ANNEX

Model de declaració responsable a adjuntar a la sol·licitud del permís de conciliació

de la vida laboral i familiar previst a l’article 48 j) de la Llei 7/2007, de 12 d’abril
l’Estatut Bàsic de l’Empleat Públic (EBEP).

Declaració responsable de sol·licitud del permís de conciliació de la vida

laboral i familiar previst a l’art. 48.j de l’EBEP

En/na OSCAR BARRIL ANDRÉS

................................................................................................................ amb
2102
número d’empleat .......................

28/12/2021
Declaro, sota la meva responsabilitat, que en data ................................ he de fer ús
del permís per deures relacionats amb la conciliació de la vida familiar i laboral
previst per l’art. 48.j) de l’EBEP, per la necessitat d’atendre situacions familiars o
persones properes que no es puguin valer per si mateixes i/o deures i obligacions
propis la realització dels quals no pot fer-se fora de la jornada de treball.

21
01 d ........................................................
Sant Cugat del Vallès, ............ e desembre de 20.........

Signatura Firmado digitalmente

OSCAR BARRIL por OSCAR BARRIL
ANDRES - DNI ANDRES
43447399P
- DNI

43447399P Fecha: 2021.12.01

13:34:51 +01'00'
Nota:

Aquesta declaració responsable s’haurà de presentar a la Direcció de Recursos Humans (Control

Horari) amb una antelació mínima de 48 hores al gaudiment del permís, llevat que no sigui possible
perquè la necessitat es generi per circumstàncies sobrevingudes, supòsit en el qual es presentarà quan
sigui possible.

Es recorda també que dins del mateix termini caldrà informar al comandament corresponent i estar al
que disposen, amb caràcter general, les normes i acords vigents en matèria de permisos, llicències i
vacances, a fi i efecte de permetre una correcta planificació de l’activitat departamental i l’adopció de les
mesures que eventualment corresponguin per a garantir la correcta prestació del servei.