщенні аптеки.

Стоїть, спираючись на підвіконня з фіксованим плечовим поясом.
Об’єктивно – обличчя одутловате, вдих короткий, видих подовжений ЧД -
12/хв, ЧСС – 100 за хв., АТ - 100/70 мм рт.ст., над легенями при перкусії
коробочний відтінок перкуторного звуку. При аускультації - дихання
везикулярне, жорстке, сухі, свистячі хрипи, більше на видиху. Cor – акцент ІІ
тону над легеневою артерією. Живіт без особливостей.
Ваш попередній діагноз, діагностична та лікувальна тактика?

5. Хворий 49 р., скаржиться на ядуху, кашель. Харкотиння не

виділяє. Неодноразово застосовував сальбутамол, інтал, але без ефекту.
93
Об'єктивно: сидить, спираючись на стіл. Ціаноз обличчя, акроціаноз.
Периферичних набряків немає. Дихання поверхневе, затруднене, місцями не
вислуховується; розсіяні хрипи, значно подовжений видих. Тони серця
приглушені, тахікардія. Пульс - 112/хв., АТ - 110/70 мм рт. ст. Печінка біля
краю реберної дуги.
Ваш попередній діагноз, діагностична та лікувальна тактика?

Література.
Основна:
1. Передерій В. Г. Основи внутрішньої медицини : підруч. для студ. вищ.
мед. навч. закл. Т. 1. Захворювання органів дихання. Захворювання
органів травлення. Захворювання системи крові і кровотворних органів.
Захворювання ендокринної системи / В. Г. Передерій, С. М. Ткач. -
Вінниця : Нова книга, 2018. - 640 с.
2. Внутрішні хвороби. Підручник заснований на принципах доказової
медицини 2018/19 / гол. ред.: А. Яремчук-Качмарчик, А. С. Свінціцькій, П.
Гаєвські. - Краків : Практична медицина, 2018. - 1632 с.
3. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах: бронхіальна астма –
Киїи, НАМН, 2020. – 128с.
Додаткова:
4. 2022 GINA Report,, Global Strategy for Asthma Management and Prevention
(2022 update) – 225 p./ https://ginasthma.org/gina-reports/

94
 Глосарій

Біологічні препарати – ліки на основі імуноглобулінів або розчинних

рецепторів для зв’язування певних біологічно активних молекул
(фактору некрозу пухлин, інтерлейкінів тощо).

Бронхолітики – група препаратів, що розширюють бронхи, зменшуючи при

диханні опір повітряному потоку. Пряму бронходилатуючу дію
мають стимулятори бета-2 адренорецепторів та блокатори
холінергічних рецепторів гладких м’язів бронхіальної стінки.
Опосередковано бронхолітичну дію мають глюкокортикоїди через
зменшення запалення бронхіальної стінки та інші механізми.

Дозований аерозольний інгалятор – пристрій у вигляді аерозольного

балончика, який при натисканні на клапан розпиляє не більше
визначеної дози препарату.

Контроль симптомів захворювання – комплекс лікувальних заходів

(немедикаментозних, медикаментозних та інших). що обмежують
прояви хвороби, її прогресування та негативний вплив на якість і
тривалість життя хворого.

Контролюючі медикаменти – препарати постійної «базисної» терапії, що

приймаються хворим регулярно для попередження розвитку
симптомів хвороби, її загострень, прогресування та поліпшенню
прогнозу.

Небулайзер – пристрої (струменеві, ультразвукові, електронно-сітчасті) для

приготування аерозолю розчинів ліків та забезпечення їх інгаляції
під певним підвищеним тиском на вдиху.

Препарати «за потребою» - швидкодіючі препарати для невідкладної

допомоги, які хворий не приймає регулярно, а використовує тільки у
95
 разі раптового погіршення стану (наприклад, сальбутамол при нападі
бронхіальної астми).

Спейсер - резервуар для аерозолю, що розпиляється дозованим інгалятором,

для подальшого вдиху. Спочатку в нього вприскується доза з
балончика аерозольного інгалятора для того, щоб на внутрішніх
стінках спейсера осіли великодисперсні крапельки аерозолю, які
зазвичай осідають у роті та гортані хворого та викликають побічні
системні ефекти. Далі хворий вдихає дрібнодисперсну фракцію
аерозолю, що залишилася в порожнині спейсеру.

96