ÇALIŞMA İZNİ SERİ NO:

ÇALIŞMA İZNİ GECE/GÜNDÜZ VARDİYA DEĞİŞİKLİĞİ İÇİN ONAY YENİLEME (ÇALIŞMA İZNİ ÜZERİNDEKİ TÜM KOŞULLAR, İZİN VERME KONTROLÜ, KONTROL LİSTELERİ VE BELGELERİ İZİN İMZALANMADAN ÖNCE ALINMALIDIR)

Tarih

Kontrat No : Saat

Referans No :
İzni Alan
Başvuru Tarihi : Yetkili

Vardiya (Gündüz vardiyası-Gece vardiyası yada ikisi) : Tarih

Başlangıç Tarihi Bitiş Tari Saat

Başlangıç Saati Bitiş Saati :

izin sahibi

4. Bitişik / Etkileşimli çalışma 9. Elektrik İzolasyonu / Enerji Temini

1. ÇALIŞMA İZNİ TALEBİ : İzole Edilmiş / Enerji Sağlanan Ekipmanlar :
İzni Onaylayan Yetkili :
Çalışma Alanı Tanımı : Adı & Soyadı : İzolasyon Onay Sertifika No :
Ünite : Bölge : P&ID Loop No : İmza : Tarih : Saat : Yetkili İzolasyon Personeli (Elektrik)

Etiket No : İmza : Tarih : Saat :

Bitişik / Etkileşimli çalışma İlgili Personel Bilgilendirildi

İş Tanımı : Adı & Soyadı : Ünvanı : Firma :

İmza : Tarih : Saat : 10. Mekanik İzolasyonlar / Testler

Ekipman / İzole ve Test Edilen Kablolar
Adı & Soyadı : Ünvanı : Firma : (Çizimleri ve QC Sayfalarını Ekte Gösteril

Kullanılacak Ekipman : İmza : Tarih : Saat : Etiket Numarası :

Diğer :

Adam Taşıma
Sepeti
Bitişik / Etkileşimli çalışma İznini Onaylayan Yetkili:

Adı & Soyadı : Yetkili İzolasyon Personeli (Mekanik) İletişim Numarası :

Sıcak Çalışma Kapalı Alan Radyografi İmza : Tarih : Saat : İmza : Tarih : Saat :

Soğuk
Çalışma
Yüksekte
Çalışma
Diğer
Firma Adı :
İzni talep eden yetkili :
İmza :
(Lütfen ilgili tüm çizimleri / belgeleri /
iş metodu beyanı / Risk Değerlendirmesi / JSEA evraklarını ekleyiniz)
2. Supervisor Denetim Listesi
Elektrik İzolasyonu
LV Canlı Elektrik Testi
HV Erişim ve Anahtarlama
Yüksek Voltaj Testi
Hava Enerji Hatları
Yakındaki güç kaynağı
Kontrol Sistemleri Bağlantısı
Kritik Kaldırma gereksinim Çalışması
Gerekli Erişimler
Yüksekte Çalışma varmı
Zemin Levhaları Kaldırımı
Korkuluk Sökme
Çatıları sökme
İskele Kurulumu
İskele Sökme
Konveyör üstünde,yanında,
civarında sıcak çalışma
Elektrik Kabloları üstünde, yanında
yada civarında sıcak çalışma
Kazı Elektrik
11. İzni onaylayan Yetkili
Basınç Testi Krıtik Kaldırma 5. Koruyucu Ekipman Bu permitte belirtilen alan is gereksinimleri icin hazirlanmistir.
Ve gerekli tum onlemler alinmistir.
Diğer (Örnek; Yıkama, Kimyasal Temizleme, Üfleme, Göz Koruma Ekipmanı Kulaklık
Katalizör yükleme, vb. Belirtiniz.) : Lastik Çizme Kaçış Seti (BA)
Maske / Solunum Koruma Koruyucu/Kimyasal Kıyafet İzni onaylayan Yetkili İletişim Numarası :
Emniyet Kemeri Yaşam hattı İmza : Tarih : Saat :
Atalet Makaraları Aletler için Lanyard
İletişim Numarası : Baret Kıvılcım Muhafaza (Yangın Battaniyesi)
Çevresel Kontoller (Yağ, Yakıt,
Ünvan : Yangın Söndürücü (Uygun tip) 12. İzni Alan Yetkili Beyanı
Kirli Su, Toz Üretimi)
Tarih Saat : Otomatik Yangın Söndürücü Kaynak kaskı / Önlük / Tozluk
Taşlama ve kesme için
Bu permitteki gereksinim ve önlemleriokudum ve anladım.
yüz koruyucu
Ekibimde çalışanları bu permitin sorumlulukları hakkında bilgilendirdim.
Gözlük PVC Lastik Endüstriyel
Gaz DedektörO2 CH4 H2S Sorumlulukların İzin Alan Yetkiliye Geçişi :
Alan Temizliği Diğer, Lütfen belirtiniz : İzni Alan Yetkili : İletişim Numarası :
Yanıcı Malzemeler İmza : Tarih : Saat :
Basınçlı Boru Hatları
Bitişik / Etkileşimli çalışma
Kazı Çalışmaları 6. Alınacak Önlemler 13. İzni Alan Yetkili Tamamlama Beyannamesi
Tank ve kapalı alan Girişleri
Tehlikeli Maddeler / Kimyasallar Metod Beyanı Risk Analizi JSEA Hazırlandı
Barikat Yapılacak
Yanıcı Sıvılar Kritik Kaldırma Kontrol Listesi İşaret Levhaları
Alan Bu iznin verildiği çalışma tamamlanmış / askıya alınmış ve alandaki ilgili ekipman
Aydınlatma Elektrik İzolasyon Kont.Listesi Radyasyon kontrol listesi Bayrakçı parçaları ve malzemeler temizlenmiştir. Görevle ilişkili tüm personel çalışma alanından
uzaklaştırılmıştır.
Isıtma Mekanik İzolasyon Kont.Listesi Yasaklı Sıcak Çalışma Gözcü
Gürültü Dropzone Alanı Yasaklı Sıcak Çalışma levhası Yangın gözlemcisi
Yeraltı hizmetlerine yakın çalışma Onaylanmış Bırakma Alanı Hava Durumu / Kar MSDS
Yeraltı Araçları Kıvılcım koruyucu Örtüler Topraklama İzni Alan Yetkili : Ünvanı :
Kablolar / Konveyörler
Bilgilendirme yapmak (her bir Devamlı temizlik
Kauçuk Kaplı Ekipmanlar / İmza : Tarih : Saat :
Yöntemi) Boru Tesisatı
İçi kauçuk kaplı boru yakınında
sıcak çalışma
Kauçuk kaplı ekipman altında, Diğer, Lütfen Belirtiniz (Attach a continuation sheet if necessary)
üstünde yada yakınında çalışma 14. İzolasyonun Kaldırılması (Mekanik)
7. Radyografi
A. Tüm mekanik yalıtım izolasyonları çıkarıldı ve ekipman orijinal pozisyonlarına geri döndü.
Kaynak Büyüklüğü ; Kaynak Türü ; B. İzolasyonların kaldırılması askıya alındı

