[RUMAH SAKIT ISLAM ‘SIMPANG EMPAT YARSI SUMBAR FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT Nama karyawan Ruangan Jabatan Tanggal penilaian — Kualifikasi Perawat Klinik Il (PK II) Kamar Operasi KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT | PENILAIAN | NILAI_ | SUBTOTAL c ‘A. SIKAP KERIA A (20%) ey (im 8/8) XA 1._Kehadiran/absensi 2._Disiplin 3._Dedikasi 4._ Kerjasama 5. 6. 7. 8. Komunikasi Inisiatif. Tanggung jawab Kejujuran B._KINERIA PELAYANAN A (60%) B (mi 8/4i)xA]_SUBTOTAL ‘@. Melaksanakan intervensi keperawatan _secara mandiri 1. Melakukan interval spesifikasi keperawatan secara mandiri PK Serah terima pasien dari poliklinik dan UGD Melakukan perawatan pasien sesudah operasi Melakukan evaluasi tindakan keperawatan Membuat resume keperawan Melakukan edukasi pasien Menghitung balance cairan Melakukan pemantauan Hemodinamik 10. Melakukan teknik penyeterilan alat 11, Mengetahui jenis-jenis alat sesuai dengan tindakan operasi 12. Memakai topi dan masker operas 13. Memakai APD 14. Melakukan cuci tangan bedah 15. Memakai sarung tangan operasi 16. Memakai jas operasi 17. Memahami lokasi operasi 18. Mengeditifikasi kesiapan klien/pasien operasi 19. Memberi penyuluhan sebelum operasi 20. Memberikan bimbingan operasi 2: PURER PART TNOC pea 23. Melakukan verifikasi pasien operasi 24. Menyiapkan meja operasi Peniloian Kineria Perawat PK I Revisi 00/2017 Hal 1 dari2[RUMAH SAKITISLAM ‘SIMPANG EMPAT 25, Menyiapkan linen operasi 26. Mampu menjadi sirkuler 27. Melakukan perhitungan kasa sebelum dan sesudah operasi 28. Melakukan pengaturan posisi operasi 29. Melakukan perhitungan instrumen sebelum dan sesudah operasi 30. Prosedur drapping 31, Melakukan prosedur time out '32. Monitoring pasien Pre-Intra-Post pembedahan. 33, Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi 34, Penanganan pasien meninggal dimeja operasi 35. Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap 36. Melakukan serah terima pasien di ruang RR. 37. Observasi pasien pasca anasthesi dan pembedahan diPR 38. Melakukan pengolahan spcimen 39. Melakukan serah terima specimen dengan petugas laboratorium/keluarga 40. Melakukan pembersihan kamar aperasi ‘41, Melakukan pengolahan instrumen setelah operasi 42, Melakukan strerilisasi kasa 43. Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik dikamar operasi 44, Penangan set instrumen dan memberi label 45. Melakukan penanganan alat steril 46. Mengoperasikan alat-alat endoskopi 47. Pemeliharaan alat Kesehatan dan alat_medik di kamar operasi b. Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborassi 48. Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi PK | 49. Memberikan oksigen dengan sungkup rebreathing 50. Memberikan oksigen dengan sungkup non rebreathing 51, Memberikan oksigen dengan massker ventury 52. Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomy ‘53. Menyiapkan pasien operasi besar 54. Menyiapkan operasi khusus 55. Menyiapkan pasien untuk punctie pleura 56. Menyiapkan pasien untuk lumbal punctie 57. Menyiapkan pasien dan alat untuk pemasangan ETT 58. Mengoperasikan perekaman EKG. 59. Memasang dower catheter IGT 61. Memasang infus 62. Memasang syring Pump, infuse pump 63. Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah Peniloian Kinerja Perawat PK I Revi 00/2017 Hal 2 dari 2acne @ity. SINA SIMPANG EMPAT SIMPANG EMPAT 64, Memberi transfusi darah 65. Memberikan therapi titrasi bicnat, KCL 66. Merawat pasien dengan kolostomie (stoma) 67. Mengambil darah arteri 68. Mengoperasikan alat oxymetry 69, Melakukan perawatan luka sedang He: MEISRURER WEAN WERE Babien yang terpasang drainasi 72. Melakukan perawatan luka bakar grade | (<20%) 2B. Melakukan perawatan luka bakar grade Il (20-40%) 74, Melakukan perawatan luka bakar grade Ill (>40%) 7. Melakukan angkat jahitan 76. Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada dokter 7. Melakukan cek gula dara (glukotest) 78. Menyiapkan alat untuk tindakan incisi 73. Menyiapkan alat untuk tindakan exterpatie 80, Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi 1nosokomial 82, |__81. Pengelolaan pasien dengan penyakit menular Melakukan penggantian prosedur invasif 83, Memasang bidai 84, Memasang nect collar 85, Melakukan kumbah lambung 86, Memberikan therapi obat sedatif 87, Menyiapkan alat untuk intubasi 88, Memberikan obat-obat emergency dan life saving 89, Melakukan interprestasi hasil Skin Test dan Mantoux test 90. Menyiapkan alat Vena Sectie 91. Menjadi Instrumentator pada tindakan operasikecil | "1. MREBSPGRSNWEMadap SPO. a eee 2._ Kepuasan pelanggan internal dan eksternal. 3.__Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat. 4. Kepauhan dalam melakukan proses identifikasi pasien saat melakukan tindakan. 5._Aplikasi penerapan proses TBAK &SBAR. 6._Pengawasan terhadap obat-obatan beresiko tinggi. 7. Penerapan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien. B. Pelaksanaan hand hygiene dan 5 momenr hand hygiene 9. Pelaksanaan asesmen pasien jatuh dan penerapan implementasinya, 10, Pelaksanaan asesmen lanjutan nyer. 11 Pelaksanaanasesmen risiko decubitus dan penerapan implementasinya. 72. Kelengkapan asesmen dan dokumentasi. Penolon Kinera Perowat Pk Revs! 00/2017 Hal 3 dari2RUMAH SAKIT ISLAM @ ‘SIMPANG EMPAT VARS! SUMEAR 13. Kesalahan pemberian obat 0% (prinsip 7 benar) TOTAL NILAI (SUBTOTAL A+B+C) “Tanggapan dari karyawan yang dinilai Tanggal_: Komentar kepala ruangan atas tanggapan Tanggal : Komentar Kepala Bidang Keperawatan atas komentar Kepala Ruangan : Tanggal Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan Kepala Bidang Keperawatan Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan Peniloian Kinerja Perawat PK I Revi 00/2017, Hal 4 dari 2