medicinska revija UDK: 616.32-008.

1-085
615.851
medical review
Ivezić S. et al n MD-Medical Data 2021;13(1): 041-047

Medicinska edukacija BIHEjVIOralNI PrISTUP U

/ Medical education rEHaBIlITacIjI PacIjENaTa Sa
OrOfarINgEalNOM DISfagIjOM U
ODraSlOM DOBU
BEHaVIOral aPPrOacH TO TrEaTINg
aDUlTS wITH OrOPHaryNgEal
DySPHagIa
Staša Ivezić1, Mila Veselinović1,2, jelena Vrućinić1,
Correspondence to:
Staša Ivezić
Ivana Matić1
Medicinski fakultet 1 Katedra za Specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, Medicinski fakultet
Univerziteta u Novom Sadu,
Hajduk Veljkova 1,
Univerziteta u Novom Sadu, Hajduk Veljkova 1, 21000 Novi Sad,
21000 Novi Sad, Srbija Srbija
E-mail: nsstasa@gmail.com 2 Klinika za otorinolaringologiju i hirurgiju glave i vrata, Klinički
Tel: +38165741174 centar Vojvodine, Novi Sad

Ključne reči
orofaringealna disfagija, bihejvioralni
pristup, kompenzatorne strategije i
tehnike, rehabilitacione strategije i tehnike
Key words
oropharyngeal dysphagia, behavioral
treatment, compensatory strategies and
techniques, rehabilitative strategies and
techniques
Sažetak
Orofaringealna disfagija predstavlja poremećaj gutanja sa primarnim patološkim proce-
som lokalizovanim u oblastima oralne i faringealne regije i čest je simptom bolesti
različite etiologije sa generalno lošom prognoznom i razarajućim uticajem na fizičko i
mentalno zdravlje pacijenta. Bihejvioralni pristup rehabilitaciji orofaringealne disfagije
uključuje primenu kompenzatornih i rehabilitacionih strategija i tehnika uz aktivno
uključivanje pacijenta u proces rehabilitacije. I pored postojanja velikog broja istraživan-
ja o efikasnosti bihejvioralnih tehnika, evidentan je nedostatak dobro osmišljenih,
multicentričnih studija koje bi dokazale efikasnost primenjenih tehnika uz sagledavanje
svih faktora od značaja za uspešnost rehabilitacije. Neophodno je omogućiti
interdisciplinarnu saradnju stručnjaka u kreiranju i sprovođenju istraživanja u ovoj
oblasti u cilju implementacije rezultata istraživanja i unapređenja rehabilitacije
poremećaja gutanja kao naučne i kliničke oblasti.

Uvod zagrcnjavanje i gušenje usled preranog oticanja bolusa u

Orofaringealna disfagija predstavlja poremećaj gutanja
sa primarnim patološkim procesom lokalizovanim u
oblastima oralne i faringealne regije i čest je simptom bolesti
različite etiologije sa generalno lošom prognoznom i razara-
jućim uticajem na fizičko i mentalno zdravlje pacijenta(1).
Prevalencija orofaringealne disfagije varira u zavisnosti od
kliničke populacije a sreće se kod 8-80% pacijenata nakon
moždanog udara(2); 11-81% pacijenata u okviru kliničke
slike Parkinsonove bolesti(2); u oko 30% slučajeva javlja se
kao posledica traumatske povrede mozga(2) dok se u okviru
kliničke slike demencije javlja u približno 85% slučajeva(3).
Klasifikacija simptoma koja odgovara savremenim mode-
lima gutanja obuhvata simptome koji se odnose na fazu oral-
ne pripreme, fazu oralnog transporta i faringealnu fazu
uključujući i refleks gutanja. Najčešće kliničke manife-
stacije uključuju: nemogućnost zadržavanja hrane u usnoj
duplji i balavljenje, nemogućnost fomiranja i manipulacije
bolusom u usnoj duplji, zakasnelo okidanje refleksa gutanja,
ždrelo i druge(3,4). Kliničke posledice orofaringealne disfa-
gije poput aspiracione pneumonije, lošeg nutritivnog statusa
i dehidratacije, psihosocijalne posledice poput izolacije i
depresije ali i posledice koje zbrinjavanje pacijenata sa pore-
mećajima gutanja ostavlja na resurse u zdravstvu ukazuju na
potrebu razvijanja sistemskog pristupa rehabilitaciji
disfagije(5, 6). S promenom paradigmatskog okvira – pora-
stom svesti o pozitivnim aspektima konzervativnog pristupa
lečenju i interesovanja i kompetencija logopeda razvija se
bihejvioralni pristup rehabilitaciji orofaringealne disfagije
koji uključuje primenu kompenzatornih i rehabilitacionih
strategija i tehnika uz aktivno uključivanje pacijenta u
proces rehabilitacije(7).
Kompenzatorne strategije
Kompenzatorne strategije za cilj imaju kompenzaciju
prisutnog anatomskog i/ili funkcionalnog oštećenja i
sprečavanje razvoja komplikacija poput aspiracije i

Ivezić S.et al n MD-Medical Data 2021;13(1): 041-047

042 MD MEDIcal DaTa / Vol. 13 NO 1 / Mart-March 2021.
dehidratacije(8). Primena kompenzatornih tehnika ne dovodi
do izmene fiziologije gutanja zbog čega se one smatraju
privremenim rešenjem i najčešće koriste u inicijalnom
stadijumu, iako kod pacijenata kod kojih rehabilitacione
tehnike nisu dale zadovoljavajuće rezultate obuka za
korišćenje ovih tehnika može predstavljati glavni terapijski
cilj(9). Najčešće korišćene kompenzatorne strategije u
kliničkim uslovima obuhvataju modifikaciju hrane/bolusa i
posturalne modifikacije.
Modifikacija hrane/bolusa jedna je od najduže i najčešće
korišćenih tehnika u rehabilitaciji pacijenata sa poremeća-
jem gutanja usmerena na povećanje bezbednosti i efika-
snosti gutanja. Bazirana je na dokazima da promene karakte-
ristika hrane koju pacijent unosi mogu uticati na brzinu i
lakoću transporta bolusa duž digestivnog trakta(10). Karakte-
ristike hrane koje se mogu menjati u skladu sa individualnim
potrebama pacijenta su količina/veličina bolusa, konzi-
stencija, temperatura i ukus. U tabeli 1 dat je prikaz najčešće
korišćenih tehnika modifikacije hrane uz opis svake od teh-
nika, ciljanih funkcionalnih ishoda i relevantnih istraživanja
u datoj oblasti.
Termin posturalna modifikacija odnosi se na promene u
položaju čitavog tela ili njegovih određenih delova koje za
cilj imaju olakšavanje prolaska bolusa duž digestivnog trak-
ta. Dva osnovna principa posturalne modifikacije predstav-
ljaju promenu u delovanju gravitacije i manipulaciju dimen-
zijama aparata za gutanje. Uticaj gravitacije može se sman-
jiti promenom položaja tela u odnosnu na njeno delovanje.
Varijacije u položaju delova tela na sistematski način men-
jaju dimenzije aparata za gutanje i preusmeravaju tok bolusa
kako bi se osiguralo bezbedno gutanje u uslovima izmenjene
fiziologije(18). Prednosti ovih tehnika uključuju mogućnost
primene kod velikog broja pacijenata, minimalnu zahtevnost
i dokazanu efikasnost u sprečavanju aspiracije(19).
Modifikacija posture prvi je izbor kod pacijenata kod kojih
postoji rizik od aspiracije zbog toga što modifikacija ishrane
može imati teške posledice poput dehidratacije, lošeg nutri-
tivnog statusa i sniženog kvaliteta života(20). Najčešće
korišćene strategije su promena položaja čitavog tela i prom-
ena položaja glave i vrata. Tehnike posturalne modifikacije
navedene su u Tabeli 2.
Medicinska edukacija / Medical education
 Medicinska revija Medical review 043

Rehabilitacione strategije
rehabilitacione tehnike uključuju facilitativne manevre
Primena strategija i tehnika fokusiranih na rehabilitaciju
gutanja i motoričke vežbe.
oštećene funkcije predstavlja relativno nov pristup u radu sa
facilitativni manevri gutanja podrazumevaju određene
pacijentima sa poremećajem gutanja. Pojedine tehnike poput
položaje i pokrete koje izvodi pacijent, a koji su se pokazali
vežbi logomotorike odavno su poznate i veoma zastupljene
korisnima za povećanje efikasnosti i sigurnosti gutanja. cilj
u kliničkoj logopedskoj praksi ali, s promenom paradigmat-
primene facilitativnih manevara je ponovno ovladavanje
skog okvira i sve većim učešćem logopeda u rehabilita-
kontrolom procesa gutanja od strane pacijenta uz smanjivan-
cionom procesu one dobijaju novu svrhu. Istovremeno dola-
je rizika od aspiracije. Koriste se sa ciljem povećanja snage
zi do ubrzanog razvoja i usavršavanja tehnika u usmerenih
određenih struktura koje učestvuju u procesu gutanja ili sa
na specifično oštećenje ili disfunkciju a koje počivaju na
ciljem promene trajanja procesa gutanja kako bi se osigurao
principima neuroplastisticiteta i motornog učenja(29). Prime-
siguran transport bolusa od usne šupljine do želuca uz sman-
nom rehabilitacionih strategija stvaraju se manje ili više traj-
jivanje rizika od penetracije i/ili aspiracije na minimum (31).
ne promene u performansama a efekti se zadržavaju i nakon
U tabeli 3 dat je prikaz facilitativnih manevara gutanja –
prestanka njihove upotrebe, po čemu se značajno razlikuju u
indikacija za njihovu primenu, željenih ishoda i dokaza o
odnosu na kompenzatorne strategije(30). Najčešće korišćene
efikasnosti.

Ivezić S.et al n MD-Medical Data 2021;13(1): 041-047

044 MD MEDIcal DaTa / Vol. 13 NO 1 / Mart-March 2021.
U kontekstu modela gutanja koji uključuju faze ili
stadijume, motoričke vežbe usmeravaju se na poboljšanje
efikasnosti pojedinačnih faza gutanja i njihove međusobne
koordinacije kako bi se osiguralo bezbedno gutanje. Vežbe
za cilj imaju uspostavljanje neuromotorne kontrole kroz
vezu između strukture i funkcije koju ta struktura obavlja.
Primena ovih vežbi omogućava povećanje svesti o bolusu,
generisanje maksimalne propulzivne snage i razvijanje
sposobnosti kontrole i usmeravanja toka bolusa duž aerodi-
gestivnog trakta(39). Za razliku od manevara gutanja čijom
primenom takođe dolazi do promene fiziologije gutanja,
motoričke vežbe primenjuju se prema utvrđenom protokolu
izvan situacije hranjenja te nemaju kompenzatornu funkci-
ju(40). Vežbe koje se koriste u rehabilitaciji pacijenata sa
poremećajem gutanja mogu se podeliti u dve velike grupe:
vežbe koje su usmerene na poboljšanje funkcionisanja
mišića ždrela (Šejker vežba i Masako manevar) i vežbe koje
za cilj imaju unapređivanje funkcionisanja struktura koje
pripadaju oralnoj regiji a koje se u velikoj meri podudaraju
sa tradicionalnim vežbama logomotorike. Indikacije za pri-
menu, funkcionalni ishodi te prikaz svake od tehnika dati su
u tabeli 4.
diSKUSija i zaKljUčaK
Bihejvioralni pristup u rehabilitaciji pacijenata sa oro-
faringealnom disfagijom kao tekovina biopsihosocijalnog
modela relativno je nov pristup sa brojnim potencijalnim
prednostima: neinvazivnost primenjenih strategija i tehnika,
lakoća primene u pogledu nezavisnosti od okruženja, eko-
nomičnost na nivou sistema zdravstvene zaštite u vidu re-
dukcije učestalosti i trajanja hospitalizacija te ekonomičnost
na individualnom nivou u vidu redukcije potrebe za stru-
čnom asistencijom i tuđom negom i pomoći. Osim toga,
nasuprot tradicionalnom okviru koji rezultuje pasivizacijom
pacijenta, savremenim, bihejvioralnim pristupom obez-
beđuje se i aktivno učešće pacijenta u procesu rehabilitacije.
I pored postojanja velikog broja istraživanja o
efikasnosti bihejvioralnih strategija i tehnika u rehabilitaciji
pacijenata sa poremećajem gutanja, evidentan je nedostatak
dobro osmišljenih multicentričnih studija koje bi dokazale
efikasnost primenjenih tehnika uz sagledavanje svih faktora
od značaja za uspešnost rehabilitacije. Dizajn studija o efi-
kasnosti modifikacije hrane kao prve (neretko i jedine) stra-
tegija izbora upitan je u pogledu veličine uzorka(11,13,15,16)
kao i neujednačenosti kriterijuma i instrumenata korišćenih
Medicinska edukacija / Medical education
 Medicinska revija Medical review 045

za evaluaciju funkcionalnih ishoda. Osim toga, istraživanja
pokazuju da kontinuirana primena tehnika modifikacije
hrane može imati negativan uticaj na kvalitet života
pacijenata sa poremećajem gutanja(47). Istraživanja o
efikasnosti tehnika posturalne modifikacije uslovljena su
njihovom primenljivošću na ograničen broj pacijenata sa
specifičnom disfunkcijom što rezultuje relativno malim
uzorkom(22,23,24,26). Uprkos određenom broju ranijih studija
koje dovode u pitanje efikasnost primene rehabilitacionih
tehnika(48,49,50), strategija rehabilitacije koja se sve više
bazira na principima motornog učenja i neurosplasticiteta
najaktuelnija je tema u ovoj naučnoistraživačkoj oblasti sa
potencijalno korisnim implikacijama za kliničku praksu.
Izbor najprikladnijeg rehabilitacionog tretmana zahteva
razumevanje i kritičku ocenu rezultata istraživanja, adek-
vatno kliničko iskustvo i razmatranje ciljeva, sposobnosti i
ograničenja svakog pacijenta. Neophodno je omogućiti
interdisciplinarnu saradnju stručnjaka u kreiranju i sprovo-
đenju istraživanja u ovoj oblasti u cilju implementacije
rezultata istraživanja i unapređenja rehabilitacije poreme-
ćaja gutanja kao naučne i kliničke oblasti.

abstract
Oropharyngeal dysphagia is a swallowing disorder with a primary pathological process
localized in the areas of the oral and pharyngeal region and is a common symptom of
diseases of various etiologies with a generally poor prognosis and a devastating effect on
the patient’s physical and mental health. Behavioral treatment approach includes the
application of compensatory and rehabilitative strategies and techniques with active
patient participation in the rehabilitation process. Despite the existence of a large number
of studies on the effectiveness of behavioral strategies and techniques in the rehabilitation
of patients with swallowing disorders, there is a lack of well-designed multicenter studies
that would prove the effectiveness of applied techniques with regards to all relevant factors
of rehabilitation success. It is necessary to enable interdisciplinary cooperation of experts
in the design and implementation of research in this field in order to implement the
research results and further improve the rehabilitation of swallowing disorders as a
scientific and a clinical field.

Ivezić S.et al n MD-Medical Data 2021;13(1): 041-047

046 MD MEDIcal DaTa / Vol. 13 NO 1 / Mart-March 2021.
LITERATURA
1. jones E, Speyer r, Kertscher B, Denman
D, Swan K, cordier r. Health-related quality of
life and oropharyngeal dysphagia: a systematic
review. Dysphagia. 2018;33(2):141-72.
2. Takizawa c, gemmell E, Kenworthy j,
Speyer r. a systematic review of the
prevalence of oropharyngeal dysphagia in
stroke, Parkinson’s disease, alzheimer’s
disease, head injury, and pneumonia.
Dysphagia. 2016;31(3):434-41.
3. Espinosa-Val Mc, Martín-Martínez a,
graupera M, arias O, Elvira a, cabré M et al.
Prevalence, risk factors, and complications of
oropharyngeal dysphagia in older patients with
dementia. Nutrients. 2020;12(3):863.
4. Sasegbon a, Hamdy S. The anatomy and
physiology of normal and abnormal swallowing
in oropharyngeal dysphagia. Neurogastroenterol
Motil. 2017;29(11).
5. lancaster j. Dysphagia: its nature,
assessment and management. Br j community
Nurs. 2015;20;Suppl Nutrition:S28–32.
6. attrill S, white S, Murray j, Hammond
S, Doeltgen S. Impact of oropharyngeal
dysphagia on healthcare cost and length of stay
in hospital: a systematic review. BMc Health
Serv res. 2018;18(1).
7. Speyer r, Baijens l, Heijnen M,
Zwijnenberg I. Effects of therapy in
oropharyngeal dysphagia by speech and
language therapists: a systematic review.
Dysphagia. 2010;25(1):40-65.
8. lazarus cl. History of the use and
impact of compensatory strategies in
management of swallowing disorders.
Dysphagia. 2017;32(1):3-10.
9. crary Ma. Treatment for adults. In:
groher M, crary Ma, ed. by. Dysphagia:
clinical management in adults and children. 2nd
ed. St. louis: Elsevier; 2016. p. 207-235.
10. Sukkar Sg, Maggi N, Travalca cupillo
B, ruggiero c. Optimizing texture modified
foods for oro-pharyngeal dysphagia: a difficult
but possible target?. front Nutr. 2018;5(68).
11. Butler Sg, Stuart a, case lD, rees c,
Vitolins M, Kritchevsky SB. Effects of liquid
type, delivery method, and bolus volume on
penetration-aspiration scores in healthy older
adults during flexible endoscopic evaluation of
swallowing. ann Otol rhinol laryngol.
2011;120(5):288-95.
12. Butler Sg, Stuart a, leng X, rees c,
williamson j, Kritchevsky SB. factors
influencing aspiration during swallowing in
healthy older adults. laryngoscope.
2010;120(11):2147-52.
13. Barata lf, de carvalho gB, carrara-de
angelis E, de faria jcM, Kowalski lP.
Swallowing, speech and quality of life in
patients undergoing resection of soft palate. Eur
arch Otorhinolaryngol. 2013;270(1):305-12.
14. Bingjie l, Tong Z, Xinting S, jianmin
X, guijun j. Quantitative videofluoroscopic
analysis of penetration–aspiration in poststroke
patients. Neurol India. 2010;58:42–7.
15. watando a, Ebihara S, Ebihara T,
Okazaki T, Takahashi H, asada M, Sasaki H.
Effect of temperature on swallowing reflex in
elderly patients with aspiration pneumonia. j
am geriatr Soc 2004; 52: 2143-4.
16. Dietsch aM, Dorris HD, Pearson wg,
Dietrich-Burns KE, Solomon NP. Taste
manipulation and swallowing mechanics in
trauma-related sensory-based dysphagia. Speech
lang Hear res. 2019;62(8):2703-12.
17. cola Pc, gatto ar, da Silva rg,
Spadotto aa, Schelp aO, Henry Maca. The
influence of sour taste and cold temperature in
pharyngeal transit duration in patients with
stroke. arq gastroenterol. 2010;47(1):18-21.
18. Kagaya H, Inamoto y, Okada S, Saitoh
E. Body positions and functional training to
reduce aspiration in patients with dysphagia.
japan Med assoc j. 2011;54(1):35-8.
19. ashford j, Mccabe D, wheeler-
Hegland K, frymark T, Mullen r, Musson N et
al. Evidence-based systematic review:
Oropharyngeal dysphagia behavioral treatments.
Part III—impact of dysphagia treatments on
populations with neurological disorders. j
rehabil res Dev. 2009;46(2):195-204.
20. Swan K, Speyer r, Heijnen Bj, wagg
B, cordier r. living with oropharyngeal
dysphagia: effects of bolus modification on
health-related quality of life—a systematic
review. Qual life res. 2015;24(10):2447-56.
21. Benjapornlert P, Kagaya H, Inamoto y,
Mizokoshi E, Shibata S, Saitoh E. The effect of
reclining position on swallowing function in
stroke patients with dysphagia. j Oral rehabil.
2020;47(9):1120-8.
22. rosen SP, abdelhalim SM, jones ca,
Mcculloch TM. Effect of body position on
pharyngeal swallowing pressures using high-
resolution manometry. Dysphagia.
2017;33(3):389-98.
23. Drake w, O’Donoghue S, Bartram c,
lindsay j, greenwood r. Eating in side-lying
facilitates rehabilitation in neurogenic
dysphagia. Brain Inj. 1997;11(2):137–42.
24. Kim cK, ryu jS, Song SH, Koo jH,
lee KD, Park HS et al. Effects of head rotation
and head tilt on pharyngeal pressure events
using high resolution manometry. ann rehabil
Med. 2015;39(3):425-31.
25. logemann ja, rademaker aw,
Pauloski Br, Kahrilas Pj. Effects of postural
change on aspiration in head and neck surgical
patients. Otolaryngol Head Neck Surg.
1994;110(2):222
26. Park j, an D, Oh D, chang M. Effect
of chin tuck against resistance exercise on
patients with dysphagia following stroke: a
randomized pilot study. Neurorehabilitation.
2018;42(2):191-7.
27. Terré r, Mearin f. Effectiveness of
chin-down posture to prevent tracheal aspiration
in dysphagia secondary to acquired brain injury.
a videofluoroscopy study. Neurogastroenterol
Motil. 2012;24(5):414-9.
28. Solazzo a, Monaco l, Del Vecchio l,
Tamburrini S, Iacobellis f, Berritto D et al.
Investigation of compensatory postures with
videofluoromanometry in dysphagia patients.
world j gastroenterol. 2012;18(23):2973-8.
29. Zimmerman E, carnaby g, lazarus c,
Malandraki g. Motor learning, neuroplasticity,
and strength and skill training: moving from
compensation to retraining in behavioral
management of dysphagia. am j Speech lang
Pathol. 2020;29(2S):1065-77.
30. Easterling c. 25 years of dysphagia
rehabilitation: what have we done, what are we
doing, and where are we going?. Dysphagia.
2017;32(1):50-4.
31. Speyer r. Behavioral treatment of
oropharyngeal dysphagia. In: Ekberg O, ed. by.
Dysphagia: diagnosis and treatment. 2nd ed.
cham: Springer International Publishing ag
part of Springer Nature; 2019. p. 669-686.
32. fukuoka T, Ono T, Hori K, et al. Effect
of the effortful swallow and the Mendelsohn
maneuver on tongue pressure production against
the hard palate. Dysphagia. 2013;28:539–47.
33. Huckabee Ml, Steele cM. an analysis
of lingual contribution to submental surface
electromyographic measures and pharyngeal
pressure during effortful swallow. arch Phys
Med rehabil. 2006;87:1067–72.
34. Seong My, Oh BM, Seo Hg, Han Tr.
Influence of supraglottic swallow on swallow-
ing kinematics: comparison between the young
and the elderly. j Korean Dysphagia Soc.
2018;8(1):23-9.
35. Kasahara T, Hanayama K, Kodama M,
aono K, Masakado y. The efficacy of supra-
glottic swallow as an indirect swallowing exer-
cise by analysis of hyoid bone movement. Tokai
j Exp clin Med. 2009;34(3):72-5.
36. logemann ja, Pauloski Br,
rademaker aw, colangelo la. Super-supra-
glottic swallow in irradiated head and neck can-
cer patients. Head Neck 1997;19(6):535-40.
37. Mccullough gH, Kim y. Effects of
Mendelsohn maneuver on extent of hyoid
movement and UES opening post-stroke.
Dysphagia. 2013;28:511–9.
38. Inamoto y, Saitoh E, Ito y, Kagaya H,
aoyagi y, Shibata S et al. The Mendelsohn
maneuver and its effects on swallowing: kine-
matic analysis in three dimensions using
dynamic area detector cT. Dysphagia.
2018;33(4):419-30.
39. Hind ja, robbins j. Oropharyngeal
strengthening and rehabilitation of deglutitive
disorders. In: Shaker r, Easterling c, Belafsky
Pc, Postma gN, ed. by. Manual of diagnostic
and therapeutic techniques for disorders of deg-
lutition. 1st ed. New york: Springer
Science+Business Media; 2013. p. 237-55.
40. Zimmerman E, carnaby g, lazarus c,
Malandraki g. Motor learning, neuroplasticity,
and strength and skill training: moving from
compensation to retraining in behavioral man-
agement of dysphagia. am j Speech lang
Pathol. 2020;29(2S):1065-77.
41. choi jB, Shim SH, yang jE, Kim HD,
lee DH, Park jS. Effects of Shaker exercise in
stroke survivors with oropharyngeal dysphagia.
Neurorehabilitation. 2017;41(4):753-7.
Medicinska edukacija / Medical education

42. Shaker r, Easterling c, Kern M, et al.
rehabilitation of swallowing by exercise in
tube-fed patients with pharyngeal dysphagia
secondary to abnormal UES opening.
gastroenterology. 2002;122:1314–21.
43. Byeon H. Effect of the Masako maneu-
ver and neuromuscular electrical stimulation on
the improvement of swallowing function in
patients with dysphagia caused by stroke. j
Phys Ther Sci. 2016;28(7):2069-71.
44. lazarus c, logemann ja, Song cw,
rademaker aw, Kahrilas Pj. Effects of volun-
tary maneuvers on tongue base function for
swallowing. folia Phoniatr logop. 2002;54(4):
171–6.
45. Hwang NK, Kim HH, Shim jM, Park
jS. Tongue stretching exercises improve tongue
motility and oromotor function in patients with
dysphagia after stroke: a preliminary random-
Ivezić S.et al n MD-Medical Data 2021;13(1): 041-047
Medicinska revija Medical review 047
ized controlled trial. arch Oral Biol. 49. Bülow M, Olsson r, Ekberg O.
2019;108:104521. Supraglottic swallow, effortful swallow, and
46. Byeon H. Effect of orofacial myofunc- chin tuck did not alter hypopharyngeal intrabo-
tional exercise on the improvement of dyspha- lus pressure in patients with pharyngeal dys-
gia patients’ orofacial muscle strength and function. Dysphagia. 2002;17(3):197-201.
diadochokinetic rate. j Phys Ther Sci. 50. Bodén K, Hallgren Å, witt Hedström
2016;28(9):2611-4. H. Effects of three different swallow maneuvers
47. Swan K, Speyer r, Heijnen B, wagg B, analyzed by videomanometry. acta radiol.
cordier r. living with oropharyngeal dyspha- 2006;47(7):628-33.
gia: effects of bolus modification on health-
related quality of life—a systematic review.
Qual life res. 2015;24(10):2447-56.
48. Umeki H, Takasaki K, Enatsu K,
Tanaka f, Kumagami H, Takahashi H. Effects
of a tongue-holding maneuver during swallow-
ing evaluated by high-resolution manometry.
Otolaryngol Head Neck Surg.
2009;141(1):119–22.
nThe paper was received / rad primljen: 28.02.2021.
accepted / rad prihvaćen: 24.03.2021.
medicinska revija UDK: 616.12-008.315-083.98
616.98:578.834]:615.816/.817

medical review
Kopilović S. et al n MD-Medical Data 2021;13(1): 037-039

Opšti pregledi / CARDIOPUlMONARy RESUSCITATION IN

General reviews COVID−19 SUSPECTED PATIENTS −
A REVIEW OF THE CURRENT
RECOMMENDATIONS
KARDIOPUlMONAlNA REANIMACIjA
KOD COVID−19 SUSPEKTNIH
PACIjENATA−PREGlED AKTUElNIH
PREPORUKA
Sandro Kopilović1,2, Ivana Minaković3,4,
jelena Zvekić-Svorcan3,5
Correspondence to: 1 Institute for Emergency Medicine, Novi Sad, Serbia
Ivana Minaković,
University of Novi Sad,
2 Department of Scientific Research, Education and International
Faculty of Medicine, Cooperation, Novi Sad, Serbia
Hajduk Veljkova 3, 3 University of Novi Sad, Faculty of Medicine, Novi Sad, Serbia
21000 Novi Sad, Serbia, 4 Health Center Novi Sad, Novi Sad, Serbia
E-mail: ivana.minakovic@uns.ac.rs
5 Special Hospital for Rheumatic Diseases, Novi Sad, Serbia

Key words
Cardiopulmonary resuscitation;
COVID−19; Guidelines; Cardiac arrest;
Ključne reči
Kardiopulmonalna reanimacija;
COVID−19; Smernice; Srčani zastoj;
Abstract
The SARS−COV−2 pandemic has created a need for changes in usual cardiopulmonary
resuscitation protocols. Тhe aim of this work was to review the available CPR
recommendation in COVID−19 suspected patients. Recommendations for cardiopul-
monary resuscitation of these patients require changes in terms of exposure reduction of
provider,utilization of oxygenation and ventilation techniques with lower aerosolization
risk, as well as utilization of priority model based on considering the appropriateness of
initiating and continuing resuscitation. All healthcare workers should use full personal
protective equipment and have advanced life support training. Clear guidelines for ensur-
ing timely and effective management of the patients with cardiac arrest with adequate
protection of healthcare professionals are crucial in the COVID−19 era. In that way, it is
possible to contribute to the preservation of the health care system while providing opti-
mal health care for patients.

INTRODUCTION viral infection.(8) In patients with COVID−19 cardiac

The World Health Organization has declared COVID−19
a pandemic. (1) According to Batut, by March 15, 2021, a
total of 520.911 cases of COVID−19 have been registered in
the Republic of Serbia while 4.747 people died.(2) At the
same time, 119 603 761 confirmed COVID−19 cases were
reported worldwide, including 2 649 722 deaths, reported to
WHO (3) The situation caused by the pandemic creates new
situations that require changes in the protocols of general
cardiopulmonary resuscitation (CPR), (4) considering CPR
is ahighly aerosol−generating procedure. (5,6)
About 12−19% of COVID−19 positive patients require
hospitalization, while 3−6% of patients become critically ill.
(7) In addition to the usual clinical presentation of respiratory
failure induced by COVID−19, there are significant con-
cerns about cardiovascular manifestations caused by this
arrhythmias are commonly observed, and progressive heart
failure or cardiac arrest (CA) is common in patients with
severe COVID−19.(9) Heart failure can be caused or
exacerbated by COVID−19 infection, through various
mechanisms including myocardial ischemia or infarction,
increased oxygen demand, elevations in pulmonary pres-
sures, pulmonary embolism, myocarditis, stress cardiomy-
opathy, and diffuse cytokine release.(10,11) These mecha-
nisms can lead to arrhythmia, cardiogenic shock and CA.
(11,12)
CPR in patients with CA in the setting of the global
Covid−19 pandemic carries a high risk of transmitting the
disease to healthcare workers(13,14,15) due to exposure to
aerosol generating procedures including chest compressions,
face mask ventilation and intubation.(16)

Kopilović S. et al. n MD-Medical Data 2021;13(1): 037-039

038 MD MEDICAl DATA / Vol. 13 NO 1 / Mart-March 2021.
Consequently, rescuers have a special challenge to con-
tinuously balance the immediate needs of the victims with
their safety. (7,17,18)
This work aimed to review the available CPR
recommendation in COVID−19 suspected patients.
PROVIDER EXPOSURE REDUCTION
During the evaluation of CA in a patient with suspected
or confirmed SARS−CoV−2 infection, in addition to stan-
dard measures, special protection is required, including
measures against transmission by contact, via respiratory
droplets, and concerningaerosol−generating activi-
ties.(4,17,19,20) Providers and their colleagues need to be pro-
tected from unnecessary exposure. (7)
Strategies:
To protect themselves from contact with both airborne
and droplet particles, all rescuers should put on personal pro-
tective equipment before entering the scene.(7) It is
recommended the usage of full−body suits or long−sleeve
impermeable suits and if they are not available using clini-
cal aprons of plastic or other impermeable material should
be considered. The use of double gloves is recommended.
Due to the high viral transmission risk during CPR, the use
of FPP2 masks, or ideally FPP3 masks is recommended.(1,4,)
Eye and face protective measures include full−face
shield/visor or polycarbonate safety glasses or equivalent. (1)
To reduce exposure it is required to limit the number of
people in the resuscitation team to those necessary for
patient care.(4,7) All personnel not currently needed should
be kept away from the patient and remain protected. (1)
The use of mechanical CPR device instead of manualch-
est compressions should be considered in centres with expe-
rience and availability. (4,7,17)
Clear information on the infectious status of a patient
with CA is recommended to each new provider before join-
ing the team and when moving the patient to the Unit of des-
tination. (4,7) All healthcare workers should have advanced
life support training. (17)
REDUCING THE RISK OF AEROSOLIZATION
Intubation with a cuffed endotracheal tube connected to
a ventilator with a high−efficiency particulate air (HEPA)
filter in the path of exhaled gas and an in−line suction
catheter representsa lower risk of aerosolization concerning
other types of positive−pressure ventilation. (7,21) To avoid
aerosol generation in an intubated and mechanically venti-
lated patient, the ventilator circuit should not be disconnect-
ed when starting CPR. (1)
Strategies:
Use a HEPA filter to any manual or mechanical ventila-
tion device before ventilating the patient. (1,4,7,)
After rhythm assessment and defibrillation of any ven-
tricular arrhythmia, patients with CA should be intubated
with a cuff endotracheal tube. (4,7)
Reducing the likelihood of failed intubation attempts by
securing provider and access with the best chance of suc-
cessful intubation as well as pausing chest compressions to
intubate. (7)
Using video laryngoscopy if is available, since it can
reduce the number of laryngoscopy attempts (4) and keep the
rescuer further from the patient’s mouth. (1,7)
Before intubation, initial ventilation with a bag−device
with HEPA filter and a tight seal or consider passive oxy-
genation with a nonrebreathing facemask (NRFM), covered
by a surgical mask should be provided to minimize the risk
of virus spread. (7)
Manual ventilation with a supraglottic airway or
bag−mask device with a HEPA filter should be considered if
intubation is delayed. (4,7)
After closing the circuit, it is necessary to minimize dis-
connections to reduce aerosolization. (7)
INITIATING AND CONTINUING RESUSCITATION
Critically ill patients with COVID−19 have a high mor-
tality rate that increases with age and the presence of comor-
bidities, especially with cardiovascular disease (7,22,23)
Careful assessment is required for each patient, their chance
of survival, as well as for good long−term outcomes.(1)
Therefore, a care priority model is proposed which is based
on the patient’s survival possibilities, present comorbidities
and available resources. (4) It is necessary to consider both
benefits to the patient and the safety and exposure of the
team. (24)
Strategies:
Health care systems must establisha guideline for
front−line providers to determine the suitability for initiating
and discontinuing CPR for patients with COVID−19. (7)
The interim guidelines for extracorporeal membrane
oxygenation of COVID−19 patients have been issued by the
Extracorporeal life Support Organization. (25) Still, there is
not enough data to uphold extracorporeal cardiopulmonary
resuscitation (E−CPR) for COVID−19 patients. (7)
CONCLUSION
The mortality of patients with COVID−19 is extremely
high, which, together with extremely pronounced virulence,
creates conditions for overcoming hospital capacities, espe-
cially intensive care units of all profiles and emergency serv-
ices. Healthcare workers are exhausted which further
reduces the efficiency of the health care system in providing
adequate assistance to anyone who needs it. All this leads to
the conclusion that the maximum rationalization of all mate-
rial resources, including human resources, is necessary to
maintain the vitality and smooth functioning of the health
care system.
Guidelines for cardiopulmonary resuscitation of a patient
with suspected or confirmed SARS−CoV−2 infection
require the following changes:
a) Minimizing personnel and persons present during the
CPR with the use of full personal protective equipment.
b) The use of techniques that generate the lowest aerosol
emissions when providing airway and ventilation. Do not
perform a chest massage beforehand, but only perform DC
shock as indicated.
c) Select patients for CPR, taking into account the
patient’s current condition, comorbidity and age of the
patient, and decide on this basis whether the patient has a
realistic chance of survival.
Only by using these changes in the guidelines, it is pos-
sible to preserve the health system and provide optimal
health care to patients.
Opšti pregledi / General reviews
 Medicinska revija Medical review 039
Abbreviations:
CPR−cardiopulmonary resuscitation NRFM−nonrebreathing facemask
CA−cardiac arrest E−CRP−extracorporeal cardiopulmonary resuscitation
HEPA−high−efficiency particulate air

Sadržaj
Pandemija izazvana SARS−COV−2 stvorila je potrebu za promenama u uobičajenim pro-
tokolima za kardiopulmonalnu reanimaciju. Cilj ovog rada bio je pregled dostupnih CPR
smernica za COVID−19 suspektne pacijente. Preporuke za kardiopulmonalnu reanimaci-
ju ovih pacijenata zahtevaju promene u pogledu smanjenja ekspozicije zdravstvenog
osoblja, korišćenje tehnika oksigenacije i ventilacije sa nižim rizikom aerosolizacije kao i
korišćenje modela prioriteta na osnovu razmatranja prikladnosti započinjanja i nastavka
reanimacije. Svi zdravstveni radnici treba da koriste kompletnu ličnu zaštitnu opremu i da
imaju obuku za napredno održavanje života. U eri COVID−19 pandemije, neophodne su
jasne smernice za obezbeđivanje pravovremenog i efikasnog tretmana pacijenata sa
srčanim zastojem, a uz adekvatnu zaštitu zdravstvenih radnika. Na taj način je moguće
doprineti očuvanju zdravstvenog sistema uz pružanje optimalne zdravstvene zaštite paci-
jentima.

REFERENCES
1. Nolan jP, Monsieurs KG, Bossaert l,
Böttiger BW, Greif R, lott C, et. al. European
Resuscitation Council COVID-19 Guidelines
Executive Summary. Resuscitation.
2020;153:45−55.
2. Institut za javno zdravlje Srbije ”Milan
jovanović Batut” [Internet]. Korona virus:
COVID-19 [cited 2020 Mar 15]. Available
from: https://covid19.rs
3. World Health Organization [Internet].
WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard
[cited 2020 Mar 15]. Available from:
https://covid19.who.int/
4. Rodríguez yago MA, Alcalde Mayayo I,
Gómez lópez R, Parias Ángel MN, Pérez
Miranda A, Canals Aracil M, et al.
Recommendations on cardiopulmonary resusci-
tation in patients with suspected or confirmed
SARS-CoV-2 infection (COVID-19). Executive
summary. Med Intensiva. 2020;44(9):566−76.
5. Kapoor I, Prabhakar H, Mahajan C.
Cardiopulmonary resuscitation in COVID-19
patients – To do or not to? j Clin Anesth.
2020;65:109879.
6. DeFilippis EM, Ranard lS, Berg DD.
Cardiopulmonary Resuscitation During the
COVID-19 Pandemic: A View from Trainees
on the Frontline. Circulation.
2020;141(23):1833−5.
7. Edelson DP, Sasson C, Chan PS, Atkins
Dl, Aziz K, Becker lB, et al. Interim Guidance
for Basic and Advanced life Support in Adults,
Children, and Neonates with Suspected or
Confirmed COVID-19: From the Emergency
Cardiovascular Care Committee and Get with
the Guidelines-Resuscitation Adult and
Pediatric Task Forces of the American Heart
Association. Circulation. 2020;E933−E943.
8. Guo T, Fan y, Chen M, Wu X, Zhang l,
He T, et al. Cardiovascular Implications of Fatal
Outcomes of Patients with Coronavirus Disease
2019 (COVID-19). jAMA Cardiol. 2020;5(7):
811−8.
9. li l, Hill j, Spratt jC, jin Z, et al.
Myocardial injury in severe COVID-19:
Identification and management. Resuscitation.
2021;160:16−7.
10. DeFilippis EM, Reza N, Donald E,
Givertz MM, lindenfeld j, jessup
M.Considerations for Heart Failure Care During
the COVID-19 Pandemic.jACC Heart Fail.
2020;8(8):681−91.
11. Tersalvi G, Vicenzi M, Calabretta D,
Biasco l, Pedrazzini G, Winterton D, et al.
Elevated Troponin in Patients With Coronavirus
Disease 2019: Possible Mechanisms. j Card
Fail. 2020;26(6):470−5.
12. Clerkin Kj, Fried jA, Raikhelkar j,
Sayer G, Griffin jM, Masoumi A, et al.
COVID-19 and Cardiovascular Disease.
Circulation. 2020;1648−55.
13. jung H, lee Mj, Cho jW, lee SH, lee
SH, MunyH, et al. External validation of multi-
modal termination of resuscitation rules for out-
of-hospital cardiac arrest patients in the
COVID-19 era. Scand j Trauma Resusc Emerg
Med. 2021;29(1):19.
14. Savary D, Morin F, Fadel M, Metton P,
Richard j, Descatha A. Considering the chal-
lenge of the Covid-19 pandemic, is there a need
to adapt the guidelines for basic life support
resuscitation? Resuscitation. 2020;152:50−1.
15. O’Connell F, Sweetser P, Quan T,
Pourmand A. Application of termination of
resuscitation rules during the COVID-19 pan-
demic by emergency medical service. Am j
Emerg Med. 2020;Article in Press.
16. lim Wy, Wong P, Teo lM, Ho
VK.Resuscitation during the COVID-19 pan-
demic: lessons learnt from high-fidelity simula-
tion. Resuscitation. 2020;152:89−90.
17. Craig S, Cubitt M, jaison A, Troupakis
S, Hood N, Fong C, et al. Management of adult
cardiac arrest in the COVID −19 era: consensus
statement from the Australasian College for
Emergency Medicine. Med j Aust.
2020;213(3):126−33.
<The paper was received / Rad primljen: 18.03.2021.
18. Sher T, Burger CD, DeMartino ES, de
Moraes AG, Sharp RR.Resuscitation and
COVID-19: Recalibrating Patient and Family
Expectations During a Pandemic. Mayo Clin
Proc. 2020;95(9):1848−51.
19. Holland M, Zaloga Dj, Friderici CS.
COVID-19 Personal Protective Equipment
(PPE) for the emergency physician. Vis j
Emerg Med.2020;19:100740.
20. Alhazzani W, Møller MH, Arabi yM,
loeb M, Gong MN, Fan E, et al. Surviving
Sepsis Campaign: guidelines on the manage-
ment of critically ill adults with Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med.
2020;46(5):854−87.
21. Somri M, Gaitini l, Gat M, Sonallah
M, Paz A, Gómez-Ríos MÁ.Cardiopulmonary
Resuscitation during the COVID-19 pandemic.
Do supraglottic airways protect against aerosol-
generation? Resuscitation. 2020;157:123–5.
22. Wu Z,McGoogan jM.Characteristics of
and Important lessons from the Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China:
Summary of a Report of 72314 Cases from the
Chinese Center for Disease Control and
Prevention. jAMA. 2020;323(13):1239–4.
23. Huang C, Wang y, li X, Ren l, Zhao
j, Hu y, et al. Clinical features of patients
infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan,
China. The lancet. 395(10223);497–506.
24. Timerman S, Guimarães HP, Rodrigues
R dos R, Corrêa TD, Schubert DUC, Freitas
AP, et al. Recommendations for
Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) of
patients with suspected or confirmed COVID-
19. Braz j Anesthesiol. 2020;Article in Press.
25. Kandori K, Narumiya H, Iizuka
R.Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation
should not be performed on confirmed or sus-
pected COVID-19 patients. Resuscitation.
2020;153;6–7.
Accepted / Rad prihvaćen: 23.03.2021.

Kopilović S. et al. n MD-Medical Data 2021;13(1): 037-039

medicinska revija UDK: 616-006-085
615.015.1:577.1

medical review
Bajić D. et al n MD-Medical Data 2021;13(1): 031-035

Aktuelne teme / AlBUMiN To GloBUliN RATio AS A

current topics
Correspondence to:
Dejana Bajić, Doctor of Medicine
Teaching Assistant at Department of
Biochemistry,
University of Novi Sad, Faculty of
Medicine,
Department of Biochemistry,
Hajduk Veljkova 3,
21 137 Novi Sad, Serbia
Phone number: +381606330-550
Email address: dejana.bajic@mf.uns.ac.rs
BioMARKER iN MAliGNANT DiSEASE; A
CliNiCAl SiGNiFiCANCE AND
PRACTiCAl APPliCATioN
AlBUMiN-GloBUliN oDNoS KAo
BioMARKER U MAliGNiM BolESTiMA;
KliNičKi zNAčAj i PRAKTičNA PRiMENA
Dejana Bajić1, Andrea zubnar2, Dragica Bulajić3,
Nemanja Todorović4, ivana isakov5
1University of Novi Sad, Faculty of Medicine, Department of
Biochemistry Novi Sad, Serbia
2University of Novi Sad, Faculty of Medicine, Department of
Physiology, Novi Sad, Serbia
3 University of Novi Sad, Faculty of Medicine, Novi Sad, Serbia
4University of Novi Sad, Faculty of Medicine, Department of
Pharmacy, Novi Sad, Serbia
5Clinical Center of Vojvodina, Center for laboratory Medicine, Novi
Sad, Serbia

Abstract
Introduction: The prognostic markers for human cancers are numerous, mostly are
Key words
expensive or cannot be obtained before treatments. Albumin and globulin are two major
albumin to globulin ratio, biomarker,
components of human serum and they have been concerned as noninvasive prognostic
prognostic marker
factors in various malignancies. Serum biochemical parameter-the pretreatment albumin
to globulin ratio (AGR) has been commonly considered to be a reliable biomarker.
Ključne reči Topic: The discovery of biological markers, which can predict the risk of metastasis and
albumin/globulin odnos, biomarker,
prognostički marker mortality to assist with clinical decision-making, is still a major topic. Recent studies
have shown that albumin to globulin ratio is widely used as a prognostic biomarker in
diverse cancers. Reference value for AGR is ususally between 1,0 and 1,8 in a healthy
population. A low AGR indicate increased production of globulins or insufficient syn-
thesis of albumin in patients with cancer. A decreased albumin level and an increased
globulin level are part of chronic inflammation which support tumor development.
Albumin and globulin have a strong impact on inflammation and immunity of host.
Conclusion: Diverse researches analyzed the clinical significance of pretreatment AGR
and its potential contribution to the prognosis of cancer. Results indicated that a low
AGR was associated with adverse clinical outcome and poor survival. AGR is consid-
ered to be an optimal prognostic marker than the single serum albumin or globulin lev-
els.

IntroductIon iting factors (cost of particular test, low sensitivity and

Cancer is a global health issue and one of the most sig-
nificant leading cause of death worldwide(1). Growing can-
cer incidence and mortality rate require development of
appropriate biomarkers with diagnostic, prognostic and pre-
dictive values. Nowadays, the prognostic markers for human
cancers are numerous, but majority of them have some lim-
specificity…) or are not availabe before treatment (2).The
clinical outcomes of patients with cancer exposed to simi-
lar treatment are various(3). Thus, the focus of clinicians is
on a searching of biomarkers to guide treatment decisions.
Prognostic biomarkers enable the monitoring of the therapy,
tumor staging and determination of potential malignacy,

Bajić D. et al n MD-Medical Data 2021;13(1): 031-035

032 MD MEDiCAl DATA / Vol. 13 No 1 / Mart-March 2021.
including the prognosis of remission (4). The research chal-
lenge in oncology is to find biomarkers which are noninva-
sive, inexpensive, feasible, safe, and easy to measure with
good disposition to access outcome of treatment.
Total serum protein is one of the most widely used
parameter in laboratory findings(5). Better laboratory test
that examines main fractions of serum proteins and their
concentraion is electrophoresis. The protein electrophoresis
test is used to separate proteins in the blood based on their
electrical charge and size. This method is used to identify
and measure the presence of pathological proteins, the
absence of normal proteins and to detect various protein
electrophoresis patterns associated with certain conditions
and diseases.Arne Wilhelm Kaurin Tiselius was a Swedish
biochemist who won the Nobel Prize in 1948 for discovery
of protein electrophoresis(6).
Albumin and globulin are two major constituents of
human serum. in some studies they are highlighted as non-
invasive prognostic factors in various malignancies.
Furthermore, these components play a key role in immunity
and inflammation, which are closely associated with tumor
response. Albumin is also an objective parameter that
reflects nutritional status of patients with cancer(7). Entirely,
the pretreatment albumin to globulin ratio (AGR) has been
commonly considered to be a credible prognostic biomarker
for outcome prediction (overall survival, recurrence rate,
risk stratification)(8).
role and importance of biomarkers
The term biomarker is frequently used in modern med-
ical literature. The significance and purpose of biomarkers
in biomedical sciencies is still a matter of great importance.
Appropriate diagnosis, staging and treatment of cancer are
essential for all patients. laboratory analyses of blood are
most widespread diagnostic procedure and biomarkers are
used to classify patients into certain categories. in general
terms, biomarker is any parameter that can be used as a
measurable indicator of pathophysiological state of an
organism(9)
Cancer biomarkers can be used in screening, differential
diagnosis and clinical staging of cancer. Moreover these
markers can be applied to determine tumor size and metas-
tasis, to access response to treatment, to evaluate the risk of
tumor recurrence through monitoring(10). Some of them are
good prognostic indicators of tumor progression. Without
taking into account the nature of tumor, application of bio-
marker must correlate well with proven improvements in
patient outcomes. Prognostic markers are specific and they
represent a measurable parameter which give information
about the overall patient survival, outcomes and recurrence
rate without regard to therapy(11). on the other hand, main
focus of predictive biomarker is on the effect of certain ther-
apy models(12). A great number of biomarkers with prog-
nostic value have also been recognized and applied to the
treatment of cancer. Despite that, most of them are unafford-
able or can not be used before treatments. For this reason,
identifying new and easily accessible prognostic markers are
still necessary(7). Hence, the detection of potential biomark-
ers in oncology, which can predict the risk of metastasis and
mortality to assist with clinical decision-making, is still a
core issue. Recent studies have shown that albumin to glob-
ulin ratio is widely used as a prognostic biomarker in diverse
types of cancers.
Serum albumin, globulin and albumin to globulin ratio
(AGr)
Total serum protein content give some information
regarding a patient’s general status; more clinically useful
data are obtained from fractionating the total protein. The
normal serum protein level is 60 to 80 g/l. Albumin consti-
tutes nearly 60% of total serum protein (concentration varies
between 35 and 50g/l in healthy population), and the rest is
the total globulin concentration (13). The albumin/globulin
ratio is the parameter which represents the amount of albu-
min in the serum divided by the globulins. This ratio is wide-
ly used to access and identify causes of change in total
serum protein(14). Reference range for AGR is ususally
between 1,0 and 1,8 in a healthy population.The AGR may
change whenever the any fraction of serum protein alterate
(increase or decrease). A low AGR mean overproduction of
globulin or underproduction of albumin in patients with can-
cer. The decrease in albumin level may be also associated
with decreased production in liver or increased loss by kid-
neys. increased globulins may be directly related to chronic
inflammation, infection and tumor(15).
Albumin is synthesized in the liver and it is involved in
many functions: maintain colloid osmotic pressure in
intravascular space, helps balance blood pH, serves in the
transport of bilirubin, hormones, metals, vitamins and
drugs(13). The globulin fraction comprises of hundreds of
serum proteins including carrier proteins (cortisol binding
protein), enzymes, complement, and immunoglobulins.
Majority of them are produced in the liver, but the
immunoglobulins are product of activated plasma cells.
Globulins are divided into four groups by electrophoresis
(α1, α2, β and γ- fraction of globulin). Any increase or
decrease in the globulin fraction should be accessed by
serum electrophoresis (the pattern should be visually exam-
ined for abnormalities in certain area). A variety of clinical
studies examined low albumin level as a prognostic marker
in human cancers, including lung cancer, breast cancer, gas-
trointestinal cancer, lymphoma, endometrial cancer, adrenal
cancer(16).
relationship between AGr, immunity,
inflammation and cancer
A chronic inflammation is closely associated with
decreased albumin level and increased globulin level.
Aditionally, various studies confirm relationship between
chronic inflammation and development of cancer(17).
Systemic inflammation causes an increase in the levels of
diverse proinflammatory cytokines and they are responsible
for changes in the cancer microenvironment. Synthesis of
albumin in liver colud be suppressed as a result of activated
proinflammatory cytokines interleukin 1, interleukin 6 and
tumor necrotic factor α. High production of cytokins which
regulate inflammatory response correlate with tumor promo-
tion and progression. Consequently decreased AGR is
accompanying state at the stage of tumor progression.
inflammatory reaction is associated with the tumor prolifer-
Aktuelne teme/ current topics
 Medicinska revija
ation, invasion, metastasis, and resistance to treatment (18).
in the basic of chronic oxidative stress is inflammation and
this process is closely associated with production of oxygen
free radicals. Albumin also plays an important role in an
antioxidant processes suppressing the growth of cancer cell
lines and stabilizing cell growth and DNA replication (13,19).
Cancer related inflammatory reaction has a remarkable
impact on hypoalbuminemia(17), which is in large part
assigned to the cytokine-induced suppression of albumin
synthesis and its increased degradation (7). Numerous
researches have found direct connection between inflamma-
tion and poor prognosis in different types of tumors(8,15).
Furthermore, maintenance of systemic inflammatory
response has been noted to contribute poorer outcome in
patients. inflammatory cytokines interleukin (il)-1 and il-
6 are often marked as factors responsible for carcinogenesis
by increasing the proliferation, metastasis, and immune
escape of tumor cells(20). These findings support chronic
inflammation is associated with poor overall survival (oS)
in patients with different malignant tumors(8). Some acute-
phase reactants among which are C-reactive protein, com-
plement C3, fibrinogen, ceruloplasmin, serum amyloid A
belongs to the fraction of globulins. These mediators are
produced in a state of acute and chronic inflammation, thus
increased level of globulin indicate existance of continuous
systemic inflammation(21).
lung cancer is still leading cause of cancer related death
globally. These patients with a low pretratment AGR are
more likely to have poor prognosis than patients with a nor-
mal or high AGR(20). one meta-analysis study suggested
that AGR is useful in risk assessment and design of certain
treatment strategies in lung cancer. As a result, group of
patients with low AGR should be treated more proactively
and followed up regularly (20). Pretreatment albumin-to-
globulin ratio could reflect both malnutrition and systemic
inflammation in cancer patients (3). The AGR as a more
Slika 1. A, Serum protein electrophoresis, regular findings. B, decreased albumin, increased globulin, low AGr.
Bajić D. et al n MD-Medical Data 2021;13(1): 031-035
Medical review 033
appropriate and accurate prognostic marker for progression
of malignant disease than serum albumin or globulin alone
(1,8,20). Decreased albumin is closely associated with malnu-
trition and suppressed anti-oxidant activity but increased
globulins indicate intensity of inflammatory response which
lead to severe stage of disease (1). indeed, malnutrition
decreases capacity for treatment tolerance and causes
immunosuppresed condition in cancer patients (3). Albumin
and globulin together in one parameter colud emphasize pro-
gression of malignant process and point out on the course of
disease. AGR is more specific than albumin levels only
(because their values can be interfered by many limiting
factors such as liver insufficiency, stress, hypervolemia and
hypovolemia, …) (8). A number of studies indicated that the
AGR can predict the oS of cancer patients. Recent studies
have reported that AGR has been used to predict outcome in
various types of solid as well as hematological malignan-
cies, including breast cancer, colorectal cancer , lung cancer,
nasopharyngeal carcinoma, and natural killer/T-cell lym-
phoma (NKTCl)(7). Some clinical parameters are used to
evaluate systemic inflammation status, including white
blood cell count, neutrophil-lymphocyte ratio and CRP, and
these markers have also been reported to have an important
impact on the prognosis of cancer patients. The impact of
AGR on the prognosis of tumor has been carefully analyzed
in numerous trials. Relationship between AGR, lymph node
metastasis (lNM) and overall survival were comprehensive-
ly evaluated in one meta analysis performed in China.
Results indicated that low AGR was significantly associated
with poor oS and significant increase in lNM (1). Patients
with low AGR have had higher tumor stage and grade, larg-
er tumor size,higer rate of lymph node metastasis and recur-
rence (22). it is interesting to note that low AGR in general
healthy screened population (retrospective cohort study) was
also identified as risk factor for increased all-cause mortali-
ty,cancer incidence and mortality rate (23). Numerous arti-
034 MD MEDiCAl DATA / Vol. 13 No 1 / Mart-March 2021.

cles perform meta-analysis to confirm significance of AGR
and prognostic nutrition index(PNi) as prognostic biomark-
ers for digestive system cancers, glioma, lung cancer,breast,
hepatocellular and pancreatic carcinoma (20,22,24,25).
Entirely, low AGR is independent prognostic factor which
indicate poor prognosis for patient with different types of
cancer (7,8)
conclusion
Cancer remains an immense health issue and the occur-
rence rate of cancer is increasing due to aging and growth of
world population as well as increased prevalence of cancer
risk factors. Up to now, the prognostic markers for human
cancers are essential for risk accessment, overall patient sur-
vival, outcomes and recurrence rate without regard to thera-
py. Numerous studies demonstrated the clinical significance
of pretreatment AGR and its potential contribution to the
prognosis of cancer. Results indicated that a low AGR was
associated with adverse clinical characteristics and poor sur-
vival. AGR is considered to be an optimal prognostic mark-
er than the single serum albumin or globulin levels.
Pretreatment AGR is a biomarker that is easy-to-perform
withboth clinical and economic benefits for predicting oS in
various cancers.

Sažetak
Uvod: za procenu ishoda lečenja tumora koriste se brojni prognostički biomarkeri.
Nedostatak većine markera je što se ne mogu primeniti pre započetog lečenja ili što zbog
svoje vrednosti predstavljaju značajan trošak za zdravstveni sistem.Albumini i globulini su
glavne komponenete serumskih proteina i razmatrani su kao neinvazivni prognostički fak-
tori u brojnim malignitetima. Biohemijski parametar- albumin globulin odnos (AGR) se
smatra pouzdanim biomarkerom. Tema: jedna od vodećih tema je otkrivanje relevantnih
biomarkera koji mogu predvideti rizik od metastaza i mortaliteta prilikom odabira
odgovarajućih terapijskih protokola. Nedavno su studije pokazale da se albumin/globulin
odnos koristio kao prognostički biomarker kod pacijenata sa različitim vrstama tumora.
Kod zdravih osoba AGR odnos se nalazi u rasponu od 1,0 do 1,8. Nizak AGR može biti
odraz prekomerne produkcije globulina ili smanjene sinteze albumina kod pacijenata obo-
lelih od kancera. obe pojave reflektuju hroničnu inflamaciju koja pogoduje progresiji
tumora, težim oblicima bolesti, lošijoj prognozi i kraćem vremenu preživljavanja.
Albumini i globulini igraju značajnu ulogu u imunitetu iinflamatornim procesima koji su
usko povezani sa nastankom i razvojem tumora u organizmu. Zaključak: U okviru
različitih istraživanja prikazan je klinički značaj AGR pre započetog terapijskog protoko-
la u vidu potencijnog doprinosa prognozi različitih vrsta tumora. Rezultati su ukazivali da
je nizak AGR povezan sa lošijom kliničkom slikom i slabijim ukupnim preživljavanjem.U
odnosu na pojedinačne vrednosti albumina ili globulina, AGR kao prognostički biomarker
se smatra boljim pokazateljem dugoročne prognoze kod obolelih od malignih bolesti.

REFERENCES
1. Chi j, Xie Q, jia j, liu X, Sun j, Chen j
et al. Prognostic Value of Albumin/Globulin
Ratio in Survival and lymph Node Metastasis
in Patients With Cancer: A Systematic Review
and Meta-analysis. journal of Cancer.
2018;9(13):2341-8.
2. Mayeux R. Biomarkers: Potential Use
and limitations. The American Society for
Experimental NeuroTherapeutics. 2004;1:182-8.
3. Xu W, li F, Xu z, Chen X, Sun B, Cao
j et al. Preoperative albumin-to-globulin ratio
and prognostic nutrition index predict prognosis
for glioblastoma .oncoTargets and Therapy.
2017;10:725–33.
4. Nalejska E, Maczynska E, lewandowska
M. Prognostic and Predictive biomarkers: Tools
in personalized oncology. Mol Diagn Ther.
2014;18:273-84.
5. Geyer P, Holdt l, Teupser D, Mann M.
Revisiting biomarker discovery by plasma pro-
teomics. Molecular Systems Biology.
2017;13:942-57.
6. Singh G. Serum and Urine Protein
Electrophoresis and Serum-Free light Chain
Assays in the Diagnosis and Monitoring of
Monoclonal Gammopathies. jAlM.
2020;5(6):1358-71.
7. Yue W, liua B, Gaoa l, Heb M, Wanga
j, zhanga W et al.The pretreatment albumin to
globulin ratio as a significant predictor in
patients with diffuse large B cell lymphoma.
Clinica Chimica Acta. 2018;485:316–22.
8. zhou T, He X, Fang W, zhan j, Hong
S,Qin T, et al. Pretreatment Albumin/Globulin
Ratio Predicts the Prognosis for Small-Cell
lung Cancer. Medicine 2016; 95(12):1-8.
9. Arderiu X. What is a biomarker? it’s
time for a renewed definition. Clin Chem lab
Med. 2013;51(9):1689-90.
10. Pinheiro P, Montezuma D, Henruqie R,
jeronimo C. Diagnostic and prognostic epige-
netic biomarkers in cancer. Epigenomics.
2015;7(6):1003-15.
11. Califf R. Biomarker definitions and
their applications. Experimental Biology and
Medicine. 2018;243:213-21

Aktuelne teme/ current topics


12. Sechidis K, Papangelou K, Metcalfe P,
Svensson D, Weatherall j, Brown G.
Distinguishing prognostic and predictive bio-
markers: an information theoretic approach.
Bioinformatics. 2018;34(19):3365-76
13. Roche M, Rondeau P, Singh N, Tarnus
E, Bourdon E.The antioxidant properties of
serum albumin. FEBS letters. 2008;582:1783-
7.
14. Hong K,jin H, Song D, Kwak H, Kim
S, Kim Y. Genome wide association study of
serum albumin globulin ratio in Korean popula-
tions. journal of Human Genetics. 2013;58:174-
7.
15. Greten F, Grivennikov S. inflammation
and cancer: Triggers, Mechanisms and
Consequences. immunity. 2019;51:27-41.
16. lv G, An l, Sun X, Hu Y, Sun D.
Pretreatment albumin to globulin ratio can serve
as a prognostic marker in human cancers:a meta
analysis. Clinica Chimica Acta.
2018;476:81–91.
Bajić D. et al n MD-Medical Data 2021;13(1): 031-035
Medicinska revija Medical review
17. Roxburgh C, McMilan D. Cancer and
systemic inflammation: treat the tumor and treat
the host. British journal of Cancer.
2014;110:1409-12.
18. Colotta F, Allavena P, Sica A, Garlanda
C, Mantovani A.Cancer-related inflammation,
the seventh hallmark of cancer: links to genetic
instability.Carcinogenesis. 2009;30:1073–81.
19. Seaton K. Albumin concentration con-
trols cancer. jour Natl Med Asso.c
2001;93:490–3.
20. li j, Wang Y, Wu Y, li j, Che G.
Prognostic Value of Pretreatment Albumin to
Globulin Ratio in lung Cancer: Meta-analysis.
Nutrition and Cancer 2020;1-8.
21. li X, Qin S, Sun X, liu D, zhang B,
Xiao G et al. Prognostic Significance of
Albumin Globulin Score in Patients with
operable Non-Small-Cell lung Cancer.Ann
Surg oncol 2018;25:3647-59.
22. Xu H, Tan P, Ai j, Huang Y, lin T,
Yang l et al. Prognostic impact of Preoperative
<The paper was received / Rad primljen: 18.02.2021.
035
Albumiin Globulin Ratio on oncologic
outcomes in Upper Tract Urothelial Carcinoma
Treated with Radical Nephroureteroctomy.
Clinical Genitourinary Cancer 2018;16(5):1059-
68.
23. Suh B, Park S, Shin D, Yun j, Keam B,
Yang H et al. low albumin to globulin ratio
associated with cancer incidence and mortality
in generally healthy adults. Annals of
oncology. 2014;25(11):2260-6.
24. liu M, Wang l. Prognostic significanse
of preoperative serum albumin, albumin to
globulin ratio and prognostic nutritional index
for patients with glioma. Medicine. 2020;99:27-
37.
25. li X, Qin S, Sun X, liu D, zhang B,
Xiao G et al. Prognostic Significance of
Albumin Globulin Score in Patients with
operable Non-Small-Cell lung Cancer.Ann
Surg oncol 2018;25:3647-59.
Accepted / Rad prihvaćen: 08.03.2021.
medicinska revija UDK: 616-083-053.2

medical review
Smuđa M. and Milutinović D. n MD-Medical Data 2021;13(1): 025-029

Aktuelne teme / IMPLEMENTACIJA KONCEPTA

Current topics PALIJATIVNOG ZBRINJAVANJA U
PEDIJATRIJSKU ZDRAVSTVENU ZAŠTITU
U REPUBLICI SRBIJI; TEORIJSKI ASPEKTI
PALIJATIVNE NEGE NOVOROĐENE DECE
IMPLEMENTATION OF THE CONCEPT OF
PALLIATIVE CARE IN PEDIATRIC HEALTH
CARE IN THE REPUBLIC OF SERBIA;
THEORETICAL ASPECTS OF PALLIATIVE
CARE OF NEWBORN CHILDREN
Mirjana Smuđa 1,2, Dragana Milutinović 3
1Univerzitet u Novom Sadu, Medicinski fakultet / University of Novi
Correspondence to Sad, Faculty of Medicine, Novi Sad, Srbija
Mirjana Smuđa
2 Akademija strukovnih studija Beograd, Odsek Visoka zdravstvena
Univerzitet u Novom Sadu,
Medicinski fakultet, škola / The Academy for Applied Studies Belgrade, Department of
Hajduk Veljkova 3, 21000 Higher Medical School; Beograd, Srbija
Novi Sad, Srbija
Tel: 060 01 26 973 3 Univerzitetu Novom Sadu, Medicinski fakultet, Katedra za
e-mail: mirjana.smudja@uns.ac.rs zdravstvenu negu / University of Novi Sad, Faculty of Medicine,
mirjanasmudja@gmail.com Department of Nursing; Novi Sad, Srbija

Ključne reči
palijativna nega; palijativno zbrinjavanje
dece; novorođenče; bol; pedijatrija;
Key words
palliative care; palliative care of children;
newborn; pain; pediatrics;
Sažetak
Zahvaljujući razvoju pedijatrijske/perinatalne medicine i medicinskih tehnologija
povećala se i stopa produženog preživljavanja novorođene dece sa potencijalno
smrtonosnim oboljenjima i patološkim stanjima. Kada „produženje preživljavanja“ više
nije cilj, a prognoze su nepovoljne, medicinski tretman i zdravstvena nega realizuju se uz
poštovanje osnovnog etičkog principa „primum non nocere“ i sa ciljem ublažavanja bola
i patnje novorođenog deteta; ovakav pristup poznat je pod nazivom „palijativno zbrinja-
vanje/nega“. Stoga, cilj aktuelnog rada bio je da:
n imenujemo institucije u sistemu visokog obrazovanja koje su dale doprinos u
edukaciji zdravstvenih profesionalaca za razumevanje filozofije koncepta palijativnog
zbrinjavanja i primenu znanja i veština u praksi;
n opišemo „razvojni put koncepta palijativnog zbrinjavanja u okviru pedijatrijske
zdravstvene zaštite“ u Republici Srbiji, sa posebnim naglaskom na specifične standarde
koji se primenjuju u palijativnom zbrinjavanju novorođene dece na osnovu stavova i
iskustva profesionalaca i organizacija iz država koje imaju razvijene nacionalne pro-
grame palijativnog zbrinjavanja novorođene dece.
Za pretraživanje literature koristili smo sledeće baze: Web of Science, PubMed,
SCIndeks, Google Scholar; prema ključnim rečima: perinatal palliative care; neonatal
palliative care; neonatal comfort care; nursing; palijativno zbrinjavanje dece i adolesce-
nata; bol; nacionalni program za palijativno zbrinjavanje. Analizirane podatke prikazali
smo koristeći deskriptivnu metodu.
Palijativno zbrinjavanje novorođene dece je veoma kompleksna problematika koja pored
znanja i veština iz oblasti neonatologije i zdravstvene nege u neonatologiji, iziskuje
razumevanje potreba porodice koja se suočava sa teškoćama usled gubitka deteta i
podrazumeva aktivno pružanje podrške roditeljima/sestrama/braći u prevazilaženju bol-
nih emocionalnih i psiholoških iskustava.

Smuđa M. and Milutinović D. n MD-Medical Data 2021;13(1): 025-029

026 MD MEDICAL DATA / Vol. 13 NO 1 / Mart-March 2021.
Uvod
Palijativno zbrinjavanje pedijatrijskih bolesnika je speci-
fina oblast zdravstvene zaštite, koja se razvila na filozofiji
aktivnog holističkog pristupa u praćenju stanja i potreba
teško obolelih osoba u adultnoj populaciji. Osnovna vred-
nost tretmana palijativnog zbrinjavanja i nege pedijatrijskih
bolesnika je u organizovanom pristupu koji se zasniva na
empatičnom odnosu između zdravstvenih radnika i njihovih
saradnika prema bolesnom detetu i njegovoj porodici, sa cil-
jem ublažavanja patnje i pružanjem multidisciplinare podr-
ške tokom svih faza bolesti i lečenja.Procene na svetskom
nivou ukazuju da svake godine oko sedam miliona dece ima
potrebu za palijativnim zbrinjavanjem, zbog čega je nužno
da se palijativno zbrinjavanje/nega pedijatrijskih bolesnika
integriše u nacionalne sisteme zdravstvene zaštite (1).
Stoga, cilj aktuelnog rada bio je da:
n imenujemo institucije u sistemu visokog obrazovanja
koje su dale doprinos u edukaciji zdravstvenih profesionala-
ca za razumevanje filozofije koncepta palijativnog zbrinja-
vanja i primenu znanja i veština u praksi;
n opišemo „razvojni put koncepta i filozofije palijativnog
zbrinjavanja u okviru pedijatrijske zdravstvene zaštite“ u
Republici Srbiji, sa posebnim naglaskom na specifične
standarde koji se primenjuju u palijativnom zbrinjavanju
novorođene dece na osnovu stavova i iskustva profesionala-
ca i organizacija iz država koje imaju razvijene nacionalne
programe palijativnog zbrinjavanja novorođene dece.
Metod rAdA
Za pretraživanje literature koristili smo sledeće baze:
Web of Science, PubMed, SCIndeks, Google Scholar;
prema ključnim rečima: perinatal palliative care; neonatal
palliative care; neonatal comfort care; nursing; palijativno
zbrinjavanje dece i adolescenata; bol; nacionalni program za
palijativno zbrinjavanje. Takođe, koristili smo dostupan
materijal u vidu Izveštaja/sažetka sa kongresa pod nazivom
„Organizacioni i praktični aspekti palijativnog zbrinjavanja
u pedijatriji“ (kome smo prisustvovali). Analizirani podaci
prikazani su deskriptivnom metodom.
Implementacija koncepta palijativne nege/palijativnog
zbrinjavanja u sistem visokog obrazovanja medicinskih
sestara i lekara u republici Srbiji
U Republici Srbiji „Palijativna nega“ kao izborni pred-
met prvi put je uvedena u nastavni plan specijalističkih
strukovnih studija - Javno zdravlje (akreditacija studijskog
programa iz 2007. godine) u Visokoj zdravstvenoj školi
strukovnih studija u Beogradu(2).
Od školske 2019/20. godine nakon akreditacije studi-
jskog programa: Strukovni master medicinska sestra, nas-
tavni predmet „Intenzivna nega i palijativno zbrinjavanje“
izučava se kao obavezan predmet u zimskom semestru prve
godine master strukovnih studija u Školi - koja je od 2019.
godine integrisana u Akademiju strukovnih studija Beograd,
kao Odsek Visoka zdravstvena škola (3).
Doprinos u domenu neophodne edukacije za lekare daju
Medicinski fakulteti Univerziteta u Beogradu i Univerziteta
u Novom Sadu programom poslediplomske edukacije iz
oblasti palijativnog zbrinjavanja. Na Medicinskom fakultetu
u Beogradu od 2013. godine uvedena je uža specijalizacija
iz Medicine bola, a od 2014. godine postoji i specijalizacija
iz Palijativne medicine, koje mogu da upišu i pedijatri(4). Na
Medicinckom fakultetu Univerziteta u Novom Sadu, Kon-
kursom za upis na zdravstvene specijalizacije (u daljem tek-
stu: Konkurs za upis), u oktobarskom upisnom roku školske
2020/21. godine specijalizacija iz Palijativne medicine na
žalost nije predviđena; dok je Medicina bola kao uža speci-
jalizacija (koju mogu upisati i pedijatri) i dalje predviđena u
Konkursu za upis u školskoj 2020/21. godini (5, 6).Takođe,
Fakultet medicinskih nauka Univerziteta u Kragujevcu daje
svoj doprinos edukujući stručnjake u okviru uže specijali-
stičke grane: Medicina bola (7).
Na doktorskim studijama psihologije pri Filozofskom
fakultetu Univerziteta u Beogradu uveden je predmet kojim
se izučavaju psihološki aspekti palijativnog zbrinjavanja (1).
Implementacija i razvoj koncepta palijativnog
zbrinjavanja dece u sistemu zdravstvene zaštite
republike Srbije
Prema Konkursu Ministarstva zdravlja Republike Srbije,
Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr
Vukan Čupić“ i Univerzitetskoj dečijoj klinici u Beogradu
poverena je realizacija Projekta „Implementacija Nacio-
nalnog programa za palijativno zbrinjavanje dece u Srbiji“.
Navedeni projekat ima za cilj izradu praktičnih preporuka za
palijativno zbrinjavanje u slučaju različitih patoloških stanja
i oboljenja koja ugrožavaju i/ili ograničavaju život pedijatri-
jskih bolesnika.
Shodno tome, 26.10.2018. godine u Institutu za zdrav-
stvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“ (u
daljem tekstu Institut) održan je kongres pod nazivom
„Organizacioni i praktični aspekti palijativnog zbrinjavanja
u pedijatriji“ (u daljem tekstu: Kongres) pod pokrovi-
teljstvom Ministarstva zdravlja Republike Srbije. Kongres je
bio namenjen svim zdravstvenim radnicima i saradnicima
pedijatrijskih ustanova u Srbiji (koordinator Projekta „Raz-
voj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji“ je prof. Dr Vladislav
Vukomanović zamenik direktora Instituta).
definicija palijativnog zbrinjavanja dece
Prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO) palija-
tivno zbrinjavanje dece podrazumeva aktivan pristup i
sveobuhvatne postupke usmerene prema telesnim, psiholo-
škim i duhovnim teškoćama bolesnog deteta uz istovremenu
sveobuhvatnu podršku i pomoć njegovoj porodici. Palija-
tivno zbrinjavanje se kod dece kao multidisciplinarni, timski
pristup započinje odmah po uspostavljanju dijagnoze bolesti
ili patoloških stanja koja u znatnoj meri skraćuju trajanje i/ili
mogu da ugroze život(8).
Začetnica organizovanog palijativnog zbrinjavanja/nege
pedijatrijskih bolesnika je medicinska sestra Fransis
Dominike koja je uz podršku brojnih saradnika otvorila prvi
dečji hospis u Evropi- u Oksfordu 1982. godine (1).
„U Republici Srbiji u martu 2018. godine potpisivanjem
Ugovora sa Ministarstvom zdravlja o sprovođenju projekta
„Implementacija Nacionalnog programa za palijativno
zbrinjavanje dece u Srbiji“ Institut za zdravstvenu zaštitu
majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“ obavezao se da će u
periodu od naredne tri godine aktivno raditi na sprovođenju
uredbe o Nacionalnom programu za palijativno zbrinjavanje
dece, sa ciljem da se napišu stručno-metodološka uputstva i
Aktuelne teme/ Current topics
 Medicinska revija
vodiči za roditelje, decu i članove porodice uz dodatne
edukacije zdravstvenih radnika i roditelja“ (1).
Pedijatrijski bolesnici kojima je namenjen ovaj vid
zdravstvene zaštite su veoma različiti kako po uzrastu tako i
po prirodi bolesti/stanja. Asocijacija za palijativno zbrinja-
vanje dece (eng. The Association for Children’s Palliative
Care- ACT)(9) identifikovala je određene kategorije pore-
mećaja/bolesti koja ograničavaju i ugrožavaju život u pedi-
jatrijskom uzrastu i zahtevaju palijativno zbrinjavanje, a kao
posebna kategorija su prepoznati između ostalih i:
Teški poremećaji kod novorođene dece (ireverzibilna
oštećenja centralnog nervnog sistema (CNS-a), hromozom-
ske aberacije, urođene anomalije, ekstremna nezrelost)
inkompatibilni sa preživljavanjem(1, 3,9).
Zbog toga, drugog dana Kongresa u Institutu za zdrav-
stvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“
organizovan je Okrugli sto posvećen palijativnom zbrinja-
vanju novorođene dece.
Palijativno zbrinjavanje novorođene dece
Mada u osnovi definicija SZO važi i za novorođenu de-
cu, postoje dve bitne karakteristike koje opravdavaju zaseb-
no razmatranje specifičnosti palijativnog zbrinjavanja u
neonataologiji. Prva karakteristika se odnosi na mogućnost
započinjanja palijatvnog pristupa još za vreme trudnoće-
tako da je neonatalno palijativno zbrinjavanje povezano i sa
antenatalnim dijagnostičkim i terapijskim postupcima. Dru-
ga karakteristika vezana je za činjenicu da se kod novoro-
đene dece po pravilu radi o neizlečivim poremećajima sa
velikom verovatnoćom smrtnog ishoda tokom neonatalnog
perioda. Patološka stanja sa indikacijama za perinatalno i
neonatalno palijativno zbrinjavanje su(10, 11):
Granični gestacijski interval za verovatnoću preživlja-
vanja (“limits of viability”)- deca rođena pre 25 6/7 gestacij-
skih nedelja(10-13);
Pre ili postnatalno dijagnostikovani letalni poremećaji:
- Poremećaji kod kojih je verovatnoća smrtnog ishoda u
prvom mesecu: (anencefalija/hidrancefalija, teška holo-
prozencefalija - i druge ređe ali letalne anomalije CNS; te-
ška obostrana hipoplazija pluća; obostrana agenezija bubre-
ga; inoperabilne srčane mane, teški oblici nekrotizirajućeg
enterokolitisa)(10, 11,13);
- Poremećaji kod kojih je moguće preživljavanje i nakon
prvog meseca života: (trizomije 13 i 18; obostrana hipo-
plazija bubrega; pojedini urođeni poremećaji metaboliz-
ma)(10, 11,13);
- Terminalni stadijumi različitih patoloških stanja kada
su izostali efekti svih prethodnih terapijskih postupaka i
kada postoje znaci “neizdržive” patnje deteta(10, 11,13).
Stoga u najvećem broju slučajeva palijativno zbrinjavan-
je podrazumeva da se od postavljanja dijagnoze/poremećaja
(prethodno navedenih) započinje terminalna palijativna
nega (eng. comfort care), ili se na te postupke prelazi pošto
se donese odluka o odustajanju od započinjanja ili obustav-
ljanju aktivne terapije(10-12).
U Republici Srbiji u 2017. godini broj novorođene dece
sa indikacijama za palijativno zbrinjavanje je iznosio
N=232. Distribucija novorođenčadi u odnosu na indikacije
je bila sledeća(10):
Smuđa M. and Milutinović D. n MD-Medical Data 2021;13(1): 025-029
Medical review 027
Izražena nezrelost (gestacija manja od 25 6/7nedelja)
N=108 (46.5%)
Različite letalne kongenitalne anomalije, N=58 (25.0%)
Respiratorni distres sindrom, N=38 (16.3%)
Anomalije centralnog nervnog sistema, N=28 (12.2%)
Palijativno zbrinjavanje novorođene dece sa graničnom
gestacijom za verovatnoću preživljavanja
Revijalnim radom autora Guillén i saradnika iz 2015.
godine(12) potvrđeno je da se granična gestacija za verovat-
noću preživljavanja definiše intervalom od 22 do 25. nede-
lje (eng. limits of viability). U zavisnosti od gestacijske sta-
rosti novorođenčeta, navode se različite mogućnosti postu-
panja, a za konačnu odluku o načinu zbrinjavanja izrazito
nezrele novorođenčadi od izuzetnog značaja je neposredna,
ali i udaljena prognoza. Algoritam mogućih postupanja je
sledeći(10, 12):
„Terminalna palijativna nega“ (eng. comfort care) obuh-
vata postupke koji uz najmanju moguću invazivnost opti-
malno otklanjaju tegobe novorođenog deteta u krajnjim
stadijumima bolesti, odnosno onda kada je smrtni ishod
neizbežan(10, 12):
Obavezne procedure: održavanje toplotne neutralnosti
smeštajem nezrelog novorođenčeta u inkubator, analgo-
sedacija, oksigenoterapija preko nazalnih kanila ili maske
(ostali oblici respiratorne potpore ne spadaju u domen termi-
nalne palijativne nege) kupiranje konvulzija, bazična
hidracija i ishrana(10);
Opcione/moguće procedure: primena antibiotika, korek-
cija anemije, privremena drenaža cerebrospinalne tečnosti,
ishrana preko gastrične sonde kao i intravenski unos dolaze
u obzir posebno na zahtev roditelja. Ukoliko se smrtni ishod
očekuje u kratkom vremenskom intervalu, opravdano je
potpuno obustavljanje unosa tečnosti i hrane(10);
Obustavljane laboratorijske dijagnostike, isključivanje
elektronskog monitoringa vitalnih funkcija, ne započinje se
ili se obustavljaju postupci intenzivne terapije, ne primenju-
je se kardiopulmonalna reanimacija (tzv. „neintervencioni-
stički pristup“)(10);
„Aktivno zbrinjavanje“ obuhvata:
Primenu svih dijagnostičkih i terapijskih postupaka
uključujući i intenzivni monitoring(10,13);
„Individualni pristup“ podrazumeva sledeće postupke:
Odluka zavisi od prognostičkih faktora koji pored
gestacije podrazumevaju pol, telesnu masu, paritet, prethod-
nu antenatalnu dijagnostiku i terapiju(10, 13);
Nepovoljnim činiocima se smatraju: višestruka trudnoća,
muški pol, mala telesna masa za gestaciju, udružene ano-
malije(10);
„Stav roditelja novorođenog deteta sa graničnom gesta-
cijom za verovatnoću preživljavanjai poštovanje etičkih
načela”
Komunikacija sa roditeljima je sastavni i nezaobilazni
deo palijativnog zbrinjavanja
Komunikacija se odvija uz poštovanje principa konti-
nuiranog izveštavanja o aktuelnom stanju i potrebama deteta
označenog kao „limits of viability“
U načelu, stav roditelja se uvek uvaža, ukoliko nije u
suprotnosti sa osnovnim etičkim načelima (10- 14);
028 MD MEDICAL DATA / Vol. 13 NO 1 / Mart-March 2021.
Upravo se u ovoj činjenici nalazi objašnjenje za neujed-
načene stavove stručnjaka kada je u pitanju način
zbrinjavanja izrazito nezrele novorođenčadi između 23 i 24.
gestacijske nedelje (tzv. „siva zona“). Ohrabrujuće zvuči da
je dominantan stav stručnjaka za primenu „aktivnog zbrinja-
vanja“ kod novorođenčadi sa gestacijom od 25 nedelja.
Takođe, dominira mišljenje da se novorođenčad sa gestaci-
jom od 22 nedelje tretiraju prema konceptu „terminalna pal-
ijativna nega“ (12).
Palijativno zbrinjavanje novorođene dece sa
letalnim poremećajima ili terminalnim stadijumima
različitih patoloških stanja
U slučajevima pouzdane dijagnoze letanih poremećaja ili
terminalnih faza različitih patoloških stanja, kada su bez
efekta ostali prethodni terapijski protokoli, moguće su sle-
deće odluke tima za palijativno zbrinjavanje (odluke moraju
biti po principu tzv. kliničkog konsenzusa kojim se obez-
beđuje poštovanje principa doslednosti) (10, 15):
Odustajanje od intervencija aktivnog zbrinjavanja-
„neintervencionistički pristup“ (odustajanje od: mehaničke
ventilacije, inotropne stimulacije, hemodijalize i ostalih in-
vazivnih intervencija) (10)
Obustavljanje započetih pojedinih ili svih invazivnih ter-
apijskih intervencija (važno je razumeti da se koncept inten-
zivne nege novorođenčeta i koncept terminalne palijativne
nege međusobno ne isključuju, jer „preorijentacija“ na pa-
lijativno zbrinjavanje/negovanje često započinje ograni-
čavanjem intervencija) (10,15)
Uputstvo „ne reanimirati“ (mora biti odluka koja je po-
stignuta kliničkim konsenzusom u okviru tima za palijativno
zbrinjavanje)(10, 15)
Ukoliko se mišljenja članova tima za palijativno zbrinja-
vanje razlikuju i/ili ukoliko je stav roditelja u suprotnosti sa
zaključcima profesionalaca, moguća rešenja treba analizirati
na nivou Etičkog odbora(15) ali se svi zaključci moraju dono-
siti uz poštovanje četiri osnovna etička principa(10):
Autonomnost bolesnika što podrazumeva pravo na
samostalno odlučivanje o dijagnostičkim i terapijskim pos-
tupcima. Po prirodi stvari, autonomnost novorođenog deteta
zastupaju roditelji,
Odbacivanje distanazije, odnosno nesvrsishodne prime-
ne postupaka koji nanose bol, produžavaju i otežavaju fazu
umiranja,
Uvažavanje najboljeg interesa novorođenog deteta,
Jednakost pristupa bez obzira na bilo koje lične ili
porodične različitosti.
Multidisciplinarni pristup u palijativnom
zbrinjavanju novorođenog deteta
Multidisciplinarni pristup u palijativnom zbrinjavanju
novorođenog deteta podrazumeva dobru timsku saradnju
između stručnjaka koji su različitog obrazovanja (neo-
natolozi i pedijatri različitih subspecijalnosti, medicin-
ske/pedijatrijske sestre, dijetetičari nutricionisti, klinički far-
makolozi, psiholozi, psihoterapeuti i psihijatri, socijalni rad-
nici, sveštena lica) ali koji su prošli edukaciju za palijativno
zbrinjavanje i/ili negu pedijatrijskih bolesnika(16, 17). Autor
von Gunten(17) definisao je osnovne veštine koje treba da
poseduju svi članovi multidisciplinarnog tima za palijativno
zbrinjavanje/negu, kao što su: adekvatno upravljanje simpt-
omima, empatična komunikacija sa roditeljima i međuprofe-
sionalna saradnja. Ovo su nužni aspekti multidisciplinarne
saradnje, koji posebno dolaze do izražaja kod višeplodnih
trudnoća, kod kojih majka i otac mogu imati jednu ili više
bolesnih novorođenčadi. Ponekad je u komunikaciju uklju-
čeno više zdravstvenih timova koji mogu biti u različitim
bolnicama i/ili gradovima. Tek porođene majke mogu imati
sopstvene zdravstvene probleme, a njihov partner mora pre-
uzeti sav „teret zasićene komunikacije“, često se osećajući
rastrzano između potreba svog deteta/dece i svoje partnerke.
Aktuelan je stav stručne javnosti da se palijativno zbrin-
javanje može pružati u zdravstvenim ustanovama tercijarnog
nivoa zdravstvene zaštite, regionalnim bolnicama, specijali-
zovanim ustanovama - hospisima kao i kod kuće novo-
rođenčeta uz obavezno angažovanje mobilnih multidiscipli-
narnih timova za palijativno zbrinjavanje/negu(15).
Procena bola i patnje novorođenog deteta u toku
palijativnog zbrinjavanja
Bol je dominantan simptom kod mnogih stanja/bolesti u
pedijatriji, pa i u neonatologiji. Stoga, kontrola bola i drugih
neprijatnih fizičkih simptoma mora biti kontinuirana.
Procena bola i diskomfora kod novorođene dece ima svojih
specifičnosti- s obzirom da izostaje samoprocena patnje koju
doživljavaju. Treba imati na umu da plač novorođenog dete-
ta nije jedini znak da ono pati. Mnogobrojni i raznovrsni su
znaci patnje novorođenog deteta: bolno grimasiranje koje se
primećuje po izbrazdanom i/ili ispupčenom čelu, nabiranje
nazolabijalne brazde, stiskanje očiju, poremećaj fizioloških
parametara (porast srčane frekvencije, pad ili porast broja
respiracija u minuti, izmenjene amplitude disanja, pojava
apnoičnih kriza, pad saturacije hemoglobina kiseonikom,
porast vrednosti arterijske tenzije, povišen intrakranijalni
pritisak), izmenjena pozicija tela i obrasca pokretanja novo-
rođenog deteta u postelji, izmenjena dinamika spavanja.
Takođe, mogu se meriti i biohemijski markeri koji se javlja-
ju kao odgovor na bolno iskustvo, patnju i stres: nivo korti-
zola, nivo endorfina, vrednost glikemije, i drugi parametri (9,
16, 18).
Umesto zaključka
Bez obzira da li se palijativno zbrinjavanje/nega novo-
rođenog deteta odvija u okviru zdravstvenih sistema koji
imaju razvijene nacionalne programe za palijativno zbrinja-
vanje pedijatrijskih pacijenata ili to još uvek nije slučaj,
nikada ne treba zaboraviti da zajedničko vreme koje roditelji
i njihovo bolesno novorođenče imaju na raspolaganju može
biti veoma kratko i ograničeno - kada se propusti, zauvek
nestaje a gubitak je nenadoknadiv; ostaju samo bolna seća-
nja.
Aktuelne teme/ Current topics
 Medicinska revija Medical review 029

Abstract
With the development of pediatric/perinatal medicine and medical technologies, the rate
of prolonged survival of newborns with potentially fatal diseases and pathological condi-
tions has increased. When „prolongation of survival” is no longer the goal, and the prog-
nosis is unfavorable, medical treatment and health care are realized with respect for the
basic ethical principle of „primum non nocere” and with the aim of alleviating the pain and
suffering of the newborn child; this approach is known as „palliative care”. Therefore, the
aim of the current article was to:
• appoint institutions in the higher education system that have contributed to the education
of health professionals to understand the philosophy of the concept of palliative care and
the application of knowledge and skills in practice;
• describe the „development path of the concept of palliative care in pediatric health care”
in the Republic of Serbia, with special emphasis on specific standards applied in palliative
care of newborns based on the views and experiences of professionals and organizations
from countries with developed national palliative care programs for newborn children.
To search the literature, we used the following databases: Web of Science, PubMed,
SCIndeks, Google Scholar; by keywords: perinatal palliative care; neonatal palliative care;
neonatal comfort care; nursing; palliative care for children and adolescents; pain; national
palliative care program. We presented the analyzed data using a descriptive method.
Palliative care of newborns is a very complex issue which, in addition to knowledge and
skills in the field of neonatology and health care in neonatology, requires understanding of
the needs of families facing difficulties due to child loss and involves active support to par-
ents / sisters / brothers in overcoming painful emotional and psychological experiences.

REFERENCES
1. Klikovac T. Palijativno zbrinjavanje dece
i adolescenata između teorije i prakse – gde smo
mi u Srbiji? Psihijatrija danas. 2017; 42(2):125-
35.
2. Nastavni planovi specijalističkih
strukovnih studija Dostupno na:
https://www.vzsbeograd.edu.rs/sr/studentski-
servisi/specijalisticke-strukovne-studije/nas-
tavni-planovi.html
3. Nastavni planovi master strukovnih
studija Dostupno na:
https://www.vzsbeograd.edu.rs/sr/studentski-
servisi/master-strukovne-studije/nastavni-
planovi.html
4. Uredba o Nacionalnom programu za pal-
ijativno zbrinjavanje dece u Republici Srbiji.
Sl.Glasnik RS br 22/2016. Preuzeto 08.11.2020.
Dostupno na:
https://www.pravno-informacioni-
istem.rs/SlGlasnikPortal/viewdoc?uuid=37ff87d
e-34a5-4111-99ef-b8c6f45b4160
5. Zdravstvene specijalizacije. Medicinski
fakultet Novi Sad Pristupljeno 12.11. 2020.
Dostupno na:
https://www.mf.uns.ac.rs/zdravstvene-specijal-
izacije.php
6. Rešenje za raspisivanje Konkursa za upis
na zdravstvene specijalizacije u oktobarskom
upisnom roku 2020/21 Pristupljeno 12.11.2020.
Dostupno na:
https://www3.mf.uns.ac.rs/Aktuelnosti/pdf
7. Konkurs za upis na zdravstvene specijal-
izacije i uže zdravstvene specijalizacije.
Univerzitet u Kragujevcu Fakultet medicinskih
nauka. Pristupljeno 12.11.2020. Dostupno na:
http://medf.kg.ac.rs/studije/postdiplomske/speci-
jalisticke/oglasna_tabla/vesti/1.%20Konkurs%2
0za%20upis%20na%20Specijalisticke%20studi-
je%202020-2021%20sa%20resenjem.pdf
8. World Health Organization. Palliative
care. Preuzeto: 08.11.2020. Dostupno na:
https://www.who.int/ncds/management/pallia-
tive-care/introduction/en/
9. The Association for Paediatric Palliative
Medicine. Basic symptom control in Paediatric
palliative care: The Rainbows Children’s
Hospice Guidelines (9th edition) ACT,: Bristol;
2013. Pristupljeno: 12.11.2020. Dostupno na:
http://www.icpcn.org/wp-
content/uploads/2013/09/Rainbows-Basic-
Symptom-Control-In-Paediatric-Palliative-Care-
Ninth-Edition-PDF.pdf
10. Organizacioni i praktični aspekti palija-
tivnog zbrinjavanja u pedijatriji. Pristupljeno:
08.11.2020. Dostupno na:
https://www.imd.org.rs/pdf/palijativa/Sazetak_2
018_IMD.pdf
11. Parravicini E. Neonatal palliative care.
Curr Opin Pediatr. 2017; 29:135-40.
12. Guillén Ú, Weiss EM, Munson D,
Maton P, Jefferies A, Norman M, et al.
Guidelines for the management of extremely
premature deliveries: a systematic review. 2015;
136(2):343-50.
13. A Perinatal Pathway for Babies with
Palliative Care Needs (2nd edition). Bristol,
Together for Short Lives. 2017. Preuzeto:
10.11.2020. Dostupno na: https://www.together-
forshortlives.org.uk/resource/perinatal-pathway-
babies-palliative-care-needs/
14. End of life care for infants, children and
young people with life-limiting conditions:
planning and management. NICE guideline.
Last updated 25 July 2019. Preuzeto:
10.11.2020. Dostupno na:
https://www.nice.org.uk/guidance/ng61/resource
s/end-of-life-care-for-infants-children-and-
young-people-with-lifelimiting-conditions-plan-
ning-and-management-pdf-1837568722885
15. Jackson C, Vasudevan C. Palliative care
in the neonatal intensive care unit. Paediatrics
and Child Health. 2020; 30(4):124-8.
16. Marc-Aurele KL, English NK. Primary
palliative care in neonatal intensive care unit.
Seminars in Perinatology. 2017; 133-9.
17. Von Gunten CF. Secondary and tertiary
palliative care in US hospitals. J Am Med.
2002; 287(7):875-81.
18/-. Ranković-Janevski M. Analiza
primene metode „kontak kože-na-kožu“ između
majke i novorođenčeta (doktorska disertacija).
Beograd: Medicinski fakultet; 2015.

<The paper was received / Rad primljen: 18.03.2021.

Accepted / Rad prihvaćen: 21.03.2021.

Smuđa M. and Milutinović D. n MD-Medical Data 2021;13(1): 025-029

medicinska revija UDK: 616.75-009.7-085

medical review
Radojičić B. and Radojičić M. n MD-Medical Data 2021;13(1): 021-024

Medicinska edukacija APPlICATION Of ORTHOvOlTAgE

/ Medical education RADIOTHERAPy IN THE TREATMENT Of
HUMEROSCAPUlAR PERIARTHRITIS
PRIMENA ORTOvOlTAŽNE
RADIOTERAPIjE U lEčENjU
HUMEROSKAPUlARNOg PERIARTRITISA
Correspondence to: Bojan Radojičić 1,2, Marija Radojičić 1,3
Bojan Radojičić
Centar vojnomedicinskih ustanova 1 vojnomedicinska akademija Beograd
Beograd Pasterova 3
Tel: 066 466 700
2 Centar vojnomedicinskih ustanova Beograd
e-mail: dr.bojan.r@gmail.com 3 DZ Simo Milošević Beograd

Ključne reči
periatritis humeroskapularis, ortovoltažna
radioterapija, kalcifikat, bol u ramenu
Key words
periarthritis humeroscapularis, orthovolt-
age radiotherapy, calcification, shoulder
pain
Sažetak
Periartritis humeroskapularis (PAHS) predstavlja zapaljenje vanzglobnog tkiva ramenog
pojasa. Obično se javlja jednostrano, ređe obostrano, zapažena je i naizmenična pojava.
Najčešće se manifestuje kod osoba srednje životne dobi i nešto je češći kod muškaraca.
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, kliničkog pregleda i radiološkog
imidžinga. Upalni proces najčešće počinje na tetivi m. supraspinatusa, koji je rotor i
abduktor ruke. Inicijalno lečenje se sastoji u aplikaciji nesteroidnih lekova protiv upale,
kao i kombinaciji fizikalnih procedura i terapija vežbama. Tretman ortovoltažnom
radioterapijom treba razmotriti rano nakon neuspelog konzervativnog tretmana, a pre
bilo kakve invazivne terapije. Sa niskim potencijalnim rizikom od neželjenih efekata
jonizujućeg zračenja i niskim troškovima lečenja ortovoltažna radioterapija pruža
odličnu dopunu konvencionalnim konzervativnim metodama lečenja, ali i adekvatnu
alternativu invazivnim metodama.

Uvod kontaktu sa subdeltoidnom burzom i zglobnom čaurom,

Bol i invaliditet povezan sa bolom u ramenu može imati
veliki uticaj na pojedince i njihove porodice, zajednice i
zdravstvene sisteme i značajno utiče na svakodnevno
funkcionisanje i radnu sposobnost pacijenata. To je treća
najčešća mišićno-koštana tegoba koja se javlja u fizikalnoj
terapiji.
Periartritis humeroskapularis predstavlja zapaljenje
vanzglobnog tkiva ramenog pojasa. Zbog složene anatomije
ramena i velikog broja elemenata koji mogu biti zahvaćeni
PAHS-om, dijagnostika ovog sindroma nije jednostavna.
Etiologija i patogeneza je slična ostalim oboljenjima iz
grupe fibrozitisa. Upalni proces može zahvatiti više od deset
specifičnih mesta kao što su pripoji tetiva (entenzitis), ovoj-
nice tetiva (tendosinovitis), burze (subakromijalni, subdelto-
idni, subskapularni burzitisi). Najčešći uzroci ovog van-
zglobnog reumatizma su upravo promene na tetivi
m.supraspinatusa nastale njegovom dugotrajnom iritacijom
kroz pokret bočnog dizanja ruke iznad 90° ili traume nastale
pri nezgodnim naglim pokretima ruke, prilikom podizanja ili
nošenja tereta. Znajući da je tetiva mišića supraspinatusa u
logična je njihova međusobna interakcija kod patoloških
promena17. Obično se javlja jednostrano, ređe obostrano,
zapaža se i naizmenična pojava. Najčešće se manifestuje
kod osoba srednje životne dobi i nešto je češći kod muškara-
ca.
dijagnostikovanje PAHS
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, klini-
čkog pregleda i radiološkog imidžinga. Postoji palpatorna
bolna osetljivost na mestu pripoja, koja se pojačava pri
pokretanju zgloba21. Postoji nekoliko načina za dijagnos-
tikovanje kalcifikata u ramenom zglobu. To su: radiografija,
ultrazvuk i magnetna rezonanca ramenog pojasa. Na radio-
grafijama ramena mogu se videti kalcifikati u tetivi m.
supraspinatusa, burzi i zglobnoj kapsuli. U savremenoj
medicini najčešće je u upotrebi dijagnostički ultrazvuk, koji
kalcifikate prikazuje kao oštre hiperehogene linije sa aku-
stičnom senkom, najčešće lokalizovane na pripojima
tetiva19. Iako značajno skuplja procedura, magnetna rezo-
nanca se nije pokazala superiornijom od ultrazvuka kod
dijagnostikovanja prisustva kalcifikata u ramenom zglobu.

Radojčić B. and Radojčić M. n MD-Medical Data 2021;13(1): 021-024

022 MD MEDICAl DATA / vol. 13 NO 1 / Mart-March 2021.
Korisna je ukoliko se uz kalcifikate pojavi i sumnja na rup-
turu tetive rotatorne manžetne ili prilikom sumnje na osteo-
lizu velikog tuberkuluma20.
Klinička slika
Humeroskapularni periartritis se u odnosu na svoj kli-
nički tok deli u tri stadijuma: tendinitis m. supraspinatusa,
akutni subdeltoidni burzitis i adhezivni burzitis. Najčešće
upalni proces počinje na tetivi m. supraspinatusa, koji je
rotor i abduktor ruke. Simptom prvog stadijuma je bol u
ramenu koji se pojačava pri abdukciji ruke od 70-120° i
često iradira u nadlakticu ili u vratnu kičmu. Objektivno pos-
toji palpatorna osetljivost ramena u predelu spoljnjeg dela
glave humerusa, ispod akromiona i iznad pripoja m. del-
toideusa. Odlika drugog stadijuma je intenzivan bol i skoro
potpuna ograničenost pokreta u ramenu. U ovom stadijumu
dolazi do taloženja kalcijuma u tetivi m. supraspinatusa i
subdeltoidnoj burzi. U trećem stadijumu dolazi do atrofije
mišića ramenog pojasa, nastale usled dugotrajnog mirovanja
i imobilizacije. Patoanatomske promene se sastoje iz čvrstih
fibroznih traka koje zahvataju tetivu, burzu i zglobnu kapsu-
lu i dovode do fibrozne ankiloze ramena, odnosno stanja
koje se naziva „zaleđeno rame”20.
Terapija PAHS-a
Rana dijagnostika i fizikalna terapija su najbitniji faktori
u dobijanju pozitivnog ishoda kod sindroma bolnog ramena.
Inicijalno lečenje se sastoji u aplikaciji nesteroidnih lekova
protiv upale, kao i kombinaciji fizikalnih procedura i terapi-
ja vežbama (kineziterapija). Od fizikalnih procedura se pri-
menjuje terapija ledom, strujom, laserom, ultrazvukom.
Kineziterapija je usmerena ka mobilizaciji i istezanju skra-
ćenih mekih struktura, povećanju opsega pokreta i jačanju
mišića ruku i ramena, pospešivanju cirkulacije i vežbama
koordinacije i propriocepcije21. Kod pacijenata sa PAHS-
om vlada pogrešno ubeđenje o tome kako će bol sama od
sebe nestati. čekanje na samoizlečenje sa sobom povlači još
dužu, a zbog skraćenja mekih struktura i bolniju terapiju.
Objektivne koristi ortovoltažne radioterapije malim
dozama za nemaligne poremećaje zglobova su kontro-
verzne. Radioterapija degenerativnih poremećaja zglobova
gotovo je zamenjena drugim tretmanima, mada je njena
efikasnost u smislu obezboljavanja evidentna. U studiji
Haake M i saradnika iz 2001. godine prvi put je radioterapija
upoređivana sa bilo kojom alternativnom metodom u ran-
domizovanom ispitivanju u literaturi. Komparirana je doza
zračenja od 3gy u frakcijama od 0,5gy sa ekstrakorporal-
nom terapijom udarnih talasa (ESWl) kod 30 pacijenata i
potvrđena je jednaka efikasnost obe metode2. Prilikom
sprovođenja ortovoltažnog tretmana u svrhu dobijanja opti-
malnog antidoloroznog efekta potrebno je da se na ciljni
volumen (kalcifikat) aplicira propisana doza zračenja u
odgovarajućem vremenskom periodu. Za razne benigne
bolesti doza zračenja može značajno da se razlikuje, a njena
vrednost je bila do skoro više zasnovana na višedecenijskom
iskustvu nego na rezultatima radiobioloških ispitivanja. U
Nemačkoj koja je najdalje odmakla u istraživanju lečenja
radioterapijom benignih stanja1, koja je prva napravila smer-
nice za radioterapiju benignih bolesti7,8,10 i gde se godišnje
istom leči više od 50.000 pacijenata3, preporuka je da se na
zahvaćenu regiju aplikuje ukupna doza od 3 do 6gy u 6
seansi tokom dve do tri nedelje, a tretman se može ponoviti
nakon 8 do 12 nedelja22. U retrospektivnoj studiji objav-
ljenoj u 2007. godini koju su uradili Niewald i saradnici tre-
tiran je 141 pacijent ukupnom dozom od 6gy frakcionisanih
po 1gy dva puta nedeljno tokom tri nedelje. Nakon 4.5
meseca dobijen je podatak da je kod 75% pacijenata došlo
do smanjenja bola i poboljšanja motiliteta zgloba. U zaklju-
čku istraživanja je da je radioterapija niskom dozom bolnog
periartritisa ramena važna terapijska alternativa lekovima,
injekcijama, terapiji udarnim talasima i operaciji zbog viso-
ke stope dugotrajnog ublažavanja bolova i poboljšanja
pokretljivosti bez gotovo nikakvih neželjenih efekata23. Ott
i saradnici su u studijama iz 2012. i 2014. godine vršili kom-
paraciju u antidoloroznom efektu između ukupne doze od
6gy i doze od 3gy. U zaključku stoji da je radioterapija
efikasan tretman za lečenje sindroma bolnog ramena, gde je
iz razloga zaštite od mogućih nuspojava zračenja optimalna
doza od 3gy maksimalno do 6gy11,12.
Indikacije za ortovoltažnu terapiju
Kada kod pacijenta kome je sproveden fizikalni tretman
ne dođe do povlačenja simptoma bolesti, od strane ortopeda
i/ili fizijatra se upućuje na odeljenje radioterapije za procenu
mogućnosti lečenja ortovoltažnom terapijom. Uslov za orto-
voltažni tretman je da postoji verifikovan kalcifikat u
ramenom pojasu (putem neke od slikovnih metoda – rtg, uz,
mr)23,24.
Mehanizam dejstva
Postoji više hipoteza o postizanju povoljnog terapijskog
efekta zračenja:
Antiinflamatorni efekat kao posledica povećane propus-
nosti kapilara (perfuziona teorija), destrukcije upalnih ćelija
– T - limfocita i oslobađanje medijatora - citokina i
proteolitičkih enzima (fermentna teorija), uticaj na strukturu
tkivnog miljea promenom PH sredine i prevođenjem zapa-
ljenske acidoze u dugotrajnu alkalozu (elektrohemijska
teorija). Antiproliferativni efekat - sprečavanje mitotske
aktivnosti proliferišućih ćelija, mitotske ćelije kasne sa
deobom nakon ozračivanja niskim dozama.
fumkcionalni efekat - razaranje mreže Ca jona u kalci-
fikatu koje nastaje kao posledica ozračivanja.
Nedavno prezentovani radiobiološki eksperimenti
pokazuju da male doze zračenja imaju modulacionu aktiv-
nost na nekoliko inflamatornih puteva i imunih kompo-
nenata poput endotelnih ćelija, mono i polimorfonuklearnih
leukocita i makrofaga i uvedeni su u sadržaj uvodnog pasusa
DEgRO (german Society of Radiation Oncology) s2e-
smernica za radioterapiju benignih poremećaja8.
Tehnika zračenja
Ubrzo posle otkrića X-zraka (Rendgen Konrad vilhelm
1895.) počela je njihova primena u medicini, prvo u dijag-
nostici, a ubrzo i u terapiji. Tokom prve polovine XX veka
različite konstrukcije rendgen terapijskih aparata omogućile
su sprovođenje transkutane zračne terapije tumora različitih
lokalizacija. Sa razvojem supervoltažnih radioterapijskih
aparata (zračenje preko 1Mev) dolazi do postepenog isklju-
čivanja rendgen terapijskih aparata iz masovne upotrebe u
radioterapiji. Ipak, zbog specifičnih karakteristika (jednos-
tavna konstrukcija aparata i energije zračenja u rasponu 50-
Medicinska edukacija / Medical education
 Medicinska revija
Slika br 1. Tubusi za ortovoltažni aparat
Slika br 3. Rtg ramena pre ortovoltažne terapije
350kv) ortovoltažni rendgen terapijski aparati se i danas
koriste u velikom broju radioterapijskih centara za terapiju
tumora kože i potkožnog tkiva, metastaza u kostima, kao i u
terapiji pojedinih benignih bolesti i degenerativnih oboljenja
muskuloskeletnog sistema.
U Srbiji se standardno ortovoltažna radioterapija sprovo-
di preko dva direktna polja – prednjeg i lateralnog, putem
tubusa, filtracijom 9 (3mm Cu), napona cevi 300kv i struje
10mA. Pre početka terapije treba da se precizno odredi ciljni
volumen, terapijska doza, broj frakcija, ukupno vreme
sprovođenja lečenja i definisanje organa od rizika - odnosno
zaštita istih. lekar propisuje terapijske parametre: veličinu
tubusa, dozu, dubinu na koju se aplikuje doza, broj frakcija.
Radojčić B. and Radojčić M. n MD-Medical Data 2021;13(1): 021-024
Medical review 023
Slika br 2. ortovoltažni aparat Xstrahl 300
Slika br 4. Rtg ramena nakon ortovoltažne terapije.
fizičar određuje kvalitet RTg snopa (kv, filter) i druge
fizičke parametre RT tretmana. Ukupna aplikovana doza je
6gy na dubinu od oko 3cm (u zavisnosti od konstitucije
pacijenta), frakcionisana u 6 seansi od po 1gy svaki drugi
dan tokom dve nedelje (ponedeljak, sreda, petak). Ukoliko
nije dobijen odgovarajući antidolorozni efekat, zračenje
može da se ponovi nakon 12 nedelja 13,14. Uloga tubusa je
da definiše fKD (fokus koža distancu, 30-50cm), dimenzije
i oblik RT polja (kružni do 10cm, kvadratni 8x8cm,
10x10cm ili pravougaoni 10x15cm, 8x10cm), na mekim
delovima tela vrši kompresiju u toku zračenja čime se prib-
ližava ciljni volumen površini kože i omogućava bolji efekat
zračenja. Specifična konstrukcija aparata za ortovoltažnu
radioterapiju dozvoljava veliku pokretljivost Ro cevi u više
024 MD MEDICAl DATA / vol. 13 NO 1 / Mart-March 2021.

ravni i usmeravanje zračnog snopa iz više uglova, što omo-
gućava individualizovanje tehnike zračenja. U poređenju sa
izocentričnom tehnikom zračenja, ne postoje unapred defini-
sani uglovi gentrija ili kolimatora, uspešnost zračenja u veli-
koj meri zavisi od veštine rendgen tehničara (strukovnog
medicinskog radiologa) da precizno podesi položaj delova
aparata u odnosu na ciljni volumen i pacijenta.
Zaključak:
Ortovoltažna radioterapija PAHS-a refraktornog na fizi-
kalni tretman je vrlo efikasna opcija antidoloroznog lečenja
i može se primenjivati kod pacijenata starijih od 40 godina.
lečenje treba izvoditi rano nakon neuspelog konzervativnog
tretmana, a pre bilo kakve invazivne terapije. više od 75%
pacijenata se u potpunosti ili značajno obezboli, dok se kod
10-15% pacijenata antidolorozni efekat dobije nakon retret-
mana. Sa niskim potencijalnim rizikom od neželjenih
efekata jonizujućeg zračenja i niskim troškovima lečenja
ortovoltažna radioterapija pruža odličnu dopunu konven-
cionalnim konzervativnim metodama lečenja, ali i adekvat-
nu alternativu invazivnim metodama.

Abstract
Periarthritis humeroscapularis (PAHS) is an inflammation of the extra-articular tissue of
the shoulder girdle. It typically occurs unilaterally, less often bilaterally, with side alter-
nating cases recorded. It is manifested most common in middle-aged people and is some-
what more common in men. The diagnosis is made on the basis of the clinical demonstra-
tion, clinical examination and radiological image. The inflammatory process usually
begins on the tendon of the supraspinatus muscle which is the arm rotator and abductor.
Initial treatment consists of the application of non-steroidal anti-inflammatory drugs, as
well as a combination of physical procedures and exercise therapy. Orthovoltage radio-
therapy treatment should be considered early after unsuccessful conservative treatment,
and before any invasive therapy. With a low potential risk of side effects of ionizing radi-
ation and low treatment costs, orthovoltage radiotherapy provides an excellent comple-
ment to conventional conservative treatment methods but also presents an adequate alter-
native to invasive methods.

REFERENCES
1. Micke O et al. Radiotherapy for calca-
neodynia, achillodynia, painful gonarthrosis,
bursitis trochanterica, and painful shoulder syn-
drome - Early and late results of a prospective
clinical quality assessment. Radiation
Oncology (london, England). 2018;13(1):71
2. Haake M et al. Comparison of extracor-
poreal shockwave therapy (ESWT) with roent-
gen irradiation in supraspinatus tendon syn-
drome – a prospective randomized single-blind
parallel group comparison. Z Orthop Ihre
grenzgeb. 2001; 139(5):397-402.
3. Seegenschmiedt M et al. german
Cooperative group on Radiotherapy for Non-
malignant Diseases (gCg-BD) Radiotherapy
for non-malignant disorders: state of the art and
update of the evidence-based practice guide-
lines. Br j Radiol. 2015; 88:20150080.
4. Seegenschmiedt MH, Micke O.
Radiotherapy of non-malignant diseases. Past,
present and future. Strahlenther Onkol. 2012;
188(3):272–290.
5. Seegenschmiedt MH. New future for
radiation therapy of non-malignant diseases?
Radiother Oncol. 2005; 74:1–2.
6. Seegenschmiedt MH et al. Radiation
therapy for non-malignant diseases in germany.
Current concepts and future perspectives.
Strahlenther Onkol. 2004;180:718–730.
7. Micke O et al. german Working group
on Radiotherapy in germany (gCg-BD)
Consensus guidelines for radiation therapy of
benign diseases: a multicentre approach in
germany. Int j Radiat Oncol Biol Phys.
2002;52:496–513.
8. Reichl B et al. german Working group
on Radiotherapy in germany(gCg-BD)
DEgRO practical guidelines for radiotherapy of
non-malignant disorders: part I: physical princi-
ples, radiobiological mechanisms, and radi-
ogenic risk. Strahlenther
Onkol.2015;191:701–709.
9. Halder AM et al. Anatomy and biome-
chanics of the shoulder. Ortpoph Clinic North
Am. 2000;31(2):159-76
10. Ott Oj et al. german Cooperative
group on Radiotherapy for Benign Diseases
(gCg-BD) DEgRO guidelines for the radio-
therapy of non-malignant disorders: part II:
painful degenerative skeletal disorders.
Strahlenther Onkol. 2015;191:1–6.
11. Ott Oj et al. Benign painful shoulder
syndrome: initial results of a single-center
prospective randomized radiotherapy dose-opti-
mization trial. Strahlentherapie und Onkologie:
Organ der Deutschen Rontgengesellschaft [et
al] 2012;188:1108–1113.
12. Ott Oj et al. The Erlangen dose opti-
mization trial for radiotherapy of benign painful
shoulder syndrome. long-term
results.Strahlenther Onkol. 2014;190:394–398.
13. Mileusnić D et al. Ortovoltažna
radioterapija. IORS Beograd. 2010.
14. Mileusnić D, Burbaba M. Radijaciona
onkologija. Beograd. 2012. 22:457-458.
15. Plenk HP. Calcifying tendinitis of the
shoulder: a critical study of the value of x-ray
therapy. Radiology. 1952;59:384–389.
16. M H Seegenchmiedt et al.
Epicondylopathia humeri (EPH) and periten-
dinitis humeroscapularis (PHS): evaluation of
radiation therapy long-term results and literature
review. Radiotherapy oncology. 1998;47(1):17-
28.
17. Oldberg S. On the Etiology of
Periarthritis Humero-Scapularis. Upsala journal
of Medical Sciences. 1977;77(3):143-148
18. Brealey S et al. Surgical treatments
compared with early structured physiotherapy in
secondary care for adults with primary frozen
shoulder: the UK fROST three-arm RCT.
Health Technol Assess. 2020;24(71):1-162
19. Allen Mg. The diagnosis and manage-
ment of shoulder pain. j Ultarson.
2018;18(74):234-239
20. Merolla g et al. Calcific tendinitis of
the rotator cuff: state of the art in diagnosis and
treatment. j Ort Traum. 2016;17(1):7-14.
21. Manojlović D et al. Interna medicina II.
Zavod za udžbenike i nastavna sredstva
Beograd. 1998;10:1623-1626.
22. Keilholz l et al. Periarthritis
humeroscapularis (PHS). Indications, technique
and outcome of radiotherapy. Strahlenther
Oncol. 1995;171(7):379-84.
23. Niewald M et al. long-term results of
radiotherapy for periarthritis of the shoulder: a
retrospective evaluation. 2007.

nThe paper was received / Rad primljen: 25.02.2021.

Accepted / Rad prihvaćen: 08.03.2021.

Medicinska edukacija / Medical education

medicinska revija UDK: 614.87:004]-053.2

medical review
Lazić M. et al n MD-Medical Data 2021;13(1) 015-019

Prikaz slučaja / PREVENTIVNE MJERE U ZAŠTITI

Case report
Correspondence to:
Mr. Miloš Lazić
Univerzitet u Sarajevu,
Fakultet zdravstvenih studija
Sarajevo, Bosna i Hercegovina
miloslazic93@hotmail.com
ZDRAVLJA DJECE OD ŠTETNIH
POSLJEDICA DUGOTRAJNOG KORIŠTENJA
INFORMACIONIH I KOMUNIKACIONIH
TEHNOLOGIJA
PREVENTIVE MEASURES IN PROTECTING
CHILDREN’S HEALTH FROM
DETRIMENTAL CONSEQUENCES OF
USING INFORMATION AND
COMMUNICATION TECHNOLOGIES
Miloš Lazić1, Amra Mačak Hadžiomerović1,
Dženan Pleho2, Aldina Alibegović1
1 Univerzitet u Sarajevu, Fakultet zdravstvenih studija
2 JU Dom zdravlja Kantona Sarajevo

Ključne reči
Prevencija, informacione i komunikacione
tehnologije, posturalna odstupanja,
zdravlje, djeca, fizička aktivnost
Key words
Prevention, information and communica-
tion technologies, postural deviations,
health, children, physical activity.
Sažetak
Uvod: Istraživanja pokazuju kako većina djece još od perioda vrtića koristi računare te
da ih često upotrebljavaju duže nego što je to preporučeno. Uloga računara kao “isplati-
ve i nezahtjevne dadilje“ pretvorila se u opasnost koja unosi nemir i zabrinutost u poro-
dici zbog dječije pretjerane zaokupljenosti internetom i video igricama, te društvenim
mrežama na štetu drugih obaveza, naročito školskih, zatim udaljavanja od prijatelja i
osamljivanja, gubitka nadzora nad ponašanjem, te sve težeg prekidanja s tom lošom navi-
kom i potencijalnom ovisnošću. Cilj: Ispitati značaj preventivnih mjera u zaštiti zdravlja
djece od štetnih posljedica dugotrajnog korištenja informacionih i komunikacionih
tehnologija kroz naučni pregled literature. Materijal i metode: Neeksperimentalno kvali-
tativno istraživanje o značaju preventivnih mjera u zaštiti zdravlja djece od štetnih
posljedica dugotrajnog korištenja informacionih i komunikacionih tehnologija u kojem
su korištene relevantne baze podataka. Rezultati i diskusija: Iz pregledanih objavljenih
izvještaja sumirane su stope prevalence, omjeri koeficijenta, etiološki faktori i njihovi
intervali pouzdanosti. Glavni uslov za implementaciju preventivnih mjera je pravovreme-
na i adekvatna edukacija roditelja i njihove djece o važnosti pravilnog korištenja infor-
macionih i komunikacionih tehnologija. Ergonomske preporuke su se pokazale vrlo efi-
kasnim u preveniranju raznih tegoba lokomotornog aparata. Ergonomija školskog namje-
štaja omogućava djeci da svoje vrijeme u školi provode na mnogo kvalitetniji i bezbolni-
ji način. Zaključak: Istraživajući preventivne mjere u zaštiti zdravlja djece od štetnih
posljedica dugotrajnog korištenja informacionih i komunikacionih tehnologija, navedeni
dokazi iz rasprave sa stavovima i mišljenjima drugih autora navode na zaključak da su
preventivne mjere ključne u očuvanju zdravlja djece i da bez njihove primjene nije mogu-
će provoditi duži vremenski period za računarom, telefonom ili video igricama a da to ne
ostavi neku posljedicu na ljudski organizam.

UVOD tablete, vrijeme provode igrajući video igrice, propuštaju

Dječiji vrtići i njihova dvorišta, puna su djece koja se
igraju, skaču, penju se na stabla, bez ciljanog plana i progra-
ma rade ono što im je prirodno i uživaju u tome. Nasuport
tome, mnoga djeca neprestano gledaju u mobilne telefone,
časove fizičke i zdravstvene kulture, idu u školu autom (1,2).
U današnjem svijetu se može vidjeti pojava hipokinezije,
kako kod odraslih, tako i kod djece. Usvojene su životne
navike neaktivnosti, smanjenog hodanja i smanjene pokre-
tljivosti čitavog lokomotornog sistema. Sedentarni način

Lazić M. et al n MD-Medical Data 2021;13(1): 015-019

016 MD MEDICAL DATA / Vol. 13 NO 1 / Mart-March 2021.
života dovodi do neravnomjernog razvoja mišićnih grupa,
što uz neke druge okolinske faktore može rezultovati poja-
vom nepravilnog držanja tijela. Navika fizičke neaktivnosti
takođe može dovesti do prekomjerne tjelesne težine (3).
Pretilost vodi do daljih zdravstvenih rizika kao što su
bolesti kardiovaskularnog sistema, te do smanjenja ukupne
kvalitete života i problema socijalizacije djeteta. Iako loša
postura ne znači uvijek i bolesno stanje, postizanje i održa-
vanje dobre posture pomaže tijelu da bolje funkcioniše u
svakodnevici. Budući da se problem nepravilnog držanja u
djece, a koji je jedan od značajnih problema savremenog
načina života, javlja u sve ranijoj životnoj dobi djece, bitno
ga je vrlo rano i što tačnije dijagnostikovati (4).
Istraživanja pokazuju kako većina djece još od perioda
vrtića koristi računare te da ih često upotrebljavaju duže
nego što je to preporučeno. Uloga računara kao „isplative i
nezahtjevne dadilje“ pretvorila se u opasnost koja unosi
nemir i zabrinutost u porodici zbog dječije pretjerane zaoku-
pljenosti internetom i video igricama, te društvenim mreža-
ma na štetu drugih obaveza, naročito školskih, zatim udalja-
vanja od prijatelja i osamljivanja, gubitka nadzora nad pona-
šanjem, te sve težeg prekidanja s tom lošom navikom i
potencijalnom ovisnošću (5).
Sjedenje je opterećenje za kičmeni stub, a pogotovo
nepravilno sjedenje, koje može dovesti i do drugih negativ-
nih posljedica. Važno je provoditi pravovremena mjerenja
kičmenog stuba kako bi se na vrijeme otkrile eventualne
devijacije (6).
Ergonomski oblikovan školski namještaj, naročito stoli-
ce i stolovi, jedan su od važnih preduslova ispravnog drža-
nja tijela učenika tokom školske nastave. Uprkos tome, pri
oblikovanju namještaja nedovoljno se uzimaju u obzir ergo-
nomski zahtjevi kao uslov dobrog zdravlja i unapređenja
motivacije i uspješnog učenja. S ergonomski dizajniranim
računarima primjerenima djeci i s odgovarajućim preventiv-
nim vježbama može se na vrijeme spriječiti ili čak korigova-
ti nepravilno držanje. U tome veliku ulogu imaju prvenstve-
no roditelji i stručnjaci (7,8).
Cilj ovog rada bio je ispitati značaj preventivnih mjera u
zaštiti zdravlja djece od štetnih posljedica dugotrajnog
korištenja informacionih i komunikacionih tehnologija kroz
naučni pregled literature.
MATERIJAL I METODE
Rad je neeksperimentalno (kvalitativno) istraživanje,
odnosno naučni pregled literature. Pri izradi rada, korištene
su različite baze podataka, uključujući Pub Med, Google
znalac i Medline, koristeći ključne riječi „prevencija”,
„informacione i komunikacione tehnologije”, „posturalna
odstupanja”, „zdravlje”, „djeca”, „fizička aktivnost”. Istra-
živanje je ograničeno na članke objavljene na srpskom,
hrvatskom i engleskom jeziku.
REZULTATI
U periodu od 2013. do 2014. je utvrđeno da 25,6% djece
uzrasta od 11 do 15 godina dostiže preporučene vrijednosti
Svjetske zdravstvene organizacije od 60 minuta umjerene do
intenzivne fizičke aktivnosti dnevno, ali je činjenica da su
dječaci značajno aktivniji od djevojčica (32,1% u odnosu na
19,1%) (9).
Dnevnu potrebu za kretanjem (99,3%) i spavanjem
(82,1%) je zadovoljila većina djece, ali je preporuke vezane
za vrijeme provedeno ispred ekrana zadovoljilo samo 15,2%
djece (10).
Istraživanje na uzorku od 347 dvogodišnjaka je pokaza-
lo da djeca koja su nosila akcelometar ukupno dva dana,
minimalno 400 minuta u jednom danu, dobili su rezultate
koji pokazuju da djeca najviše vremena provedu u sjedila-
čkom ponašanju (njih 85,6%) (11).
Studija pokazuje da namještaj odgovarajućih dimenzija
nije dostupan velikom broju učenika, kako u Evropi, tako i
u svijetu. U posljednjih 50 godina, visina djece iste starosne
dobi se povećavala. Prosječna visina djece uzrasta od 7 do
10 godina se povećala u prosjeku za 5-7 cm, dok se visina
djece od 11 do 14 godina povećavala za 7 do 10 cm (12).
Djeca dostižu kulminaciju rasta i razvoja pri kraju pred-
puberteta i početkom puberteta (13), dok u zemljama bivše
Jugoslavije, devojčice ulaze u pubertet od 10. do 11. godine,
a dječaci od 12. do 13. godine života (14).
Period najintenzivnijeg rasta i razvoja dječaka je upravo
starosna dob od 11 do 12 godina, a dobijeni rezultati ukazu-
ju na to da u ovom periodu dolazi do postepenog narušava-
nja posturalnog statusa. Statistički značajna razlika u postu-
ralnom statusu je ustanovljena kod ispitanika oba pola, uzra-
sta od 14 do 15 godina (p=0,011; Z=-2,487). Takođe, može
se konstatovati da dječaci imaju evidentno lošije stanje
posture i u ovom uzrastu (15).
U periodu rasta i razvoja, tj. između 6. i 18. godine, djeca
su izložena različitim zdravstvenim problemima uključujući
i problem pravilnog držanja tijela (16). Utvrđeno je da se bol
u lumbalnom dijelu kičmenog stuba kod djece školskog
uzrasta javlja od 20% do 51% ukupne populacije školske
djece. Takođe se bol u leđima povezuje sa produženim sje-
denjem, slabošću pojedinih mišićnih grupa i lošim držanjem
tijela (17).
Učenici provode oko 92% svog radnog vremena u statič-
nom sjedenju, 3% u dinamičnom sjedenju, 3% u aktivnom /
hodanju i 2% u stojećem položaju. Međunarodni standardi
Svjetske zdravstvene organizacije i njene smjernice za sje-
denje na stolici duži vremenski period uz pravilno držanje
tijela uzrokuje značajan stres na lumbalnu kičmu (18).
BBC-jev program je potvrdio alarmantne podatke, poka-
zujući da je zbog neadekvatnog položaja sjedenja, oko 25%
britanskih đaka žalilo se na bolove u leđima i vratu, glavo-
bolju i gubitak koncentracija. Istraživanje je potvrdilo da
neergonomsko držanje tijela u dugotrajnom sjedenju stvara
mišićne bolove i manifestuje različite mišićno-koštane pore-
mećaje (19).
Prema istraživanju Univerziteta Surrey (Velika Brita-
nija), učenici u prosjeku provode oko 38% svog vremena za
računarom,a 27,91% učenika imaflektiran položaj trupa i
čak 33,50% učenika ima izraženu fleksiju vrata (20).
DISKUSIJA
Škole kao vaspitno obrazovne institucije, imaju konti-
nuiran doticaj s djecom i svakako mogu lakše zadovoljiti
ciljeve i zadaće tih interventnih programa. Najbolji učinak
postiže se na nastavi fizičke i zdravstvene kulture. Unutar
nastave, sistemskim radom i kvalitetnim provođenjem zada-
nih programa pod stručnim vodstvom kineziologa, mogu se
Prikaz slučaja / Case report
 Medicinska revija
očekivati primjereni rezultati. Učenici kroz proces školova-
nja trebaju steći naviku fizičkog vježbanja i zato im treba
edukacija u kojoj će prepoznati vrijednosni sistem, da imaju
prirodni okoliš koji pruža bezbrojne mogućnosti afirmacije
raznih oblika sportskih aktivnosti, od pješačenja, planinare-
nja, igranja društvenih igara, plivanja, skijanja, sankanja do
drugih oblika fizičke aktivnosti (1).
Uticaj programa na promjene u nivou fizičke aktivnosti
nakon realizovanog programa edukacije značajno su napre-
dovali u nivou ukupne fizičke aktivnosti. Istraživanje je po-
kazalo koliko je primjer roditelja važan i uticajan u životu
svakoga djeteta i potvrdilo da se u borbu protiv nekretanja
može i treba krenuti od najranije dječje dobi, a to je moguće
ostvariti upravo kroz različite programe edukacije koji su se
pokazali efikasnim i naročito potrebnima (2).
Pitanje odgovarajućeg dizajna školskog namještaja slo-
ženije je nego što se čini i nužno uključuje interdisciplinarni
pristup stručnjaka iz područja pedagogije i savremenih
nastavnih metoda, javnog zdravlja i školske medicine, fizio-
terapije, ergonomije, dizajna enterijera, tehnologije kao i
učenika, roditelja i učitelja, prije svega (8).
Pravovremeno dijagnostikovanje posturalnih poremeća-
ja ima za cilj smanjenje broja djece sa lošim držanjem tijela.
Blagovremeno uključivanje djece u razne oblike fizičkih
aktivnosti ima preventivne, ali i korektivne efekte. Sprje-
čavanje progrediranja postojećih devijacija, kao i djelovanje
u pravcu potpunog saniranja, moguće je ostvariti pravovre-
menim uključivanjem djece u organizovano bavljenje fizi-
čkim aktivnostima. Pravilna fizička aktivnost može olakšati
razvojni proces kod djece i omladine poboljšavajući otpor-
nost organizma, ispravljajući posturalne poremećaje i razvi-
jajući pozitivne motorne navike (15).
Redovni program nastave fizičkog vaspitanja s glavnim
zadatkom prevencije i uklanjanja potencijalnih manifestnih
poremećaja kičmenog stuba, uz prateći skladan biološki
razvoj dobro se uklapa u grupu aktivnosti koje se provode u
školama i može se reći da ovaj program s nekim izmjenama
se može pripojiti u redovan program aktivnosti usredotočen
na području fizičkog vaspitanja. Iz pokazatelja posturalnog
statusa može se zaključiti da statističke metode uspostavljaju
odnos između činjenica eksperimentalnih faktora (poseban
program prevencije posturalnih poremećaja kičme) i postu-
ralnog statusa koji je pod uticajem navedenih faktora u
poređenju s kontrolnom grupom koja ima tendenciju
poboljšanja (21).
Period puberteta za djecu predstavlja period turbulent-
nog fizičkog razvoja u kojem dolazi do disproporcije, odno-
sno nemogućnosti mišićnog sistema da održi normalan
odnos između određenih segmenata tijela, što najčešće
dovodi do lošeg držanja tijela kod djece.Praktične implika-
cije trebalo bi da budu usmjerene na edukativne preventivne
programe za djecu, kao i za profesore, nastavnike, trenere i
druge stručnjake koji rade sa djecom ovog uzrasta da u što
većoj meri koriste komplekse korektivnih vježbi i vježbi
snage, kako bi se potpomoglo mišićnom sistemu da na ade-
kvatan način isprati fizički rast djece (22).
Ergonomski dizajniran namještaj koji odgovara propor-
cijama tijela i veličini je od velike pomoći u održavanju
dinamike tijela tokom perioda dugotrajnog sjedenja.
Edukovanje o ispravnom sjedenju se mora započeti već
Lazić M. et al n MD-Medical Data 2021;13(1): 015-019
Medical review 017
tokom školovanja, tako da problemi sa sjedenjem u buduć-
nosti budu svedeni na minimum (23).
Trenutni pristupi oblikovanju radnog mjesta učenika kao
i koncepti ponuđenih rješenja ne podržavaju u potpunosti
potrebe savremenih akademskih generacija. Krivulja rasta
mladih nije praćena funkcionalnim ergonomskim parametri-
ma namještaja. Neusaglašenost između funkcionalnih
dimenzija stolova i stolica i antropometrijskih dimenzija
korisnika podržava pretpostavljeni odnos sa nezdravim
držanjem tijela tokom pisanja, čitanja i slušanja te nemirnim
i neugodnim sjedenjem i posljedičnim bolovima u tijelu (24).
Određene antropometrijske veličine u prosječnom i
maksimalnom iznosu znatno su veće nego što je to potrebno
da bi se učenici osjećali ugodno i udobno u školskim klupa-
ma. Posmatranjem dobijenih vrijednosti utvrđeno je da se
najveći problemi pojavljuju pri sjedenju za radnim stolom
koji ispod radne površine ima ladicu ili policu za odlaganje.
Na temelju rezultata dobijenih statističkom analizom
ustanovljeno je da su ergonomske veličine namještaja ne-
primjerene današnjoj populaciji učenika srednjih škola (25).
Kao što se i očekivalo, djeca iz gradskih škola provode
više vremena za računarom nego djeca iz ruralnih škola, a
učenici osmih razreda više vremena provode za računarom
nego učenici sedmih razreda. Neki zdravstveni problemi s
kojima se djeca susreću već u osnovnoj školi, a koji su
pogoršani dugotrajnom upotrebom računara su: bolovi u
zglobima, pospanost, suhoća grla, iritacija oka, vizuelni pro-
blemi i glavobolje, kao i bolovi u vratu i leđima. Jednostav-
ne vježbe su učinkovite u smanjenju intenziteta i raspros-
tranjenosti bola u lokomotornom sistemu kod djece (26).
ZAKLJUČAK
Istraživajući preventivne mjere u zaštiti zdravlja djece od
štetnih posljedica dugotrajnog korištenja informacionih i
komunikacionih tehnologija, navedeni dokazi iz rasprave sa
stavovima i mišljenjima drugih autora navode na zaključak
da su preventivne mjere ključne u očuvanju zdravlja djece i
da bez njihove primjene nije moguće provoditi duži vremen-
ski period za računarom, telefonom ili video igricama a da
to ne ostavi neku posljedicu na ljudski organizam.
Većina autora je zaključila da je glavni uslov za imple-
mentaciju preventivnih mjera pravovremena i adekvatna
edukacija roditelja i njihove djece o važnosti pravilnog kori-
štenja informacionih i komunikacionih tehnologija.
Različiti edukativni sadržaji kao i razni oblici fizičke
aktivnosti ukomponavane u razne školske aktivnosti, uz
odličnu organizaciju prevencije upotrebe računara, kao i
praćenjem naučnih dostignuća i saradnjom multidisciplina-
rnih timova, može se omogućiti djeci komotniji, vedriji i
bezbolniji a što je najbitnije od svega, zdraviji način života
uz upotrebu informacionih i komunikacionih tehnologija
koje su neizostavan faktor modernog doba.
018 MD MEDICAL DATA / Vol. 13 NO 1 / Mart-March 2021.

Abstract
Introduction: The studies show that most of the children even when enrolled in kinder-
garten use computers and that they use them longer than recommended. The role of com-
puters as an “economical and undemanding nanny” changed into the risk that brings anx-
iety and worry into families because of the child’s excessive preoccupation with internet
and video games, social networks, which in turn makes them neglect other obligations,
especially school obligations, distance themselves from friends and becoming lonely, lose
control over their behaviour, and it becomes harder to stop such bad habits and potential
addiction. Goal: To explore the importance of preventive measures to preserve children’s
health from harmful consequences of extended information and communication technolo-
gy use through a scientific review of literature. Material and methods: Non-experimental
qualitative research on the importance of preventive measures to preserve children’s health
from harmful consequences of extended information and communication technology, by
using relevant databases. Results and discussion: From the published reports, prevalence
rates, coefficient ratios, etiological factors and their factors and their reliability intervals
were summarised. The main precondition for the implementation of preventive measures
is a timely and adequate education of parents and their children about the importance of
proper information and communication technology use. The ergonomic recommendations
have proved to be very effective to prevent various health issues in the locomotor system.
The ergonomics of school furniture allows children to spend more effective and painless
time at school. Conclusion: By researching preventive measures in order to protect chil-
dren’s health from harmful consequences of extended information and communication
use, the outlined evidence from the discussion of attitudes and opinions of other authors
leads us to the conclusion that preventive measures are key in maintaining children’s
health and without their use it is not possible to spend time on the computer, phone or play-
ing video games for a long period of time without leaving negative consequences on
human body.

Dostupno na: 12. Domljan D, Grbac I, Hađina J.

1. Badrić M, Prskalo I, Kvesić M. Važnost
kineziološke aktivnosti u formiranju slobodnog
vremena djece. Dijagnostika u područjima edu-
kacije, sporta, sportfiske rekreacije i kinezitera-
pije. 2011; 400-406. Dostupno na:
http://www.hrks.hr/skole/20_ljetna_skola/400-
405-Badric.pdf
2. Petrić V, Holik I, Blažević I, Vincetić N.
Povezanost edukacije roditelja i djece predškol-
ske dobi o važnosti kretanja i razine tjelesne
aktivnosti. Medica Jadertina. 2019; 49(2), 85-93.
3. Badrić M, Prskalo I. Participiranje tjele-
sne aktivnosti u slobodnom vremenu djece i mla-
dih. Napredak: Časopis za interdisciplinarna
istraživanja u odgoju i obrazovanju. 2011;
152(3-4), 479-494.
4. Berisha M. Posturalne smetnje djece
predpubertetske dobi uzrokovane nepravilnim
držanjem i nedostatkom tjelesne aktivnosti
(Doctoral dissertation, University of Zagreb.
Faculty of Kinesiology. Department of General
and Applied Kinesiology). 2015.Dostupno na:
file:///C:/Users/asus/Downloads/berisha_mar-
tin_kif_2015_diplo_sveuc.pdf
5. Robotić P. Zamke virtualnog svijeta:
zaštita djece i mladih na internetu i prevencija
ovisnosti. Časopis za primijenjene zdravstvene
znanosti. 2015; 1(2), 81-96.
6. Rapajić J. Nepravilno držanje djece pred-
školske dobi (Doctoral dissertation, University
of Pula. Faculty of Educational Sciences). 2015.
file:///C:/Users/asus/Downloads/rapajic_josip_un
ipu_2015_zavrs_struc.pdf
7. Stipanec S, Bartolac A. ERGONOMSKA
PRILAGODBA ŽIVOTNOG PROSTORA ZA
DJECU PREDŠKOLSKE DOBI. Život i škola:
časopis za teoriju i praksu odgoja i obrazovanja.
2015; 61(2), 81-92.
8.Alibegović A, Mačak Hadžiomerović A,
Pašalić A, Domljan D. Ergonomija školskog
namještaja u prevenciji lošeg držanja tijela uče-
nika. Drvna industrija: Znanstveni časopis za
pitanja drvne tehnologije. 2020; 71(1), 88-99.
9. World Health Organization. Global
Strategy on Diet, Physical Activity and Health.
Copenhagen: Health behaviour in school-aged
children (HBSC) study: international report from
the 2013/2014 survey (Health policy for children
and adolescents, No. 7). Denmark – 2016.
Dostupno na:
https://apps.who.int/iris/bitstream/han-
dle/10665/43035/9241592222_eng.pdf
10. Carson V, Chaput JP, Janssen I,
Tremblay MS. Health associations with meeting
new 24-hour movement guidelines for Canadian
children and youth. Prev Med. 2017; 95:7-13.
11. Wijtzes A, Kooijman MN, Kiefte-de
Jong JC et al. Correlates of physical activity in
2-year-old toddlers: the generation R study. J
Pediatr. 2013; 163:791-9.
Classroom furniture design – compliance of
pupils’ and chairs’ dimensions. Coll. Antropol.
2008; 32 (1): 257-265. PMID: 18494212.
13. Medved R. Sportska medicina. Zagreb:
JUMENA-Jugoslovenska medicinska naklada.
1987. Dostupno na:
https://www.researchgate.net/profile/Danica
Pirsl/publication/311454038
14. Ugarković D. Osnovi sportske medicine
(četvrto dopunjeno i prerađeno izdanje).
Beograd: Viša košarkaška škola. 2001; 37-68.
15. Protić–Gava, B. DOBRO DRŽANJE
TELA U DETINJSTVU-SIGURNOST ZA
BUDUĆNOST KVALITETNIJEG ŽIVOTA.
In Peta međunarodna konferencija’’Sportfiske
nauke i zdravlje’’ZBORNIK RADOVA (p. 9).
2015; UDK 616.711:613.
16. Bogdanović Z. Milenković S. Prisustvo
lošeg držanja tela kod mlađeg školskog uzrasta u
zavisnosti od nivoa informisanosti o načinu
sedenja. Journal of the Anthropologycal Society
of Serbia. 2008; 43 (79), 365-376.
17. Lafond D. Postural development in
School Children: a Cross-sectional Study.
Chiropractic and Osteopathy.2007; 15:1. DOI:
10.1186/1746-1340-15-1.
18. Cardon G, De Clercq D, De
Bourdeaudhuij I, Breithecker D. Sitting habits in
elementary schoolchildren: a traditional versus a
“Moving school”. Patient education and counse-
ling. 2004; 54(2), 133-142.

Prikaz slučaja / Case report


19. Troussier B. Comparative study of two
different kinds of school furniture among chil-
dren. Ergonomics. 1999; 42(3), 516-526.
20. Murphy S, Buckle P, Stubbs D. Back
pain amongst schoolchildren and associated risk
factors. The Proceedings of the XVth Triennial
Congress of the International Ergonomics
Association, (CD ROM) Seoul, Korea. 2003.
Dostupno na:
https://www.researchgate.net/profile/Danije
laDomljan/publication/261398061
21. Gojković D, Fulurija D, Bjelica B.
Prevention postural disorders spine in children
in class. Faculty Physical Education and Sport
of East Sarajevo, BiH. Šesti međunarodni sim-
Lazić M. et al n MD-Medical Data 2021;13(1): 015-019
Medicinska revija Medical review
pozijum „Sport i zdravlje”. 2013. ISSN: 1840 –
4790.
22. Terzija S. Zastupljenost držanja tela kod
dece različitog pola. Glasnik Antropološkog
društva Srbije. Subotica. 2015; UDK 572(05),
ISSN 1820-7936. doi: 10.5937/gads1550065T.
23. Domljan D, Vlaović Z, Grbac I. Pupils’
working postures in primary school classrooms.
Periodicum biologorum. 2010; 112(1), 39-
45.ISSN 0031-5362.
24. Domljan D, Grbac I, Bogner A. A new
approach to the children’s work furniture design
in line with the latest ergonomic requirements.
2nd INTERNATIONAL ERGONOMICS CON-
FERENCE - ERGONOMICS 2004; 117-128.
nThe paper was received / Rad primljen: 17.01.2021.
019
25. Jelačić D, Greger K, Grladinović T.
Istraživanje antropometrijskih obilježja učenika
srednjih škola i ergonomskih značajki srednje-
školskog namještaja. Drvna industrija: znan-
stveno-stručni časopis za pitanja drvne tehnolo-
gije. 2002; 53(2), 99-106.CROSBI ID: 122639
26. Zovkić M, Vrbanec T, Dobša J.
Computer ergonomic of elementary school stu-
dents. In Central European Conference on
Information and Intelligent Systems. 2011;
Dostupno na:
http://archive.ceciis.foi.hr/app/public/confer-
ences/1/archive2011/EIS_2.pdf
Accepted / Rad prihvaćen: 28.02.2021.
medicinska revija UDK: 618.19-002.5

medical review
Milenković A. et al n MD-Medical Data 2021;13(1) 011-013

Prikaz slučaja / TUBERKULOZA DOJKE – Prikaz slučaja

Case report
Correspondence to:
dr Ana Milenković
Klinika za granulomatozne i
intersticijumske bolesti,
Institut za plućne bolesti Vojvodine
Put dr Goldmana 4
21204 Sremska Kamenica
e-mail: ana.m.jakic@gmail.com
BREAST TUBERcULOSIS – Case report
Ana Milenković1, Jovan Javorac1,2, Miroslav Ilić1,3,
Darinka Kukavica1
1 Institut za plućne bolesti Vojvodine, Klinika za granulomatozne i
intersticijumske bolesti pluća, Sremska Kamenica
2 Visokaškola strukovnih studija za obrazovanje vaspitača i trenera,
Departman za biomedicinske nauke, Subotica
3 Medicinski fakultet, Katedra za internu medicinu, Novi Sad

Sažetak
Pacijentkinja starosti 49 godina je hospitalizovana u Institutu za plućne bolesti Vojvodine
Ključne reči zbog radiološki verifikovane eskavirane plućne promene. Od tegoba navodi suv kašalj,
tuberkuloza dojke, vanplućna tuberkuloza mršavljenje i noćno preznojavanje. Direktnom mikroskopijom sputuma uočeni su aci-
doalkoholorezistentni bacili (AARB), te je na osnovu kliničke slike, radiološkog nalaza i
Key words sputuma započeto lečenje antituberkuloticima za I kategoriju obolelih. Kulture sputuma
breast tuberculosis, extrapulmonary su istekle pozitivne. Po uvođenju terapije bolesnica se žali na bol i otok desne dojke. Pri
tuberculosis pregledu uočavaju se znaci upalnog procesa (bol, otok, crvenilo) levog donjeg kvadran-
ta desne dojke sa razvojem ulceracije u predelu areole. Urađen je bris rane na desnoj
dojci, direktnom mikroskopijom su uočeni AARB, te je nastavljeno sa prethodno
započetom terapijom, uz primenu simptomatika u vidu analgetika i alkoholnih obloga.
Lečenje antituberkuloticima je sprovedeno u ukupnom trajanju od 8 meseci, postignuta
je zadovoljavajuća radiološka regresija plućnih promena, lokalni nalaz na desnoj dojci je
uredan.

UVOD započeto lečenje antituberkuloticima za I kategoriju

Dojka je retka lokacija vanplućne tuberkuloze, sa inci-
dencom manjom od 0,1% u razvijenim zemljama i 3-4% u
zemljama endemskog područja (Indija, Afrika)1. Najčešće
se javlja kod žena srednjih godina, multipara, sa podatkom o
višemesečnoj laktaciji2. U diferencijalnoj dijagnozi u obzir
dolaze karcinom dojke, benigni tumori dojke, apsces ili
nespecifični mastitis.
PRIKAZ SLUČAJA
Pacijentkinja starosti 49 godina je hospitalizovana u
Institutu za plućne bolesti Vojvodine zbog radiološki
verifikovane eskavirane plućne promene. Od tegoba navodi
suv kašalj, mršavljenje i noćno preznojavanje, koji su se
javili četiri meseca pred prijem. Leči se od hipotireoidizma,
a 2014. godine je imala operaciju benignog tumora desne
dojke (patohistološka dijagnoza: Oleogranuloma. Hyper-
plasia ductalis typica). Na radiogramu grudnog koša u
desnom gornjem režnju registruje se debelozidna šupljina
prečnika oko 5cm, uz okolne mrljaste promene. Laboratorij-
ske analize krvi, kao i pulmonalna gasna razmena su bile u
referentnim granicama. Direktnom mikroskopijom sputuma
uočeni su acidoalkoholorezistentni bacili (AARB), te je na
osnovu kliničke slike, radiološkog nalaza i sputuma
obolelih.
Tri nedelje po uvođenju terapije bolesnica se žali na bol
i otok desne dojke. Pri pregledu uočavaju se znaci upalnog
procesa (bol, otok, crvenilo) levog donjeg kvadranta desne
dojke sa razvojem ulceracije u predelu areole. Diferecijalno
dijagnostički u obzir su dolazili egzulcerisani karcinom
dojke, nespecifični ili specifični mastitis sa razvojem aps-
cesa. Urađen je bris rane na desnoj dojci, direktnom mikro-
skopijom su uočeni AARB, te je nastavljeno sa prethodno
započetom terapijom, uz primenu simptomatika u vidu anal-
getika i alkoholnih obloga. Kulture sputuma su istekle pozi-
tivne. Patohistološki materijal iz 2014. godine je dodatno
sečen i bojen metodom po Ziehl-Neelsenu, ali nisu uočeni
AARB. Lečenje antituberkuloticima je sprovedeno u ukup-
nom trajanju od 8 meseci, postignuta je zadovoljavajuća
radiološka regresija plućnih promena, lokalni nalaz na
desnoj dojci je uredan.
DISKUSIJA
Tuberkuloza dojke može biti jedina lokalizacija
vanplućne tuberkuloze, ili udružena sa tuberkulozom drugih
organa, najčešće pluća. Putevi širenja tuberkuloze ka dojci
mogu biti hematogeni, limfatični, per continuitatem kroz

Milenković A. et al n MD-Medical Data 2021;13(1): 011-013

012 MD MEDIcAL DATA / Vol. 13 NO 1 / Mart-March 2021.
Slika 1. Radiografski snimak pluća pre (A) i dva
meseca posle (B) uvođenja terapije.
Slika 2. Dojka pre (C) i po završetku (D) lečenja
torakalni zid, ili inokulacijom bacila spolja, kroz oštećenu
kožu dojke ili sluznice kanalića bradavice.
Najčešća klinička slika tuberkuloze dojke je prisustvo
čvora, u središnjem delu ili gornjem spoljašnjem kvadrantu
dojke. Palpabilno čvor je tvrd, nejasno ograničen, fiksiran za
okolna tkiva, sa mogućim formiranjem fistule ili retrakcijom
bradavice 3,4 .
Čvor može biti praćen inflamacijom, formiranjem apsce-
sa i kožnih ulceracija. Ostali simptomi u kliničkoj slici poput
temperature, mršavljenja, noćnog preznojavanja su prema
podacima dostupne literature prisutni kod manje od 20%
obolelih 5.
Na osnovu kliničke slike i nalaza mamografije opisuju se
tri forme tuberkuloze dojke: nodularna, difuzna i sklerozira-
juća. Nodularnu formu karakteriše pojedinačan, dobro ogra-
ničen, spororastući čvor. U difuznoj formi su prisutne mul-
tiple lezije u tkivu dojke sa formiranjem sinusa. Sklero-
zirajuća forma je naziv dobila po prisutnoj sklerozi usled
prevelikog umnožavanja fibroznog tkiva 1, 6, 7.
Zlatni standard u postavljanju dijagnoze tuberkuloze
dojke je porast zasejanih kultura M. tuberculosis, dok je
bojenje materijala (biopsija promene, aspiracija sadržaja ili
bris ulceracije) po Ziehl Neelsenu i direktna mikroskopija
osnovni pregled, jer je najbrži i najjeftiniji metod detekto-
vanja bacila. Patohistološka analiza tkiva ukazuje na posto-
janje hronične granulomatozne upale sa prisustvom kaze-
ozne nekroze8. Ostale metode poput ultrazvuka dojki,
mamografije, cT ili MR pregleda su korisne u otkrivanju
promene ali su nedovoljno specifične da isključe prisustvo
karcinoma dojki. Primena QuantiFERON-TB Gold testa je
svrsishodna kod bolesnika kod kojih smo prethodno isklju-
čili postojanje aktivne plućne tuberkuloze, a kod kojih
promena nije dostupna biopsiji (što je kod dojke izrazito
retko)9. Rekurentni mastitisi ili apscesi dojki koji ne daju
zadovoljavajući odgovor na empirijsku antibiotsku terapiju
ili hiruršku drenažu ukazuju na mogućnost prisustva
tuberkulozne infekcije.
Lečenje se sprovodi standardnom hemioterapijom
odnosno primenom četiri antituberkulotika u inicijalnoj fazi
(2 meseca), potom dva u produženoj fazi lečenja za I kate-
goriju odnosno novoobelilh (4-6 meseci)10. Potrebno je ispi-
tati prisustvo/odsustvo aktivne plućne tuberkuloze. U
slučaju da se radi o dojilji neophodno je prekinuti sa doje-
njem i ispitati postojanje aktivne bolesti novorođenčeta.
Kod lečenja vanplućne tuberkuloze, prevashodno limf-
nih čvorova, može u početku primene terapije doći do
lokalnog pogoršanja nalaza i vidu uvećanja čvora, razvoja
apscesa i fistula. Sve to predstavlja reakciju hipersenzi-
Prikaz slučaja/ Case report
 Medicinska revija
tivnosti na tuberkulin, koji se oslobađa iz umrtvljenih bacila,
i ne zahteva promenu terapije 10. Tokom lečenja aktivne
plućne tuberkuloze kod naše pacijentkinje nakon par nedelja
je došlo do razvoja apseca desne dojke upravo iz navedenog
razloga.
Medical review 013
ZAKLJUČAK
Tuberkuloza dojke je retko oboljenje, koje diferencijalno
dijagnostički zahteva da se na prvom mestu isključi posto-
janje karcinoma. Rekurentni mastitisi ili apscesi dojki koji
ne daju zadovoljavajući odgovor na empirijsku antibiotsku
terapiju ili hiruršku drenažu ukazuju na mogućnost prisust-
va tuberkulozne infekcije. Klinički tok je postepen, a terapij-
ski odgovor dobar.

Abstract
A 49-year old patient was hospitalized at the Institute for pulmonary diseases of Vojvodina
due to radiologically verified excavated lung lesion. Her symptoms were dry cough,
weight loss and night sweating. Acid-alcohol-resistant bacilli (AARB) were observed by
direct microscopy of sputum, and on the basis of the clinical signs, radiological findings
and sputum, treatment with antituberculotics for category I patients was started. Sputum
cultures were positive. After the starting of therapy, the patient complains of pain and
swelling of the right breast. During the examination, signs of an inflammatory process
(pain, swelling, redness) of the left lower quadrant of the right breast with the development
of ulceration in the area of the areola are noticed. A swab of the wound on the right breast
was performed, AARB was observed by direct microscopy, and the previously started
therapy was continued, together with symptomatic therapy in the form of analgesics and
alcohol coating. Treatment with antituberculotics was carried out for a total duration of 8
months, good radiological regression of pulmonary changes was achieved, and the local
finding on the right breast was normal.

LITERATURA
1. Maroulis I, Spyropoulos c, Zolota V,
Tzorakoleftherakis E. Mammary tuberculosis
mimicking breast cancer: a case report. Journal
of Medicine case Reports 2008; 2:34.
2. Luh SP, chang KJ, cheng JH, Hsu JD,
Huang cS. Surgical treatment for primary mam-
mary tuberculosis – report of three octogenarian
cases and review of literature. Breast Journal
2008; 14: 311–2.
3. Jah A, Mulla R, Lawrence FD, Pittam M,
Ravichandran D. Tuberculosis of the breast:
experience of a UK breast clinic serving an eth-
nically diverse population. Annals of the Royal
college of Surgeons of England 2004; 86:
416–9.
4. Teo TH, Ho GH, chaturverdi A, Khoo
BK. Tuberculosis of the chest wall: unusual
presentation as a breast lump. Singapore
Medical Journal 2009; 50: e97–9.
5. Mirsaeidi SM, Masjedi MR, Mansouri
SD, Velayati AA. Tuberculosis of the breast:
report of 4 clinical cases and literature review.
East Mediterranean Health Journal 2007; 13:
670– 6.
6. Madhusudhan KS, Gamanagatti S.
Primary breast tuberculosis masquerading as
carcinoma. Singapore Medical Journal 2008;
49: e3–5.
7. Tewari M, Shukla HS. Breast tuberculo-
sis: diagnosis, clinical features and manage-
ment. Indian Journal of Medical Research 2005;
122: 103–10.
8. Shinde SR, chandawarkar RY,
Deshmukh SP. Tuberculosis of the breast mas-
querading as carcinoma: a study of 100 patients.
World J Surg. 1995; 19: 379 381.
9. Latent tuberculosis infection-updated and
consolidated guidelines for programmatic man-
agment. WHO 2018. Dostupno na:
https://www.who.int/tb/publications/2018/latent-
tuberculosis-infection/en/
10. crofton J, Horne N, Miller F. Klinička
tuberkuloza. Beograd: Ministarstvo zdravlja
Republike Srbije, 2005.

<The paper was received / Rad primljen: 29.01.2021.

Accepted / Rad prihvaćen: 10.02.2021.

Milenković A. et al n MD-Medical Data 2021;13(1): 011-013

medicinska revija UDK: 616.71-007.233-085

medical review
Minaković I. et al n MD-Medical Data 2021;13(1): 007-009

Opšti pregledi / ADHERENCE TO PHARMACOTHERAPy IN

General reviews PATIENTS wITH OSTEOPOROSIS – A brief
review
ADHERENCA FARMAKOTERAPIjI KOD
PACIjENATA SA OSTEOPOROzOM – Kratak
pregled
Ivana Minaković1,2, jelena zvekić-Svorcan1,3,
Sandro Kopilović4,5
Correspondence to: 1 University of Novi Sad, Faculty of Medicine, Novi Sad, Serbia
Ivana Minaković, 2 Health Center Novi Sad, Novi Sad, Serbia
University of Novi Sad, 3 Special Hospital for Rheumatic Diseases, Novi Sad, Serbia
Faculty of Medicine,
4 Institute for Emergency Medicine, Novi Sad, Serbia
Hajduk Veljkova 3,
21000 Novi Sad, Serbia, 5 Department of Scientific Research Education and International
E-mail: ivana.minakovic@uns.ac.rs Cooperation, Novi Sad, Serbia

Key words
Anti-osteoporotic therapy; Adherence;
Osteoporosis; Predictors of non-adherence
Ključne reči
Antiosteoporotska terapija; Adherenca;
Osteoporoza; Prediktori neadherence;
Abstract
Osteoporotic fractures are a significant cause of morbidity and mortality, and their annu-
al prevalence is expected to increase due to population ageing and increased lifespan.
Although the incidence of osteoporotic fractures can be reduced by 30-70% with regular
use of pharmacotherapy, more than half of patients do not start therapy or do not use it
appropriately. Medication non-adherence may be associated with worsening of disease
symptoms, complications, increase in the frequency of hospitalizations and mortality.
The results of various studies suggest an association between non-adherence in patients
with osteoporosis and more complicated medication regimes, the severity of symptoms,
personal perception of risk and benefits, patient knowledge and education, age, polyphar-
macy, side effects. It is important to identify risk factors associated with non-adherence
and to achieve efficient communication between the patient and the healthcare providers
to improve adherence and thus the outcome of the disease.

INTRODUCTION more than half of patients who were recommended to use

Osteoporosis is a systemic skeletal disease characterized
by low bone density and bone structure deterioration which
leads to an increase in bone fragility and susceptibility to
fracture.(1-4) It is described as a silent disease,(5) since it is
usually asymptomatic until a fracture occurs.(6) Osteoporo-
sis affects about 200 million people worldwide, and 27.6
million people in Europe with more than 3.5 fractures each
year.(5) Osteoporotic fracture presents a substantial econom-
ic burden since they are a significant cause of morbidity and
mortality, especially in developed countries. (7) The annual
prevalence of osteoporotic fractures is expected to increase
due to population ageing and increased lifespan.(8)
Pharmacological treatment of osteoporosis effectively
reduces the incidence of fractures, sustaining bone strength
and decreasing symptoms of structural fracture deforma-
tions.(5) The use of pharmacotherapy in the treatment of
osteoporosis can reduce the incidence of fragile fractures by
30-70% in high-risk patients. Despite the proven benefit,
pharmacotherapy either do not initiate therapy or do not use
therapy appropriately.(9)
Adherence to pharmacotherapy is defined as a measure
of matching a patient’s behaviour with medical instruction
of their physician (10) and consists of the three phases: initi-
ation, implementation and discontinuation.(11) Primary med-
ication non-adherence (PMN) means non-initiation of thera-
py after a doctor’s recommendation, while secondary non-
adherence means the discontinuation of therapy in a person
who has previously used it.(12)
This work aimed to overview the risk factors associated
with non-adherence to antiosteoporotic medication.
PHARMACOLOGICAL INTERVENTIONS
In the absence of contraindications, pharmacological
therapy is indicated for high-risk patients, and after clinical
assessment and exclusion of secondary causes of osteoporo-
sis. (2) The drugs used in the treatment of osteoporosis are

Minaković I. et al n MD-Medical Data 2021;13(1): 007-009

008 MD MEDICAL DATA / Vol. 13 NO 1 / Mart-March 2021.
either antiresorptive or anabolic.(5) The most commonly
used agents in the treatment of osteoporosis are raloxifene,
the bisphos phonates alendronate, ibandronate, risedronate
and zoledronic acid, agents derived from parathyroid hor-
mone and denosumab.(13) The ways and frequency of using
different antiosteoporotic agents are given in Table 1. All of
these drugs have been shown to reduce the risk of vertebral
fractures, some of them reduce the risk of non-vertebral frac-
tures, or specifically reduce the risk of hip fractures. (13) The
choice of therapy should be individualized with careful ben-
efit-harm assessment and patients should be educated on
how to reduce the adverse effect of medication.(6)
Table 1: The way of using antiosteoporotic agents
Antiresorptive Agents Way of using
Bisphosphonates
Alendronate Oral once daily or weekly
Risedronate Oral once daily, weekly, or monthly
Ibandronate Oral once monthly or intravenous every 3
months
zoledronic acid Intravenous once yearly
RANK ligand inhibitor
Denosumab Subcutaneous injection every 6 months
Oestrogen
Estradiol, estropipate, Oral, transdermal, implant
conjugated oestrogen
Selective oestrogen receptor modulators
Raloxifene Oral once daily
Bazedoxifene Oral once daily
Bazedoxifene and Oral once daily
conjugated oestrogen
Anabolic Agents Way of using
Parathyroid hormone receptor agonist
Teriparatide Subcutaneous injection daily
Abaloparatide S Subcutaneous injection daily
*This table is adapted from (2)
RISK FACTORS FOR NON-ADHERENCE TO
PHARMACOTHERAPy
Non-adherence is one of the reasons for treatment fail-
ure, worsening of disease symptoms, complications,
increase in the frequency of hospitalizations, and even mor-
tality. (14,15,16) Patients with chronic diseases who have mild
symptoms or those without symptoms have poorer adher-
ence to medications. (17) Two recent meta-analyses found
that 15% (17%) of patients, or one in six patients, show no
adherence when introducing a new drug to treat a chronic ill-
ness. (12,18) The percentage of PMN was higher in patients
with osteoporosis and patients with hyperlipidemia, and it
was 25%. This difference can be explained by the nature of
the two mentioned diseases, ie the fact that the patients may
not have significant clinical symptoms, which led to a lower
tendency to start chronic treatment. (18)
The use of pharmacotherapy in the treatment of osteo-
porosis can reduce the incidence of fragile fractures by 30-
70% in high-risk patients.It is important to emphasize that,
in most cases, the use of first-line drugs with adherence with
at least 75%, for at least one year, is necessary to achieve a
clinically significant reduction in fracture risk. (9) However,
patients with osteoporosis often choose not to initiate thera-
py. (19) More than half of the patients do not start using the
recommended therapy or do not use it properly.(9) Their
decision is influenced by the personal perception of risk con-
cerning the perception of benefits, (19) and the individual
decision to start treatment depends on the knowledge, val-
ues, and preferences of the patient. (9) The decision to take
medication is also influenced by cultural factors, feedback
from peer groups, previous experience with medication and
gender. Gender differences in the perception of the disease
relate to the fact that osteoporosis has long been considered
a female disease, and men may not believe that they have
risk. (19)
The comorbidities associated with poorer adherence in
patients with osteoporosis are depression, diabetes melli-
tus, ischemic heart disease and rheumatoid arthritis.(8)
Additionally, adherence is affected by patient age,
polypharmacy, side effects, and patient education (11) as
well as high treatment costs. (8)
According to many guidelines, bisphosphonates are
first-line drugs in the treatment of osteoporosis, whether
used orally or parenterally. (20) One Italian study conduct-
ed at the level of primary health care, have reported that
the most frequent reasons for drug discontinuation are:
another doctor’s recommendation to discontinue therapy
(40%), lack of motivation (20%), lack of improvement in
BMD (14%), uncomfortable way of administering the
drug (11%), side effects (6%), fear of side effects (1.6%),
polypharmacy (0.8%), other reasons (6.6%). (21) A recent
system report has shown that adherence and persistence
for oral bisphosphonates are better in elderly patients, as
well as in patients prescribed therapy on a weekly rather
than daily basis.(1) Paskins et al. (22) reported that side
effects and special instructions for the use of oral bispho-
sphonates can be a burden for treatment because they
cause concern in the patient. Concerns and associated fears
are prevailing in patients, and the need for therapy may be
underestimated if the consequences of osteoporosis and
fragility fractures are not explained.
when it comes to parenteral administration of bisphos-
phonates, Spangeus et al. (20) showed that the oldest patients
have the lowest persistence for zoledronic acid. The acute
phase reaction is manifested by influenza-like symptoms
and occurs in about 40% of patients after the first dose of
zoledronic acid. Symptoms such as fatigue, arthralgia, nau-
sea, headache, and fever are usually mild and usually pass a
few days after the infusion. The reactions of the acute phase
may be more serious and more difficult to tolerate in older,
weaker patients, where they can have a more serious impact
on the activities of everyday life.
In a recent systematic review was reported that one-third
to one-half of patients do not take medication as directed,
and that dosing frequency is likely to affect persistence in
parenteral therapy. Persistence was better for lower dosing
drugs such as denosumab and zoledronic acid, compared to
higher dosing drugs such as teriparatide and ibandronate.(7)
Gamboaet al. (23) found that that 65% of patients who
had previous fracture stop using oral bisphosphonates after
Opšti pregledi / General reviews
 Medicinska revija Medical review 009
12 monthswhich is significantly contributed by poorer requires efficient communication between the patient and
health and functional status before fractures. the healthcare providers, as well as careful monitoring of
patients.
CONCLUSION:
The findings of this review suggest that non – adherence Abbreviations:
is common among patients with osteoporosis and decreases PMN –Primary medication non-adherence
over time. Improving adherence to anti-osteoporosis therapy

Sažetak
Osteoporotski prelomi su značajan uzrok morbiditeta i mortaliteta, a očekuje se da će
godišnja prevalenca ovakvih preloma rasti zbog starenja stanovništva i produženog živ-
otnog veka. Iako se redovnim korišćenjem farmakoterapije učestalost osteoporotskih
preloma može smanjti za 30-70%, više od polovine pacijenata ne započinje da koristi ter-
apiju, ili je ne koristi na odgovarajući način. Neadherenca terapiji može biti povezana sa
simptomatskim pogoršanjem bolesti, komplikacijama, povećanjem učestalosti hospital-
izacije i mortaliteta. Rezultati različitih studija ističu povezanost između neadherence ter-
apiji i složenijih režima korišćenja lekova, težine simptoma, lične percepcije rizika i
koristi, znanja i obrazovanja pacijenta, starosti, polifarmacije, neželjenih efekata. Važno je
identifikovati faktore rizika povezane sa neadherencom i postići efikasnu komunikaciju
između pacijenata i zdravstvenih radnika kako bi se poboljšala adherenca, a tako i ishod
bolesti.

REFERENCES
1. Fatoye F, Smith P, Gebrye T, yeowell
G. Real-world persistence and adherence with
oral bisphosphonates for osteoporosis: a system-
atic review. BMj Open. 2019;9(4):e027049.
2. Compston jE, McClung MR, Leslie wD.
Osteoporosis. Lancet. 2019;393:364–76.
3. Vučić z, Bondžić N,zvekić-Svorcan j.
Quality of life in postmenopausal women with
reduced bone mineral density. MD-Medical
Data. 2018;10(3):143–7.
4. Štrangar E, zvekić-Svorcan j.Risk evalu-
ation in fragilefracture formation.MD-Medical
Data. 2016;8(2):087–094.
5. Awasthi H, Mani D, Singh D, Gupta A.
The underlying pathophysiology and therapeutic
approaches for osteoporosis. Med Res Rev.
2018;38(6):2024–57.
6. Curry Sj, Krist AH, Owens DK, Barry
Mj, Caughey AB, Davidson Kw, et al.
Screening for Osteoporosis to Prevent Fractures.
jAMA. 2018;319(24):2521–31.
7. Koller G, Goetz V, Vandermeer B,
Homik j, McAlister FA, Kendler D. Persistence
and adherence to parenteral osteoporosis thera-
pies: a systematic review. Osteoporos Int.
2020;31(11):2093–102.
8. yeam CT, Chia S, Tan HCC, Kwan yH,
Fong w, Seng jjB. A systematic review of fac-
tors affecting medication adherence among
patients with osteoporosis. Osteoporos Int.
2018;29(12):2623–37.
9. wilton-Clark MS, Feasel AL, Kline GA,
Billington EO. Autonomy begets adherence:
decisions to start and persist with osteoporosis
treatment after group medical consultation.
Arch Osteoporos. 2020;15(1):138.
10. Straka I, Minár M, Škorvánek M,
Grofik M, Danterová K, Benetin j, et al.
Adherence to Pharmacotherapy in Patients with
Parkinson’s Disease Taking Three and More
Daily Doses of Medication. Front Neurol.
2019;10:799.
11. Cornelissen D, de Kunder S, Si L,
Reginster jy, