Adolescent AutoScore™ Form SPM: 2 VAVi@hs Self-Report Form Ages 12-21 years Diana A Honey. MS.OT/1,FAGTA. Heather Kuhaneck, PhD. OTR/L FAOTA unlocking potential {diane Par PHOTR/.FAGTA, Cheng Ech MA, OTR/L SPANISH. ‘Tara J. Glennon, EdD, OTR/L, FAOTA | Instrucciones: Pr favor cantata ests preguntas en bese atu conducta tice coraneelmespasacoSeecrona sola respuest que melo esciba Ietrecuenciaconla cual esta conduct ocure usando a sguente esalade cvluacén Nunes: La conduta nunca o asi nunca oeure Ccasionalments: La condita ocurea veces Frecuantemente: La condueta ocurre 2 menudo, Slempre:Laconducta ocure slemr o cas! siempre. POR FAVOR PRESIONE CON FUERZA CUANDO CIRCULE SUS RESPUESTAS. ce "ma Sen wisten WO F 8 | 3. Yomeabramo ome distal enlas tienda por todas ls cosas que seven ons vines N 0 F 8 | 2 Lahuzbitante me asia NO F__ 8 | 3.Yometropiez con as cosa o con a gonte porque no me doy cuenta de que estén ari paso. N 0 -F 5 | 4Lasiuces que parpadean me fastiian. N 0 F__§ | 8:Yomedlstrago por cosas que vo cerca de come abetos ena pared o gente moviéndoseakededor N 0 F 5 | 6:Yotengo problemas para encontrar objetosenunestant 7. otengo problemas pra perio tres de scales ola sefles de trénsito cuando estoy en un Ll io g Q lugar nuevo. aio | 8:Yoplerdo mi ugar cuando muevo lait de un sto a or, por emo coplando lode la plzarraalescitrio hayend de una inea Stent alasiguiote N 0 Ff _§ | 8.Yotengo dated para juzgar la velocid de autos que se acercen. NF __5 |10. Yotengo dfcuted para entender nfrmacién en forma visual como les agramas ylos mapas. ofDo Noe FS Las sonidos Tories como de una aspiradorao de una mdqune de cortar el clsped. me molestan tanto que {utero me dels otaparme los is, N 0 F 5 |22.Megusta hacer cirtos sonidos eptidamente como tararear cantar ogra. N 0 F 5 [18. Yoevto los ugres donde hay misiea ride fuerte N 0 F 5. |14.Yotengoateutad para determina de donde provienen os sonios ols voces. N 0 £___§ |5:Yotengo difteutad para enfcarme en una peleula cuando hayrides cerca corel de gente abrendo los ‘vases de comido N 0 F _ |26.Les sonidos agutos. como ls desibatos oaparatos par hacer bulla en las estas, memoestan N 0 FS |27.Yonoto sonidos qe lo dems no naan N 0 F 5 |48:Lagenteme dice que vo no les ogo cuando aman minombre. 0g |29:¥0me cstraig técimente con ruidos sues en el ambiente como elu dl aire acondiconade ode reseed No __£ __ |po.Lossonidos uertes oInesperados me hacen sobresattar fdciiment TACTO OF 5 [21 Las comidas que tienen cerastxturas me dogustan N 0 F 8 [22 Yotengoofcultad pare encontrar casas en un bose una bos 0 ura mocha sn mir N 0 F_ 8 |23.Lasensacién de cirtas rps me dsgusta N 0 F 5 [24.Otres tienen que decrme cuando yo necesito impierme algo de lacare porque yo nome doy cuenta de 30. N 0 F__ 5 [25.Nomeusta lo que sient alcortarme as unas de las manos o doles is. N 0 F__ 8 |26.Lassersaciones que tngo al epilarme os lentes me hacen tener arcadas. N 0 F__ 5 [27 Lacomide tiene que estar exctamente al temperatura correcta para que yomelacoma N 0 F__8 | 28. Yotengo dicted para sentir cuando mi rope, come por elemplomicamisa, se ha enroll en micuerpo N 0 F__ 5 [20.Yotoso porque tengo problemas para set la comida lo luis destzarse por mi gargants, No F__5 |s0.Yotengo acutad dandome cuenta que lg et demasiado eainte ye quemo por accident. Rho write pomasan ol Wes ansowoanctanca slrgisremnes PrmacnUsk 9878SA30T wae ‘Wasation by Susana Uitna, Pr,| GUSTO Y OLFATO. zzzzzzzzz2\f poceorc.coocll [S1. Nome gusta probar comidas nuevas. |32. Los sabores de ciertas comidas me disgustan, |33. Cuando me encuentro con algo nuevo, me gusta olero, 34. Yo nto fragancias u olores que otros no notan. 35. Yo evito estar con grupos de gente en sitios encerrados, como en los ascensores en habitaciones atestadas, debido al olor. 36, Nome gusta comer en restaurantes debido a os diferentes olores y sabores. '37. Yo evito las comicas que tengan un sabor oun olor fuerte. '38, Pensar en los olores de comida que no me gusta me hace tener arcades. |39. Los olores de ciertas comidas me motestan o me disgustan. 