FORMULIR EVALUASI KINERIA PROFESI PEREKAM MEDIS Nama: Ruang : Status Periode Penilaian NP” | RSSEREEL EAS itikasi penvakit, masalah — masalah yang berkaitan | “AT dengan kesehatan dan tindakan medis, ‘a, Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petwnjuk dan pperaturan pada pedoman buku ICD yang beriaku. . Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kkepentingan informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas ang diharuskan, ‘e. Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu ‘bagi kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnys. ‘d._ Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan ‘medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat ddan terperinci 1|_Aspek Hukum dan Etika Profesi ‘a, Menjaga keamanan alur permintaan informasi Kesehatan pasien. Brandy Sie RRA Meas dan Intorasl ReSchatan ’&. Memberikan nomor rekam medis sevara beruruian dan sistematis berdasarkan sistem yang digunakan ( penomoran seri, unit, seri unit) ‘Membuat indeks pasien (Kartu atau media lainnya ) fe. Menyusun ( assembling ) rekam medis dengan baik dan benar berdasarkan SOP yang ada @_ Menganalisis rekam medis secara Kuantitatif dengan tepat meliputi i, Kebenaran identifikasi fi, Adanya laporan ~ laporan yang penting iii, Autentikasi iv, Pendokumentasian yang bak. 4 Menjaga Mutu Rekam Medis @. Melaksanakan program Kegiatan menjaga mut ( QA ) rekam medi . Melakukan penilaian dan_memberikan solusi terhadap sistem omputerisasi pelayanan MIK / RM, , Memonitor kesesuaian Kebijakan dan prosedur agar tetap relevan dengan manajemen data Klinis.. Siatistik Kesehatan @. Mengideniifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan. . Mengelola data untuk penyusunan laporan efisiens! pelayanan ppada sarana pelayanan keschatan ‘e._Melakukan analiss statistik sederhana, (—q Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan 7 Rekam |Meals ‘a, Melaksanakan rencana sirafegis, goal dan objektif untuk area tanggung jawabnya, ’. Mengimplementasikan Kebijakan dan prosedur tentang sysiem MIK //RM yang sesuai hokum, sertifikasi, akreditasi, dan ‘kebutuhan setempat Memecahkan masalah pengembangan, solusi, — pembuatan ‘keputusan dan rencana strategi unit kerja MIK / RM. 4. Menvsikan iptigmass bal, Keria penyelenggaraan MIK / RM sai @,Melaksanakan dokumentasi unit Kerja MIK / RM. Jumlah Keterangan Nilai: Nilai2 : Mampu melaksanakan dengan balk Nilai 1: Mampu melaksanakan NilaiO Tidak mampu melaksanakan REKOMENDASI Ponorogo,, ‘Atasan Penilai Penilal PegawaiFORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI ASISTEN APOTEKER Nama Ruang Status: Periode Penilalan [no ASPEXPENILAIAN. sutar_| xererancan_| Te” | Melaksanakan prosedur pencatatan dan dokumentasi perencanaan pengadaan sediaanfarmasi dan perbekalan kesehatan, 2} Melalsanakan prosedur pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan keschatan. 3, | Melaksanakan prosedur pencatatan pengadaan sediaan farmasi dan perbetalan kesehatan yang berstat droping hibah dan produ @._| Melaksanakan prosedur penerimaan sediaan farmasi dan perbekalan Kesehatan sesual prota, 5. | Melalsanakan penyimpanan sedan farmasi_dan perbetalan keschatan sesual protap. | Melaksanakan prosedur dstribust sediaan farmas) dan perbekalan keschatan dar gudang RS sesualprotap. 