实物赔付确认书

尊敬的平安车险客户：:
您好!
贵司/您的车辆在 2021 年 10 月 10 日的事故中受损（我司事故受理事故案件号：
_91811614100100638997），受损车辆信息为,被保险人行驶证车主： 重庆长安车联科技有
限公司 车牌：川 ADD6027 车型：长安；经与贵司/您及我司标的车辆被保险人自愿协商
一致，确定上述本次事故中的受损车辆按照如下方式修复处理；
一、贵司/您自愿将受损车辆交由我司进行修复，并认可我司在为确保维修质量的前
提下，将受损车辆交由具备相关资质维修单位进行修复。 我司在此次事故中，以实物
形式完成对事故车辆的赔付，由我司向实物和 维修供应方采购需要更换的零部件和相
关维修、修复服务，涉及相关车辆零部件实物采购及维修款项由我司直接向实际维修
单位支付。
二、上述修复费用仅限于我司标的全责，由我司直接向实际维修方支付维修款项，
标的车加装件产生的相关费用由您自行承担，三者加装件以我司实际核定金额为准。
三、受损车辆的维修项目需由实际维修方 、贵司/您、我司标的/三者车及我司共同确认。
如贵司/您、我司标的/三者车在维修过程中变更指定维修单位或维修方案的，针对变更部
分我司不承担维修费用及相关法律责任。
四、经贵司/您、我司标的/三者车与我司协商一致，认可将车辆最终实际交付于：四
川华星名仕汽车销售服务有限公司 维修站（仅限于平安公司合作网点）进行修复。
五、贵司 / 您 经与维修单位自愿协商达成一致，即如本次事故属于保险责任，根据
《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定， 贵司/您对我司支付理赔款项事宜申请
如下：委托我司将本次事故中车牌号为川 A53A2P 三者方理赔款项（以保险公司损失
核定为准，仅用于车辆维修及施救费）划入三者方实际维修单位银行账号。
六、经贵司/您、我司三者车辆与我司协商一致，受损车辆在修复过程中所拆换的受
损零配件所有权归我司（保险人）所有，且该受损车辆在修复后，则视同就该受损车
辆的损失，我司标的车辆被保险人及我司已按照法律规定和合同约定就本次事故履行
了全部赔偿责任，贵司/您不再就该受损车辆向我司标的/三者车及我司主张任何形式的
赔偿。
七、我司将在贵司/您受损车辆维修前，提前告知本次事故所需资料，贵司/您同意向
我司如实提供该些资料。
八、在受损车辆修复过程中或修复后，如经我司确认该受损车辆不属于保险合同约
定的保险赔偿范围的，我司可随时终止受损车辆的维修；如我司支付维修等相关费用
的，则我司有权向相关获益方追偿。
（受损车辆行驶证车主 /所有权人）、（我司标的车辆被保险人） 承诺对上述内容清楚
相关法律后果，并系经与保险人自愿协商一致达成。
被保险人签章：_______________
被保险人身份证号：______________________________
三者方签章：夏冬
三者身份证号：510802199710051716
平安公司受理人员签字：_______________
日期：