40. Me fastician olores que a los demas no les molestan.. zzzzzzz2z22 locococc00 0 loonnavanen CONCIENCIA DEL CUERPO. [tins a usar derasada presi paral trea que estoy haciendo, por eemplorompo las punta dos | tepices al escribir. 42. Yo muerdo cosas como los lpices 0 la ropa repetidamente. 43. Yo tro la pelota con demasiada o con muy poca fuerza para embocarla. 44, Yo tiendo a derramar o derribar las cosas que levo en un azafate, 45. Yo manejo los recipientes tan bruscamente o tan fuerte que se abollan, se rompen, o derraman, 46. Yo agarro las cosas de un modo tan suelto que se me caen de la mano. 47. Los dems se quejan de que yo empujo, pateo, abrazo, o pego demasiado fuerte. |48, Yo rompo ls cosas al presionarias, jalaras, o empujarlas demasiado fuerte. |49. Me gusta chocar contra las cosas. 0. Yo vueleo las cosas por accident. EQUILIBRIO Y MOVIMIENTO zz 2zzz2z2Z22 lo 0 CDGO00000 Ce eee) 51. No me gustan las actividades que me hagan echar la cabeza hacia atrds como para mirar algo que este ‘encima para enjuagarre el cabell. '52. Yo evito caminar sobre superficies desiguales que requieran equilbrio come la terra o el pasto. '53. Yome tropiezo, me caigo, 0 pierdo ol equilorio al correr o hacer deportes. '54. Yo tengo dficultad manteniendo ol equlbrio al montarbicicleta o patinar. '55, Yo me siento Incémodo/a en escaleras 0 en escaleras de mano. '56, Cuando pierdo | equilibro, tango problemas para sujetarme a tiempo para no caer. '57. Yo pierdo el equilibrio.o me caigo de mi sila al sentarme en un escritorioo una mesa, '58, Yome mareo cuando tuerzo mi cabeza de un lado otro como al mirar en los dos sentidos antes de eruzar la calle. 9. Yo tengo dificultad para mirar algo mientras mi cabeza est en movimiento como por ejemplo al correr para agarrar una pelota. 60. Yo me pongo incémodo/a cuando tengo que sentarme en un asiento sin respaldo. PLANIFICACION E IDEAS zzz2zz2z2222 loo 0 00000 of (i, Yo necesito mas prdctica que los demés para adquirr una habllidad nueva. 162. Yo tengo dificuttad para que mis des manos funcionen en conjunto cuando tengo que hacer tereas tales como abrir un envase o emnpacar un regalo. 163. Yo tengo ificulted pare seguir los pases de una tarea nueva, como los de una receta o de un manual de reparaciones, 164. Yo tengo problemas para generar ideas para nuevas actividades 0 juegos. 165. Yoprefierorepeti actividades una y otra vez de la misma forma en vez de cambiar ago. |66. Cuando particioo en deportes me es fc patearo agarrar a pelota exactamente en el momento precio. 167. Yo tengo dfcultad para planear como cargar varias cosas al mismo tiempo. [68. Yo tengo problemas completando en el orden correcto los pasos de las rutinas familiares, como vestirme 0 preparar el desayuno. 169. Me es cificil mantener un cuaderno, o una mochila organizados. 70. Yo necesito decir ios pas0s de una tarea dentro de mi mismo/a mientras la estoy haciendo, PARTICIPACION SOCIAL lz 2 zzzzzzz2z lo 0 CoCCC000 F7I. Yo me lev bien con mis compareros de clase faciimente sin hacer dramas o discutr [72. Yo me llev bien con los adultos que son parte de mi vida, 173. Yo distruto estando con mis armigos. 74. Yo distruto participand en reuniones familiares como en las de dias feriados o en as fiestas. 75. Me es dificil hacer contacto visual con la gente cuando les hablo. 76. La gente me dice que yo me paro 0 me siento demasiado cerca ello. 77. Yome uno a actividades con otros sin porturbar la actividad que esté en progreso. 178. Yome quede atascado/a en un sola tema cuando hablo con otros. lemass me dicen que yo parezco estar ignorando a la gente, cuando en real i siqulera me habia 79: ox demas me cen que yo paezco estar ignore lage, cuando en read yo nsigira me hab 20. La gente me dice que yo hablo demasiado suavemente o con voz demasiado alta