Universitas 

Islam Bandung
Access Provided by:

The Patient History: An Evidence­Based Approach to Differential Diagnosis, 2e

Chapter 54. Low Back Pain

M.E. Beth Smith, DO; Roger Chou, MD; Richard A. Deyo, MD, MPH

Case Scenario
A 51­year­old woman presents to your clinic with a complaint of low back pain, which began acutely 2 weeks earlier, 1 day after a 10­km run. The pain is
described as achy, intermittent, and located in the central region of her low back. It is associated with an occasional electrical sensation shooting down
her left leg. The pain is aggravated by rolling over in bed, prolonged sitting, and running; it is relieved by rest, changing positions, and ibuprofen.

What additional questions would you ask to learn more about her low back pain?
How do you classify low back pain?
How do you determine whether her symptoms are worrisome for a serious neurologic, systemic, or nonspinal condition?
What features suggest a better or worse prognosis for developing a chronic disabling condition?
How do you determine whether further diagnostic or therapeutic intervention in indicated?

Introduction

Low back pain (LBP) is a common reason for office appointments in the United States, accounting for 2% of all visits.1 Approximately 70% of adults will
have an episode of LBP during their lifetime, and 25% to 40% will have multiple episodes.1,2 It is also one of the most costly conditions in terms of time
lost from work and decreased productivity while at work.2,3 Additionally, the prevalence of chronic LBP seems to be increasing. In North Carolina, the
prevalence of persistent back pain that interfered with function increased from 3.9% in 1992 to 10.2% in 2006.3 A small minority of patients with
chronic disabling LBP account for a disproportionate share of the healthcare costs. Fortunately, most cases of acute LBP follow a benign, self­limited
course with substantial improvement or resolution within the first 4 to 8 weeks.4 The practitioner must identify worrisome features suggesting a
serious etiology or risk of developing a chronic disabling condition.

Key Terms

Acute LBP An episode of back pain lasting < 3 months in duration, most commonly < 2 weeks.

Ankylosing Inflammatory disorder affecting primarily the axial skeleton with symptoms usually beginning in late adolescence or early
spondylitis adulthood, the hallmark being sacroiliitis.

Cauda equina Acute compressive radiculopathy of the sacral nerve roots that comprise the cauda equina. Symptoms include severe back
syndrome pain, urinary retention or urinary and fecal incontinence, saddle anesthesia, and leg weakness. Arises most commonly from a
large midline disk herniation but can complicate any process that leads to spinal canal narrowing at the level of the cauda
equina (eg, tumor, spinal stenosis).

Chronic LBP An episode of back pain lasting > 3 months in duration.

Myelopathy Pathologic disturbance of spinal cord function manifested by peripheral muscle weakness, increased muscle tone, spasticity,
and hyperreflexia.

Radiculopathy A nonspecific term referring to the compression or irritation of a nerve root and manifesting in symptoms of pain, weakness, or
Downloaded 2023­4­1 11:0 P  Your IP is 103.78.195.145
Chapter 54. Low Back Pain, M.E. Beth Smith, DO; Roger Chou, MD; Richard A. Deyo, MD, MPH
sensory loss in the distribution of the nerve. Page 1 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Neurogenic Pain typically located in the low back, buttocks, and proximal thighs associated with spinal stenosis. Pain is aggravated by
claudication exercise and improves with rest, sitting, or leaning forward.
course with substantial improvement or resolution within the first 4 to 8 weeks.4 The practitioner must identify worrisome features suggesting a
Universitas Islam Bandung
serious etiology or risk of developing a chronic disabling condition.
Access Provided by:

Key Terms

Acute LBP An episode of back pain lasting < 3 months in duration, most commonly < 2 weeks.

Ankylosing Inflammatory disorder affecting primarily the axial skeleton with symptoms usually beginning in late adolescence or early
spondylitis adulthood, the hallmark being sacroiliitis.

Cauda equina Acute compressive radiculopathy of the sacral nerve roots that comprise the cauda equina. Symptoms include severe back
syndrome pain, urinary retention or urinary and fecal incontinence, saddle anesthesia, and leg weakness. Arises most commonly from a
large midline disk herniation but can complicate any process that leads to spinal canal narrowing at the level of the cauda
equina (eg, tumor, spinal stenosis).

Chronic LBP An episode of back pain lasting > 3 months in duration.

Myelopathy Pathologic disturbance of spinal cord function manifested by peripheral muscle weakness, increased muscle tone, spasticity,
and hyperreflexia.

Radiculopathy A nonspecific term referring to the compression or irritation of a nerve root and manifesting in symptoms of pain, weakness, or
sensory loss in the distribution of the nerve.

Neurogenic Pain typically located in the low back, buttocks, and proximal thighs associated with spinal stenosis. Pain is aggravated by
claudication exercise and improves with rest, sitting, or leaning forward.
(pseudoclaudication)

Sciatica Most common symptom of radiculopathy, characterized by pain radiating down the leg in the distribution of the sciatic nerve.
It is most commonly due to compression of the L4, L5, or S1 nerve roots.

Spinal stenosis Narrowing of the spinal canal leading to compression of the spinal cord or cauda equina. It is most commonly seen in older
patients with severe degenerative changes of the spine.

Spondylolisthesis Occurs when one vertebra slips anteriorly over the vertebra below. May be caused by a congenital defect in the pars
interarticularis, although the most common cause in adults is degenerative changes of the facet joints, often associated with
spinal stenosis. Posterior displacement is far less common and is usually called retrolisthesis.

Positive likelihood The increase in odds of a diagnosis if a given clinical factor is present.
ratio (LR+)

Negative likelihood The decrease in odds of a diagnosis if a given clinical factor is absent.
ratio (LR−)

Odds ratio A measure of the odds of an event occurring in one group compared to the odds of the same event occurring in another group.

Etiology
The etiology of most cases of LBP remains elusive. Although specific structures such as muscle, ligaments, or skeletal components may be responsible
for the patient's symptoms, the ability to accurately identify the specific cause remains limited.5–7 Imaging results frequently do not correlate with
examination findings, limiting their utility in terms of reaching a definitive diagnosis. Furthermore, ascribing LBP to a specific etiology often does not
affect treatment decisions or improve patient outcomes.7 It is clinically more useful to classify LBP into 1 of 3 categories:

1.  Back pain without radiculopathy
Downloaded 2023­4­1 11:0 P  Your IP is 103.78.195.145
Chapter 54. Low Back Pain, M.E. Beth Smith, DO; Roger Chou, MD; Richard A. Deyo, MD, MPH
2.  Back pain associated with radiculopathy Page 2 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
3.  Back pain associated with a systemic disease, organ system, or other specific cause.7
The etiology of most cases of LBP remains elusive. Although specific structures such as muscle, ligaments, or skeletal components may be responsible
Universitas Islam Bandung
for the patient's symptoms, the ability to accurately identify the specific cause remains limited.5–7 Imaging results frequently do not correlate with
Access Provided by:
examination findings, limiting their utility in terms of reaching a definitive diagnosis. Furthermore, ascribing LBP to a specific etiology often does not
affect treatment decisions or improve patient outcomes.7 It is clinically more useful to classify LBP into 1 of 3 categories:

1.  Back pain without radiculopathy

2.  Back pain associated with radiculopathy

3.  Back pain associated with a systemic disease, organ system, or other specific cause.7

Differential Diagnosis

Prevalence1 ,2 ,6 – 8

Back pain without radiculopathy Nonspecific ~75%–80%

Degenerative 10%

Spondylolisthesis 3%

Vertebral fracture 1%–4%

Back pain associated with Disk herniation requiring surgical intervention 2%
radiculopathy

Spinal stenosis 3%

Cauda equina 0.0004 (1%–2% of disk
herniations)

Visceral and other specific causes Cancer/tumor 0.7%

Spinal infection 0.01%

Ankylosing spondylitis 0.3%

Osteoporotic compression fracture 4%

Abdominal aortic aneurysm

Renal: pyelonephritis, nephrolithiasis, perinephric abscess

Gastrointestinal: pancreatitis, cholecystitis or cholelithiasis, perforating peptic
ulcer

Urogenital: endometriosis, pelvic inflammatory disease, prostatitis

Getting Started with the History
When evaluating a patient with LBP, the following objectives should guide your approach:

1.  Understand the chronology and the nature of the symptoms, including a description of the pain and associated triggers.

2.  Determine the functional impact of the condition on the patient.
Downloaded 2023­4­1 11:0 P  Your IP is 103.78.195.145
Chapter 54. Low Back Pain, M.E. Beth Smith, DO; Roger Chou, MD; Richard A. Deyo, MD, MPH Page 3 / 12
3.  Identify patients with worrisome or alarming features.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

4.  Identify patients at heightened risk of developing a chronic disabling condition.
Getting Started with the History
Universitas Islam Bandung
When evaluating a patient with LBP, the following objectives should guide your approach: Access Provided by:

1.  Understand the chronology and the nature of the symptoms, including a description of the pain and associated triggers.

2.  Determine the functional impact of the condition on the patient.

3.  Identify patients with worrisome or alarming features.

4.  Identify patients at heightened risk of developing a chronic disabling condition.

Start with an open­ended question and listen to the patient's story. Much can be learned about the impact of the symptoms by active listening and
observation.

Questions Remember

Tell me about your back pain? Listen to the whole story without interruptions.

When did it first start? How has it changed? Reassure the patient when appropriate.
Appreciate the impact that it is having on the patient's life and well­being.

Interview Framework
Because 90% of LBP patients seen in a primary care setting will have a mechanical or nonspecific etiology, focus your inquiry on identifying those with a
more serious or specific pathology. If an injury occurred, the mechanics of that injury may be helpful. The following characteristics may help direct
treatment options and identify those at risk of developing a more disabling condition:

Location
Description (allow patients to describe in their own words before offering options)
Duration and frequency (ie, transient versus unremitting, constant versus occasional)
Aggravating and relieving factors
Change in character over time

Identifying Alarm Symptoms
Alarm symptoms are symptoms associated with a greater likelihood of serious underlying disease. Their presence increases the probability of serious
disease, although their absence may not preclude it. Fortunately, serious causes of LBP are uncommon.

Is There Evidence of Neurologic Compromise?
Neurologic compromise in LBP occurs by some form of compression or entrapment either on the spinal canal itself, the cauda equina, or the nerve
root. This is manifested by sensory, motor, or reflex pathway dysfunction, usually causing lower extremity symptoms. Sciatica or leg pain without
weakness or reflex changes is the most common symptom of radiculopathy and generally does not constitute an emergent or urgent concern. Typical
symptoms of sciatica have moderate sensitivity but poor specificity for clinically significant nerve compression including disk herniation (sensitivity
and specificity ranges, 0.74–0.99 and 0.14–0.58, respectfully).9,10 Weakness, however, is considered a more specific symptom of nerve compression
causing neurologic compromise. Whether occurring from disk herniation, spinal stenosis, tumor, or infection, motor weakness must be fully evaluated
to determine the degree of urgency. Patients with isolated sciatica but no motor or reflex changes can be monitored conservatively. Symptoms
persisting with no improvement for more than 1 month may warrant imaging. Plain x­ray may be appropriate for most, but for surgical candidates,
magnetic resonance imaging is generally preferred over computed tomography.7 Multilevel, profound, or progressive weakness requires urgent
investigation and referral. Myelopathy is typically characterized by leg weakness and spasticity resulting from tumor, infection, or severe degenerative
changes affecting the spinal cord. It often results from cord compression above the lumbar spine because the spinal cord ends at the L1 or L2 level.
Cauda equina syndrome is usually caused by a massive midline disk herniation. Although the prevalence of cauda equina syndrome and myelopathy in
patients with LBP is quite low, both are considered spinal emergencies because delayed treatment may lead to irreversible neurologic damage.
Downloaded 2023­4­1 11:0 P  Your IP is 103.78.195.145
Chapter 54. Low Back Pain, M.E. Beth Smith, DO; Roger Chou, MD; Richard A. Deyo, MD, MPH Page 4 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Presence of Absence of
Quality of
Differential Diagnosis Symptom or Risk Symptom or Risk
the Evidence
persisting with no improvement for more than 1 month may warrant imaging. Plain x­ray may be appropriate for most, but for surgical candidates,
magnetic resonance imaging is generally preferred over computed tomography.7 Multilevel, profound, or progressive weakness requires urgent
Universitas Islam Bandung
investigation and referral. Myelopathy is typically characterized by leg weakness and spasticity resulting from tumor, infection, or severe degenerative
Access Provided by:

changes affecting the spinal cord. It often results from cord compression above the lumbar spine because the spinal cord ends at the L1 or L2 level.
Cauda equina syndrome is usually caused by a massive midline disk herniation. Although the prevalence of cauda equina syndrome and myelopathy in
patients with LBP is quite low, both are considered spinal emergencies because delayed treatment may lead to irreversible neurologic damage.

