Copyright Permission Agreement

[Insert Copyright Owner Name]
[Insert Copyright Owner Address]

Dear [Copyright Owner]:

RE: Request for Permission to Use Copyright Material in U.S. Geological Survey Information
Products

The U.S. Geological Survey (USGS) requests your permission as copyright owner or agent for
the copyright owner to reproduce the material identified below:

Figure/plate/page (photocopy enclosed):

From (citation):

The material is to be included in the USGS publication, titled:

Publication media (check all that apply): _____ print     _____ digital     _____ audiovisual
For online releases, website address:

Publisher (if non­USGS):

Expected publication or release date:

The USGS is requesting non­exclusive worldwide rights to include this work in the original and all
subsequent editions of the work in the media listed above. The source will be cited in full. If you
agree, please copy this form, complete the permission section below, sign, and return the form
to original sender.

Permission:

I am the sole copyright owner of the work requested. I understand that if I do not solely own
copyright of the requested work, that I have obtained written permission from all co­owners of the
work requested. I hereby warrant and represent that I have the full right, power, and authority to
grant the permission requested herein and that use of the work will not violate any rights of any
kind or nature whatsoever of any third party.

Check one:

___Permission is granted for the USGS to reproduce the above­cited work at no cost or

___Permission is granted for the USGS to reproduce the above­cited work at the cost of
$ ______________ .

I, the provider, understand that if the above representations concerning copyright ownership are
determined to be incorrect or false, resulting in the USGS or the U.S. Government being sued for
copyright infringement, I agree to indemnify the USGS and/or the U.S. Government for any
resulting out­of­pocket expenses arising from defending and/or settling such litigation.

______________________________________________________
Signature

___________________________
Date

Please send us your response at your earliest convenience. Thank you for your attention to this
request.

Sincerely,

[Requester Name and USGS Office Affiliation]