Tahmini Bariyer Uzunluğu ; Lütfen Belirtiniz ;

Çalışma Alanındaki Acil Durum Ekipmanları Evet Hayır

Başlangıç Tarihi : Saat :

Bitiş Tarihi Saat : Yetkili İzolasyon Personeli (Mekanik)
Diğer, Lütfen Belirtiniz; İmza ; Tarih : Saat :
Firma Radyasyondan Korunma Yetkilisi

İmza Firma :

15. İzolasyonun Kaldırılması (Elektrik)

Radyasyon Koruma Gorevlisi Onayı:

İmza Tüm izolasyonlar, kaldırıldı / askıya alındı ​/ yeniden uygulandı / Uzun süreli izolasyon için aktarıldı
(Yerel çalışma kuralları gözden geçirilecektir)

Lütfen Belirtiniz ;
3. İzolasyon gereksinimleri
8. Tanklara Giriş / Kapalı Alan
Boşaltılan ve temizlenen boru
Elektrik (Bölüm 10)
hatları
Yetkili İzolasyon Personeli (Elektrik)
LV (1000V'a kadar) Havalandırma Onaylanmış Acil Kurtarma Planı Yapılan Atmosfer Gaz Testi İmza ; Tarih : Saat :
MV (6.6 kV) İskele Kurulumu Gözlemci Pirofonik Materyal
HV (154 kV) Kapanan Yollar Havalandırma Gerekli Hava Hattı / BA Seti
Test Edilen boru hatları (Bölüm
Enstrüman
11)
İki Yönlü Telsiz İletişimi Erişim Sağlanması 16. İŞ İZNİNİ KAPATMAK
Mekanik (Bölüm 11) Kapalı Alan Kontrol Listesi
Tahliye Sızdırmazlığı
Diğer, Lütfen Belirtiniz; Bu iznin uygulandığı iş kapandı ve/veya askıya alındı ve gerekli personele bilgi verildi.

Diğer, Lütfen Belirtiniz; İzni Onaylayan Yetkili :

Değerlendirmeler ve risk analizleri, işe başlamadan önce
Not : günlük olarak gerçekleştirilecek
İmza ; Tarih : Saat :

İzni talep eden yetkili İzni Onaylayan İzini Alan Yetkili izin sahibi Yetkili İzolasyon Personeli (Elektrik) Yetkili İzolasyon Personeli (Mekanik) Radyasyon Görevlisi

izin sahibi
İş İzni Koordinatorü