Presence of Absence of
Quality of
Differential Diagnosis Symptom or Risk Symptom or Risk
the Evidence
Factor Factor

Disk herniation6,9 (mean age, 30–55 Typical symptoms of sciatica LR+ ~1.28 LR− ~0.67 Fair to good

years)

No relief with rest LR+ 1.1 (1.0–1.3) LR− 0.59 (0.35–1.0) Fair

Spinal stenosis7 (mean age, 55 years) Neurogenic claudicationa LR+ 1.2 Fair

Typical symptoms of sciatica LR+ 2.2

Age > 65 years LR+ 2.5 LR− 0.33 Good

Cauda equina6 (usually due to a Urinary retention (often manifested Sensitivity 0.90 Probability 1 in 10,000 Fair

massive midline disk herniation) as overflow incontinence)

Saddle anesthesia Sensitivity 0.75 Fair

Myelopathy (due to lumbar spinal cord Weakness No data No data No evidence

compression) Hypertonicity
Spasticity
Hyperreflexia

aPain with or without neurologic deficit in the legs most often seen in walking, standing, and/or coughing.

Is There Evidence of a Specific Condition Causing the Symptoms But Without Evidence of
Neurologic Compromise?
When considering whether the patient's symptoms are caused by an underlying disease process or being referred from a visceral structure, consider
the patient's age, comorbid characteristics, and associated symptoms. The most common systemic diseases causing LBP include cancer, osteoporosis
causing compression fracture, infection causing osteomyelitis or abscess, and ankylosing spondylitis. Cancer or infection must be diagnosed and
treated expeditiously because, if untreated, it may result in irreversible neurologic sequelae, pathologic fractures, or progressive disease that is more
difficult to manage. Constant and nocturnal pain not improved with rest is more often associated with a systemic disease process such as cancer.6 The
most significant risk factor for malignancy causing LBP is a personal history of cancer (excluding nonmelanoma skin cancer).7 Any patient with new
back pain and a prior history of cancer should undergo imaging of the spine. Based on the estimated positive likelihood ratio, such a history increases
a patient's probability of cancer from less than 1% in a primary care setting to nearly 9%.7 Other risk factors such as age greater than 50 years,
unexplained weight loss, and failure to improve within 1 month are weaker predictors of cancer, increasing the probability to just over 1%.7 In such
patients, it may be reasonable to forego immediate imaging while treating for nonspecific LBP, unless there are additional features suggestive of
malignancy.

Back pain may also be referred from a visceral structure, often suggested by additional symptoms and underlying medical conditions. For instance,
one must consider abdominal aortic aneurysm in a white male smoker older than age 65 with a history of hypertension. Although evidence on
Downloaded 2023­4­1 11:0 P  Your IP is 103.78.195.145
historical features of back pain referred from a visceral organ is sparse, isolated LBP seems to be rare. Rather, associated symptoms such as fever,
Chapter 54. Low Back Pain, M.E. Beth Smith, DO; Roger Chou, MD; Richard A. Deyo, MD, MPH Page 5 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
nausea, vomiting, and gastrointestinal symptoms are usually present. Visceral pain may have an intermittent colicky nature when referred from an
abdominal or pelvic source.
unexplained weight loss, and failure to improve within 1 month are weaker predictors of cancer, increasing the probability to just over 1%.7 In such
Universitas Islam Bandung
patients, it may be reasonable to forego immediate imaging while treating for nonspecific LBP, unless there are additional features suggestive of
Access Provided by:
malignancy.

Back pain may also be referred from a visceral structure, often suggested by additional symptoms and underlying medical conditions. For instance,
one must consider abdominal aortic aneurysm in a white male smoker older than age 65 with a history of hypertension. Although evidence on
historical features of back pain referred from a visceral organ is sparse, isolated LBP seems to be rare. Rather, associated symptoms such as fever,
nausea, vomiting, and gastrointestinal symptoms are usually present. Visceral pain may have an intermittent colicky nature when referred from an
abdominal or pelvic source.