7. Dapat melaksanakan kalkulsi Haya resep obat. Ls ins 5°] Metatsanakan brosedor penyersnen obat unit Goss Pesep dibawah pengawasan Apoteker / Pimpinan Unit. 70. | Melalsanakan prosedur dlstribusisedlaan farrasl dan perbekalan Kesehatan untuk kKeperiuan ‘floor stock sesual protap dibawah superisi poteker / pimpinan uit 7i,__[-Mampu berkomunkasi kepada orang lain dengan bal 12. [Melaisanakan prosedur dispensing obat berdasarkan_permintaan ddoktersesuaiprotap dibewah supervsi Apoteker /Pimpinan Unit. 73. | Melakukan pencatatan semua data yang berhubungan dengan proses dispensing dlbavah supers! Apoteker/ Pimpinan Unit. Keterangan Nilai2:Mampu melaksanakan dengan baik Nib MaSRRSRSBOARABEEPnakan TEKOMENDAGT Ponoroao, ‘asan Peni ena PegawaiFORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI AHLI GIZI Nama : Ruang Status + Periode Penilaian NO 'ASPEK PENILAIAN NILAL_| KETERANGAN 1_| Pelayanan Asuhan Gi ‘a. | Memberikan asuhan gizi Klien berdasarkan skrining awal dengan resiko ‘malnutrisi tingkat berat . . | Menentukan rekomendasi dit dengan memperhatikan patofisiologi penyakit ysng di konsulkan ke DPIP c._| Mengawasi evaluasi rencana pelayanan gizi bagi Klien. Memonitor dan mengevaluasi makann enteral dan paranteral khususnya pada penyakit-penyakit komplikasi . | Melakukan konseling dan penyuluhan gizi pada klien/ kelompok dengan penyakit dan kondisi keasehatan yang komplek f. | Berpartisipasi dalam mengupayakan segala sesuatu yang terkait dengan terapi diet &._| Mengelola pelayanan gizi 2__| Pelayanan penyelenggaraan makan a ‘Mengelola pengembangan dan atau modifikasiresep atau formula b. Mengelola pengembangan menu untuk populasi sasaran © Mengelola penilaian citarasa (organoleptik) produk ‘makanan dan gizi J ‘Mengelola produksi makanan yang sesuai dengan pedoman,biaya dan daya terima konsumen e ‘Mengelola sistem pengadaan, distribusi dan pelayanan, 3__| Managemen a Mengelola sumberdaya manusia,keuangan, peralatan dan fasiltas lainnya secara terpadu, B ‘Mengawasi sistem pelayanan dan praktek kegizian untuk kepuasan konsumen. a Mengawasi fungsi pemasaran a Mengawasi fungsi sumberdaya manusia & Melakukan analisis kegiatanKeterangan Nilal: Ni Nilai 1: Mampu melaksanakan Nila: : Mampu melaksanakan dengan baik lak mampu melaksanakan REKOMENDASI Ponaroge, ‘Atasen Penilal Penilal PegawaiFORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI RADIOGRAFER Nama Ruang Status: Periode Penilaian [io ASPEK PENILAIAN. nual_| KeTERANGAN | |. [ MELAKSANAKAN RADIODIGNOSTIK KONVENSIONAL Mampu melaksanakan radiografialat gerak atas Mampu melaksanakan radiografi abdomen Mampu melaksanakan radiografi thorax ‘Mampu melaksanakan radiografi columna vertebra Mampu melaksanakan radiografi kepala ‘Mampu melaksanakan radiografi tulang wajah Mampu melaksanakan radiografi pelvis Mampu melaksanakan radiografi bone vurvey Mempu melaksanakan rediografi gigi geligi dan panoramic 10,_Mampu melaksanakan radiografisaluran pernafasan fisaluran pencernaan 12, Mampu melaksanakan radiografitractus urinarius 13, Mampu melaksanakan radiografi system reproduksi 114, Mampu melaksanakan radiografi system persyarafan 15,__Mampu melaksanakan radiografitractus billaris 16.__Mampu melaksanakan radiografi system pembuluh darah, 17._ Mampu melaksanakan upaya proteksi radiasi 18, Mampu mengimlementasikan QA/OC 1 MELAKSANAKAN RADIODIGNOSTIKIMAGING ‘L__Mampu melaksanakan pemeriksaan kepala/otak 2._Mampu mengimplementasikan QA/OC 3._Mampu melaksanakan pemeriksaan Sinus Paranasal ‘Mompu melaksanaker Mampu melaksanakan pemeriksaan Orbita ‘Mampu melaksanakan pemeriksaan leher ‘Mampu melaksanakan pemeriksaan Thorax 5 6 7.