Statement 

of Delinquent Rent 

Patricia Beltz
Tenant Name: __________________________________ 
3010 Luckie St
Address of Rental Unit: __________________________ 
This notice is to inform you that I have not received rent due for the months of: 
 ____ March 2020 (Note: The GRA will not provide assistance for any period prior to March 13, 
2020.) (PLEASE DO NOT SELECT ANY FUTURE MONTHS) 

____ April 2020 
2050 ____ April 2021 
 ____ May 2020  
2050  ____ May 2021  
 ____ June 2020  
2050  ____ June 2021  
 ____ July 2020  
2050  ____ July 2021 
 ____ August 2020  
2050  ____ August 2021  
 ____ September 2020 
2050  ____ September 2021 
 ____ October2020 
2050  ____ October2021 
 ____ November 2020 
2050  ____ November 2021 
 ____ December 2020 
2050  ____ December 2021 
 ____ January 2021 
2050  ____ January 2022 
 ____ February 2021 
2050  ____ February 2022 
 ____ March 2021 
2050  ____ March 2022 

24600
1) The base rent amount not paid for the months checked above is $ _________
0.00
2) Late fees applied to the unpaid rent total $ _____________
(Note: The GRA program will not pay late fees that exceed 8% of the total past due rent.  You will be required to 
waive any late fee above the percentage allowed.) 

24600
3) Total Amount of past due rent and late fees requested: $_________
Michael Dilbeck
I, _____________________(Landlord) certify that the amounts listed above is what I am owed 
3010 Luckie St, Columbus, GA 31903
for ____________________(Tenant) residing at ______________________________________ 
Patricia Beltz
______________________________________________ (Street Address, City, State, Zip Code). 
I affirm that all the information is true, correct and complete to the best of my knowledge. 
In signing this statement (including electronic signature) you are acknowledging that 
falsification of documents or any material falsehoods or omissions in the Application, including 
knowingly seeking duplicative benefits, is subject to state and federal criminal penalties. You 
are particularly put on notice that 18 U.S.C. §1001 provides, among other things, that whoever 
knowingly and willingly makes or uses a document or writing containing any false, fictitious, or 
fraudulent statement or entry, in any matter within the jurisdiction of any department or 
agency of the United States will be fined not more than $10,000 or imprisoned for not more 
than five years, or both. 
____________________
Michael Dilbeck 03/16/2022
______________ 
  Landlord Signature  Date