Differential Presence/Absence of Symptom or Risk Quality of the

Diagnosis Factor Evidence

Cancer6,7 History of cancer LR+ 14.7 Good

Age > 50 years LR+ 2.7 Good

Unexplained weight loss LR+ 2.7 Good

Failure to improve in 1 month LR+ 3.0 Good

Nocturnal pain LR+ 1.7 Fair

LR− 0.17

Compression Age ≥ 70 years LR+ 5.5–11.2 Good

fracture6,8 LR− 0.81– 0.52

Significant trauma LR+ 2.0–10.1 Fair

LR− 0.82–0.77

Corticosteroid use LR+ 6.0–48.5 Fair

LR− 0.95–0.75

Infection6 Injection drug use, urinary tract infection, or skin Sensitivity 0.40 Poor

infection

Ankylosing Age at onset ≤ 40 years LR+ 1.08 Fair

spondylitis6 LR− 0.01

Pain not relieved supine LR+ 1.57 Fair

LR− 0.41

Morning back stiffness LR+ 1.56 Fair

LR− 0.61

Pain duration ≥ 3 months LR+ 1.54 Fair

LR− 0.54

4 of 5 positive responsesa LR+ 1.28 Fair

LR− 0.94

aFive screening questions: 1. Onset of back discomfort before age 40? 2. Did the problem begin slowly? 3. Persistence for at least 3 months? 4. Morning stiffness? 5. Improved by exercise?

Downloaded 2023­4­1 11:0 P  Your IP is 103.78.195.145
Chapter 54. Low Back Pain, M.E. Beth Smith, DO; Roger Chou, MD; Richard A. Deyo, MD, MPH Page 6 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Differential Diagnosis Features
 LR− 0.94

Universitas Islam Bandung
Access Provided by:
aFive screening questions: 1. Onset of back discomfort before age 40? 2. Did the problem begin slowly? 3. Persistence for at least 3 months? 4. Morning stiffness? 5. Improved by exercise?

Differential Diagnosis Features

Vascular11 Abdominal aortic aneurysm Current or former smoker: OR 3.40 (95% CI, 2.97–3.89), P < .0001

Male gender: OR 1.96 (95% CI, 1.71–2.23), P < .0001
Age > 65: OR 1.07 (95% CI, 1.06–10.7), P < .0001
White: OR 1.46 (95% CI, 1.28–1.66), P < .0001
HTN: OR 1.29 (95% CI, 1.13–1.48), P < .0006
Diabetes mellitus: OR 0.59 (95% CI, 0.52–0.66), P < .0001

Renal Pyelonephritis Nausea, fever, dysuria

Nephrolithiasis Colicky abdominal pain
Perinephric abscess Nausea, fever, abdominal pain

Gastrointestinal Pancreatitis Nausea, vomiting, periumbilical abdominal pain

Cholecystitis or lithiasis Right upper quadrant abdominal pain, nausea
Peptic ulcer disease Epigastric abdominal pain, nausea, vomiting, eased with eating

Urogenital Endometriosis Associated with menstrual cycle

Pelvic inflammatory disease Fever, abdominal pain, vaginal discharge

HTN, hypertension; OR, odds ratio.

Focused Questions

QUESTIONS THINK ABOUT…

History

Do you have a personal history of cancer? Malignancy: In patients with a personal history of cancer, new back pain should be considered
malignant until proven otherwise (LR+ 14.7).

Age? > 50: malignancy LR+ 2.7
> 65: abdominal aortic aneurysm in a male current or former smoker
> 70: compression fracture with or without trauma
< 40: ankylosing spondylitis, sensitivity 1.0 but low specificity

Have you been treated with corticosteroids for more Compression fracture: Although insensitive, the specificity of prior steroid use is 0.99 for a
than 1 month? compression fracture.

Do you use injection drugs or have a current Osteomyelitis or paraspinal abscess: although sensitivity is low at 0.40
infection?