___Mampu melaksanakan pemeriksaan Abdomen 8 8. Mampu melaksanakan pemeriksaan Columna Vertebra 10.__Mampu melaksanakan pemeriksaan pelvis 11, Mampu melaksanakan pemeriksaan alat gerak atas 12,_Mampu melaksanakan pemeriksaan alat gerak bawah 73,__Mampu melaksanakan pemeriksaan system pembulug darah 114, Mampu melaksanakan upaya proteksi radiasi 15.__Mampu mengimplementasikan QA/OCI | MANAGERIAL 1. Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan radiografi konvensional 2.___Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan CT Scan 3.__Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan USG 4.__Mampu melaksanakan pengelolaan upaya proteksi radiasi '5._Mampu melaksanakan pengelolaan implementasi QA/OC jumiah Keterangan Nil Nilai2 : Mampu melaksanakan dengan batik Ni ‘Mampu melaksanakan Tidak mampu melaksanakan REKOMENDASI Ponorogo, ‘Atasan Penilai Penilal PegawaiNama Status PENILAIAN EVALUASI KINERJA ANALIS KESEHATAN Ruang Periode Penilaian NO ‘ASPEK PENILAIAN NILA KETERANGA N MAMPU MELAKSANAKAN PROSES TEKNIS OPERASIONAL: Mengambilspesimen Menilai kualitas spesimen Menangani spesimen (labeling, penyimpanan, pengiriman ) Mempersiapkan bahan/reagensia Memilih reagen & metode analisa Mempersiapkan alat Memilih menentukan alat Memelinara alat Mengkalibrasi alat Mengujikelaikan alat Mengerjakan prosedur analisa bidang : #_Hematologi sederhana + Hematologi khusus © Kimia Klinik _Serologi~ Imunologi sederhana ‘© _ Serologi— Imunologi komplex *_ Mikrobiologi sederhana « _ Mikrobiologi khusus © Toksikologi #_ Patologi Anatomi *_ Biologi Molekuler irologi (riset) Mengerjakan prosedur dalam pemantapan mutu m. Membuat laporan administrasi (MAMPU MEMBERIKAN PENILAIAN ( JUDGMENT ) ‘a, Mendeteksi secara dini keadaan specimen yang berubah Mendeteksi secara dini perubahan kondisi alat / reagen / kondisi analisa ©. Mendateksi secara dini bila muncul penyimpangan dalam proses teknis operasional Menilai validitas rangkaian analisa atau hasilaya Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk dikonsulkan kepada yang berwenangMenilai layak tidaknya hasil proses pemantapan mutu internal 8. Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan mutu eksternal h. Mendeteksi secara dini terganggunya keamanan lingkungan kerja 3 | MAMPU DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN ', Perlunya koreksi terhadap proses/alat / specimen reagensia b._ Perlunya koreksi terhadap proses pemantapan mutu internal. c._ Perlunya koreksi terhadap proses pemantapan mutu eksternal. Jumiah Keterangan Nilai: Nilai2: Mampu melaksanakan dengan balk Nilai 1: Mampu melaksanakan NilaiO Tidak mampu melaksanakan REKOMENDASI Ponorogo, ‘Atasen Penilal Penilal PegawaiNama Status PENILAIAN EVALUASI KINERJA SANITARIAN Ruang PeriodePenilaian = A. ASPEK KOMPETENSI [no ASDEK PENILAIAN. LAL *T | Melakakan pemeriisaan Kuatos tsk hina, mikrobiolog ai dan imbah car @. Melakukan pengamblan sampel pomerilsaan kali felk imi, mikrobiologi ai dan lbh cair B, Melakukan pengriman sampel pemerisaan Kuala fk ima, mikrobiolog\ ai dan limba cair & Melakukan pemertsoan sampel Kualtas Tsk Kina, mikrobolog! ar dan imba cai. d.Melakukan analisshasl pemertsaan fualtas sk Kia, milrobiolog sir dan imbah car 2 | Melakukan pemeriksaan kualtas faik udara 7 Febiingan™ an/getaran/kelembaban udara/kecepatan angin & radi-asi 3. Melakukan pengambilan sampel ‘Kualtas ‘sk udor fa/kebjsingan/getaran/kelembaban udara/kecepatan sogerentind TB Melakukan pendviman sampel” Raaltas fait wda- ra/kebisingan/getaran/kelembaban udara/kecepatan angin& radia! © Melakukan pemeritsaansampel Kualtas Tsk uda- rafeebisingan/getaran/kelembsban —udaro/kecepstan ngin& radish @ Melakukan — anaisis asl Ruatas fk war ra/kebisingan/getaran/kelembaban udara/kecepatan angin& radia! 3 | Melakuken pemerisaan Kualtas Kimia dan -mirobiolog! adore 9. Melakukan pengambllan sampel_pemerisaan wallas . WRISKEEER BERETA Sfhpel pemeriksaan kvaitas Kina dan mikrobiolog dare & Melakukan pemerissansampel Kualtes Winia dan mikrobiolog udara GL Melakukan analiss asl pemeriisaan tualtas Kila dan mikrobiolog udara | Melokukan pemeriksaan Kua lk Kimiatanah dan Unbah padat. 2. Melakukan pengambilan sampel pemeritsaon kaltas fis Kimio tna dan limboh pode. b. Melautan pengriman samnpel pemerksaan kualites fst, kimia tanah dan imbah pad. . Melakukan pemeriksan sampelkultas fii, kmiatanah dan imbah padat.d. Melakukan analisis hasil pemeriksaan Kualitas fisik, Kimia tanah dan limbah padat. Melakukan pemeriksaan kualitas mikroblologi & para-sitolog! tanah dan limbah padat. ‘a. Melakukan pengambilan sempel pemeriksaan_kualitas ‘mikrobiologi & parasitologi tanah dan limbah padat. b. Melakukan pengiriman sampel pemeriksaan kualitas ‘mikrobiolog! & parasitologi tanah dan limbah padat. & Melakukan pemeriksaan sampel kualitas mikrobiologi & parasitologi tanah dan limbah padat. d. Melakukan —analisishasil_pemeriksaan—_ kualitas, _mikrobiologi & parasitologi tanah dan limbah padat. Melakukan Survai dan analisis hasil survey vektor dan Binatang Pengganggu. Melakukan pengukuran dan analisis hasil_pengukuran kuantitas (debit) air dan air limbah. Melakukan pemeriksaan sample dan melakukan analisis hasil pemeriksaan toksikan dan biomo-nitoring Melakukan analsis dampak kesehatan lingkungan 10 “Mengawasi sanitasi pengelolaan linen aL Melakukan pengelolaan limbah padat sesualjenisnya 2 Mengawasi sanitasi pengelolaan limbah bahan ber-bahaya ‘dan beracun (83) B Melakukan surveillance penyakit berbasislingkungan Jumlah Keterany 19 Nila: Nilai2 = Mampu melaksanakan dengan balk Nilai 1: Mampu melaksanakan NilaiO Tidak mampu melaksanakan REKOMENDASI Ponaroga,, ‘Atasan Penilal Penilal PegawaiPENILAIAN EVALUASI KINERJA APOTEKER Nama Ruang : Status Periode Peni NO 'ASPEK PENILAIAN NILA KETERANGAN 1. | Mampu Melakukan Praktik Kefermasian Secara Profesional dan Etk fe, Menguasal Kode Etik yang berlaku dalam praktik profesi — Mampu menerapkan praktik kefarmasian secara legal dan professional sesuai kode etik Apoteker Indonesia &._Memilki keterampilan komunikas h._Mampu komunikasi dengan Pasien 1_ Mampu komunikasi dengan Tenaga Kesehatan |.__Mampu komunikasi secara tertulis, k Mampu melakukan konsultasi / konseling sediaan farmasi dan Alat Kesehatan ( Konseling Farmasi) 2. | Mampu Menyelesaikan Masalah Terkait Dengan Penggunaan Sediaan Farmasi © Mampu menyelesaikan masalah penggunaan obat yang rasional d._Mampu melakukan telah penggunaan obat pasien| fe. Mampu monitoring efek samping obat (MESO ] ._ Mampu melakukan evaluasi penggunaan obat & Mampu melakukan praltik Therapeutic Drug Monitoring (Tom) fh. Mampu —-mendampingi _pengobatan mandir (swamedikasi) oleh pasien 3. | Mampu Melakukan Dispensing Sediaan Farmasi dan Alt Kesehatan, 'e._Mampu melakukan penilalan resep ‘f.__ Melakukan Evaluasi obat yang diresepkan 8. Melakukan penyiapan dan penyerahan obat yang diresepkan “4. | Mempunyai Ketrampilan Dalam Pemberian Informasi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan ‘d._Pelayanan Informasi Obat e. Mampu-menyampaikan informasi bagi masyarakat dengan mengindahkan Etika Profes! Kefarmasian 5. | Mampu Berkontribusi Dalam Upaya Preventif dan Promotif Kesehatan Masyarakat. d._Mampu bekerjasama dalam pelayanan kesehatan dasar 6 | Mampu Mengelola Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Sesuai Dengan Standar yang Berlaku',_Seleksi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan ‘Mampu melakukan pengadaan sediaan farmasi dan alat kesehatan © Mampu mendesign, melakukan penyimpanan dan distribusi sediaan farmasi dan alat kesehatan. ‘4. Mampu melakukan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan sesuai peraturan 'e. Mampu menetapkan system dan melakukan penarikan sediaan farmasi dan alat kesehatan Mampu mengelola Infrastruktur dalam pengelolaan sediaan farmasi dan Alkes 7. | Mempunyai Ketrampilan Organisasi dan Mampu Membangun Hubungan Interpersonal dalam = MelakukanPraktik Kefarmasian. f._ Mampu merencanakan dan mengelola waktu kerja 8._Mampu optimalisasi kontribusi dir terhadap pekerjaan fh. Mampu bekerja dalam tim i, Mampu membangun kepercayaan diri j._Mampu menyelesaikan masalah k,_Mampu mengelola konflik & | Mampu Mengikuti Perkembangan limu Pengetahuan dan Teknologi yang Berhubungan dengan Kefarmasian. '._Belajar Sepanjang Hayat dan Kontribusi untuk Kemajuan profesi ’b. Mampu menggunakan Teknologi untuk pengembangan Profesionalitas Jumiah Keterangan Nilai2: Mampu melaksanakan dengan balk Nilai 1: Mampu melaksanakan NilaiO Tidak mampu melaksanakan REKOMENDASI Ponoroge, ‘Atasen Penilal Penilal PegawaiPENILATAN EVALUASI KINERJA PROFESI FISIOTERAPL Nama: Ruang status Period Penilaian NO__| ASPEK PENILAIAN NILAL KETERANGAN Kemampuan melakukan anamnesa “Melakukan Pemeriksaan ‘a Pemeriksaan fungsigerak dasar ’b._Pemeriksaan Spesiic 3__| Penegakan diagnosis 4 __| Pemilnan metode fisioterapi 5__| Penatalaksanaan Fisioterapl 6 _| Edukasi dan program di rumah Jumiah Keterangan Nil Nilai2_: Mampu melaksanakan dengan baik Nilait : Mampu melaksanakan © Nilai_: Tidak mampu melaksanakan REKOMENDASI Ponarogo, ‘Rtasan Penilal Penilal Pegawal CeStatus PENILAIAN EVALUASI KINERJA PROFESI PERAWAT ANESTESI Periode Penilaian NO "ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN 1 [Mampu —-melakukan findakan _asuhan keperawatan anestesi pada pra anestesi 2 |Mampu melakukan —findakan —_asuhan keperawatan anestesi pada intra anestesi dengan kolaborasi/ supervisi dokter spesialis anestesi 3 Mampu—melakukan —findakan—_asuhan keperawatan anestesi pada pasca anestesi Jumlah Keterangan Nilai: Nilai2_; Mampu melaksanakan dengan batik Nilai 1: Mampu melaksanakan NilaiO Tidak mampu melaksanakan REKOMENDASI Ponorogo, ‘Atasan Penilal Penilal PegawaiPENILAIAN EVALUASI KINERJA PROFESI PERAWAT GIGI Nama Ruang status: Periode Penilatan NO__| ASPEK PENILATAN NAT KETERANGAN 1 |Mampu melakukan upaya _peningkatan kesehatan gigi dan mulut 2 | Mampu melakukan upaya pencegahan penyakit gigi 3 | Mampu melakukan tindakan medik dasar pada asus penyakit gigi terbatas 4 | Mampu melakukan pelayanan higiene Kesehatan gigi 5 | Mampu melakukan tindakan medis terbatas dalam bidang Kedokteran gigi berdasarkan pelimpahan tindakan secara tertulis dari dokter {igi atau pemerintah sesuai kebutuhan 6 Mampu melakukan pemeriksaan tanda -tanda vital Jumiah Keterangan Nila: 2: Mampu melaksanakan dengan balk Nilai1._: Mampu melaksanaken NilaiO. : Tidak mampu melaksanakan REKOMENDASI Ponoroga, "Rasen Penila Penal Pegawal