Proses Kredensial Perihal Proses Rekredensial Proses Penambahan Kewenangan Klinik, Lampiran | (Satu) Berkas Kepada Vth, Ketua Komite Keperawatan Di tempat Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan Klinik sebagai staf keperawatan rumah sakit. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih Pemohon Berkas yang diperlukan 1 Foto copy STR Foto copy Tjazah Curiculume Vitae Foto copy Surat Ijin Praktek Foto copy KTP Pas Foto 4 x 6 Berwama (1 Ibr) Sertipikat pelatihan ‘Surat Tanda Kelakuan Baik ‘Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan 10 Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi CeasweunRINCIAN KEWENANGAN KLINIK Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan prosedur tindakan keperawatan di Rumah Sakit ...... diberiken dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama : Kuallfikasi Perawat Anestesi Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam penatelaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut: 7 2 No KOMPETENSI KLINIK pinta SRE Ker Perawat Anaestesi T. | Operasional Aparatus Konvesfonal dan Digital 2, | Operasional Monitoring Pasien_(Spirometrs. Gas Anaestesi, SPO2, NIBP. IBP) 3. Asistensi Pemasangan Swansgans 4.__| Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA V 5.__[ Asistensi Anaestei pasien Kriteria ASA TV 6. _| Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA IIL 7,__| Asistensi Auaestesi pasien Penyulit( Teknik Hypotensi 8. | Melaksanakan RIPO. 9. | Terapi Nebulizer 10.__| Resusitasi cairan NYERI DAN RISIKO JATUH Ti, | 1.Asesmen nyeri dan tatalaksananya 12. | 2.Asesmen risikojatuh dan tatalaksananya KETERANGAN M —: Mandiri DS: Dibawal Supervisi Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut,Pemohon Nomor 20 Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth. Perihal _—_: Rekomendasi Surat Penugasan klinik Dengan rincian kewenangan klinik Direktur RS. di Tempat Dengan Hormat, Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredential tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan di RS ....., setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan klinik atas: ‘Nama Keablian — : Perawat Anestesi Dengan rineian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis ‘yang terdapat dalam lampiran surat ini Demikian dan terima kasih atas perhatiannya. Houmat Kami, Ketua Komite Keperawatan, RSRINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Perawat dalam menjelankan prosedur tindakan keperawatan di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama Kualifikasi _: Perawat Anestesi Kewenangan prosedur yang diberiken termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan keperawatan dalam penatalaksanaen penyekit dengan rincian untuk prosedur tindeken sebagai berikut: 1 5 No KOMPETENSI KLINIK pinta -PSETCIT) Ker T. | Operasional Aparatus Konvesional dan Digital 2 | Operasional Monitoring Pasiea_(Spirometsl, Gas Anaestesi, SPO2, NIBP. IBP, 3.__| Asistensi Pemasangan Swansgans 4. [ Asistensi anaestesi pasien Kriteria ASA 5. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA IV 6.__[ Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASAT 7.__| Asistensi Anaestesipasien Penyulit( Tesnik Hypotensi) NYERI DAN RISIKO JATUH & | 1.Asesmen nyeri dan tatalaksananya 3, 2.Asesmen risikojatuh dan tatalaksananya KETERANGAN M —:Mandiri DS = Dibawah SupervisiDemikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis Kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut. Mengetahui Ketua Komite Perawat Ketua Sub Komite KredensialKOP SURAT RS. Alamat KEPUTUSAN DIREKTUR RS Nomor Tentang : Surat Penngasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis Rumah Sakit DIREKTUR RUMAH SAKIT...- Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Pemugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis Mengingat |: Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49/PMK/2013 tentang komite keperawatan rumah sakit. Menetapkan : MEMUTUSKAN PERTAMA a Kuplifikasi_: Perawat Anestesi_mendapat Surat Penugasan Klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di lingkungan RS KEDUA Surat Penugasan Klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan Kegiatan profesinya dilingkungan RS .....sestai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir) KETIGA Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial. KEEMPAT 2 Surat Penugasan Klinis Staf perawat berlaku untuk jangka waktu 3 tabun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs. KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekelimuan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya DITETAPKAN DI Pada tanggal : ....... 201Lampiran SK Direktur NO. Direktur RS RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamaten pasien agar supaya perawat bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika keperewatan serta_moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat, Rincian Kewenangan klinik ini diberikan kepada: Nama : Kualifikasi 1 Perawat Anestesi Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan klinik dalam penanganan penyakit dengan rincian untuk prosedur/tindakan klinik sebagai berikut: DISETUJUL No PROSEDUR TINDAKAN DIBAWAH | KET MANDIRI | SUPERVISI 1. | Operasional Aparatus Konvesional dan Digital 2 _ | Operasional Monitoring Pasien (Spirometi, Gas Anaestesi, SPO2. NIBP. IBP) 3.__ | Asistensi Pemasangan Swansgans 4. | Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA V 5. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA IV 6.__ | Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA IIL 7, | Asistensi Anaestesi pasien Penyulit ( Teknik Hypotensi) NYERI DAN RISIKO JATUH 3 | LAsesmen nyeri dan tatalaksananya 9. | 2.Asesmen risikojatuh dan tatalaksananya Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan proseduritindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan Klinik diluar rincian kewenanganklinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebutTanggal 201 Direktur RS