Location

Is the pain localized to the back, or does it go Pain remaining above the knee: hip pathology
Downloaded 2023­4­1 11:0 P  Your IP is 103.78.195.145
elsewhere? Pain radiating down the leg below the knee: sciatica (irritation or compression of the L4–5, S1
Chapter 54. Low Back Pain, M.E. Beth Smith, DO; Roger Chou, MD; Richard A. Deyo, MD, MPH
nerve roots usually from a disk herniation)
Page 7 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Pain in the abdomen or pelvis: visceral source
 Do you use injection drugs or have a current Osteomyelitis or paraspinal abscess: although sensitivity is low at 0.40
Universitas Islam Bandung
infection?
Access Provided by:

Location

Is the pain localized to the back, or does it go Pain remaining above the knee: hip pathology
elsewhere? Pain radiating down the leg below the knee: sciatica (irritation or compression of the L4–5, S1
nerve roots usually from a disk herniation)
Pain in the abdomen or pelvis: visceral source

Description/quality

Is the pain electrical or shock­like? Disk herniation

Is the pain constant and nocturnal? Malignancy when worse with rest
Mechanical when improved with rest

Is the pain colicky? Referred pain from a visceral organ

Does the pain have a tearing or ripping quality? Aortic dissection

Duration/frequency

Was the onset abrupt? Fracture or injury induced

Has the pain been persistent and progressive? > 1 month: malignancy in older patient (sensitivity 0.50, specificity 0.81)
> 3 months: ankylosing spondylitis in younger patient; sensitivity 1.0 but nonspecific (specificity
0.07)

Is the pain cyclical? Endometriosis

Aggravating and relieving factors

Is the pain worse in the morning and associated with Ankylosing spondylitis (sensitivity 0.64, specificity 0.59)
morning stiffness?

Is there pain in the legs with standing that increases Neurogenic claudication from spinal stenosis
with cough or walking?

How does the pain change with forward bending or Improves: spinal stenosis or spondylolisthesis
sitting? Worsens: disk herniation (if promotes sciatica)

Does the pain improve with exercise? Ankylosing spondylitis or nonspecific etiology

Does the pain change in intensity with eating? Improves: peptic ulcer disease
Worsens: pancreatitis, gallbladder disease, or other visceral organ

Associated symptoms

Abdominal pain Visceral etiology

Nausea or vomiting Pancreatitis, peptic ulcer disease, appendicitis

Fever Osteomyelitis, malignancy, or infection related to intra­abdominal or pelvic etiology

Predictors of Chronic Disabling Back Pain
Downloaded 2023­4­1 11:0 P  Your IP is 103.78.195.145
Chapter 54. Low Back Pain, M.E. Beth Smith, DO; Roger Chou, MD; Richard A. Deyo, MD, MPH Page 8 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Although most patients with nonspecific back pain have resolution of their symptoms within 6 weeks, 30% to 40% will have recurrences over time, and
approximately 7% will develop chronic LBP that affects their ability to function normally.4,12 A recent systematic review for the Rational Clinical
 Nausea or vomiting Pancreatitis, peptic ulcer disease, appendicitis

Universitas Islam Bandung
Fever Osteomyelitis, malignancy, or infection related to intra­abdominal or pelvic etiology
Access Provided by:

Predictors of Chronic Disabling Back Pain
Although most patients with nonspecific back pain have resolution of their symptoms within 6 weeks, 30% to 40% will have recurrences over time, and
approximately 7% will develop chronic LBP that affects their ability to function normally.4,12 A recent systematic review for the Rational Clinical
Examination Series in the Journal of the American Medical Association identified features that place an individual at increased risk of developing a
chronic disabling condition.13 By identifying such individuals early, a more proactive approach to management with closer follow­up may help to
optimize their care.

Median LR Quality of the
Predictors of Worse Outcome at 1 Year
(Range) Evidence

Nonorganic signs (higher somatization scores suggesting a strong psychological component to pain or intentionally LR+ 3.0 (1.7– Fair

false or exaggerated symptoms) 4.6)
LR− 0.71
(0.31–0.76)

Maladaptive pain coping behaviors (avoiding work and other activities due to fear of worsening symptoms and LR+ 2.5 (2.2– Fair­good

excessively negative thoughts and statements about the future) 2.8)
LR− 0.39
(0.38–0.40)

High baseline functional impairment (as determined by a measure such as the Roland­Morris disability LR+ 2.1 (1.2– Good

questionnaire)14 2.7)
LR− 0.40
(0.10–0.52)

Psychiatric comorbidities LR+ 2.2 (1.9– Good

2.3)

Low general health status LR+ 1.8 (1.1– Fair­good

2.0)

Diagnostic Approach (Including Algorithm)
When gathering the history from a patient with acute LBP, remember the context. Most LBP is nonspecific and self­limited, so the clinician must identify
individuals with a more worrisome etiology. Serious causes should be considered if there are features suggesting neurologic compromise, a systemic
disease, or referred pain from a visceral organ. Equally important is to identify features that place patients at increased risk of developing a more
chronic and disabling condition, because early intervention may preserve long­term function. See Figure 54–1 for the diagnostic approach algorithm
for low back pain.

Figure 54–1

Downloaded 2023­4­1 11:0 P  Your IP is 103.78.195.145
Chapter 54. Low Back Pain, M.E. Beth Smith, DO; Roger Chou, MD; Richard A. Deyo, MD, MPH Page 9 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
chronic and disabling condition, because early intervention may preserve long­term function. See Figure 54–1 for the diagnostic approach algorithm
Universitas Islam Bandung
for low back pain.
Access Provided by:

Figure 54–1

Diagnostic approach: Low back pain. EMG, electromyography; MRI, magnetic resonance imaging.

Caveats
Greater than 90% of acute LBP seen in the primary care setting has a nonspecific, mechanical etiology and will be self­limited.
Neurologic symptoms require assessment for motor or reflex deficits, which, if present, necessitate an urgent or emergent investigation.
Cauda equina syndrome and myelopathy are rare complications that require urgent evaluation. In the absence of urinary retention (often
manifested as overflow incontinence), the likelihood of cauda equina syndrome is about 1 in 10,000. Lumbar myelopathy is suggested by lower
extremity weakness, increased tone, spasticity, and hyperreflexia.
Increasing age, history of cancer, known vascular disease, and associated features such as abdominal symptoms, fever, weight loss, and blood
pressure abnormalities suggest a systemic process or referred pain from a visceral organ.
Patients at heightened risk of developing a chronic and disabling condition may benefit from a multifaceted management approach.

Case Scenario | Resolution
A 51­year­old woman presents to your clinic with a complaint of low back pain, which began acutely 2 weeks earlier, 1 day after a 10­km run. The pain is
as achy, intermittent, and located in the central region of her low back. It is associated with an occasional electrical sensation shooting down her left
leg. The pain is aggravated by rolling over in bed, prolonged sitting, and running; it is relieved by rest, changing positions, and ibuprofen.

Additional History
Downloaded 2023­4­1 11:0 P  Your IP is 103.78.195.145
Chapter 54. Low Back Pain, M.E. Beth Smith, DO; Roger Chou, MD; Richard A. Deyo, MD, MPH Page 10 / 12
Although it disturbs her training routine, the pain is occasional and dull, allowing her to function normally at work. Her pain is easily relieved by
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
changing positions. The shooting pain in her left leg has been improving, no longer occurs daily, and lasts only seconds. She denies any weakness or
numbness, which is confirmed by neurologic examination. Ibuprofen and ice have helped, but primarily she avoids backward bending, running, and
lying prone.
 Universitas Islam Bandung
A 51­year­old woman presents to your clinic with a complaint of low back pain, which began acutely 2 weeks earlier, 1 day after a 10­km run. The pain is
Access Provided by:
as achy, intermittent, and located in the central region of her low back. It is associated with an occasional electrical sensation shooting down her left
leg. The pain is aggravated by rolling over in bed, prolonged sitting, and running; it is relieved by rest, changing positions, and ibuprofen.

Additional History
Although it disturbs her training routine, the pain is occasional and dull, allowing her to function normally at work. Her pain is easily relieved by
changing positions. The shooting pain in her left leg has been improving, no longer occurs daily, and lasts only seconds. She denies any weakness or
numbness, which is confirmed by neurologic examination. Ibuprofen and ice have helped, but primarily she avoids backward bending, running, and
lying prone.

Question: What Is the Most Likely Diagnosis?

A.  Spinal stenosis

B.  Disk herniation

C.  Nonspecific low back pain (LBP)

D.  Compression fracture

E.  Abdominal aortic aneurysm

Correct answer: C

This patient most likely has nonspecific LBP. Her radiating leg pain is suggestive of radiculopathy and does warrant a comprehensive neurologic
examination, but her lack of motor weakness (confirmed by physical examination) and intermittent nature of her leg pain are reassuring; thus, she can
be treated for nonspecific LBP. She should be encouraged to resume her normal activities and avoid aggravating activities. If her symptoms persist
beyond 4 weeks, physical therapy should be considered. Persistent, bothersome radicular symptoms may warrant magnetic resonance imaging of the
lumbar spine. Her high level of function and low fear of activity place her at low risk of developing a chronic disabling condition.

References

1. Deyo R. Back pain prevalence and visit rates. Spine . 2006;31:2724–2727. [PubMed: 17077742] 

2. Freburger J, Holmes GM, Agans RP, et al. The rising prevalence of chronic low back pain. Arch Intern Med . 2009;169:251–258 [PubMed: 19204216] 

3. Stewart W, Ricci JA, Chee E, et al. Lost productive time and cost due to common pain conditions in the US workforce. JAMA . 2003;290:2443–2454.
[PubMed: 14612481] 

4. Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ . 2003;327:323. [PubMed: 12907487] 

5. Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC. Physician office visits for low back pain: frequency, clinical evaluation, and treatment patterns from a U.S. national
survey. Spine . 1995;20:11–19. [PubMed: 7709270] 

6. Stern B, Deyo RA, Rainville J, Bedlack RS. Make the diagnosis: low back pain. In: Simel DL, Rennie D, eds. The Rational Clinical Examination: Evidence­
Based Clinical Diagnosis . New York, NY: McGraw Hill, 2009. 

7. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians
and the American Pain Society. Ann Intern Med . 2007;147:478–491. [PubMed: 17909209] 

8. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, et al. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings
with acute low back pain. Arthritis Rheum . 2009;60:3072–3080. [PubMed: 19790051] 

9. Van den Hoogen HM, Koes BW, van Eijk JT, Bouter LM. On the accuracy of history, physical examination, and erythrocyte sedimentation rate in
diagnosing low back pain in general practice. A criteria­based review of the literature. Spine . 1995;20:318–327. 

Downloaded 2023­4­1 11:0 P  Your IP is 103.78.195.145
10. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc
Chapter 54. Low Back Pain, M.E. Beth Smith, DO; Roger Chou, MD; Richard A. Deyo, MD, MPH Page 11 / 12
herniation: a systematic review. J Neurol . 1999;246:899–906. [PubMed: 10552236] 
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

11. Baumgartner I, Hirsch AT, Abola MT, et al. Cardiovascular risk profile and outcome of patients with abdominal aortic aneurysm in out­patients with
8. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, et al. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings
with acute low back pain. Arthritis Rheum . 2009;60:3072–3080. [PubMed: 19790051]  Universitas Islam Bandung
Access Provided by:

9. Van den Hoogen HM, Koes BW, van Eijk JT, Bouter LM. On the accuracy of history, physical examination, and erythrocyte sedimentation rate in
diagnosing low back pain in general practice. A criteria­based review of the literature. Spine . 1995;20:318–327. 

10. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc
herniation: a systematic review. J Neurol . 1999;246:899–906. [PubMed: 10552236] 

11. Baumgartner I, Hirsch AT, Abola MT, et al. Cardiovascular risk profile and outcome of patients with abdominal aortic aneurysm in out­patients with
atherothrombosis: data from the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) registry. J Vasc Surg . 2008;48:808–814. [PubMed:
18639426] 

12. Carey TS, Garrett JM, Jackman AM. Beyond the good prognosis. Examination of an inception cohort of patients with chronic low back pain. Spine .
2000;25: 115–120. [PubMed: 10647169] 

13. Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA . 2010;303:1295–1302. [PubMed: 20371789] 

14. Roland Morris Disability Questionnaire. Available at: http://www.rmdq.org/index.htm. Accessed October 28, 2011. 

Suggested Reading

Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians
and the American Pain Society. Ann Intern Med . 2007;147:478–491. [PubMed: 17909209] 

Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA . 2010;303:1295–1302. [PubMed: 20371789] 

Stern B, Deyo RA, Rainville J, Bedlack RS. Make the diagnosis: low back pain. In: Simel DL, Rennie D, eds. The Rational Clinical Examination: Evidence­
Based Clinical Diagnosis . New York, NY: McGraw Hill, 2009. 

Downloaded 2023­4­1 11:0 P  Your IP is 103.78.195.145
Chapter 54. Low Back Pain, M.E. Beth Smith, DO; Roger Chou, MD; Richard A. Deyo, MD, MPH Page 12 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility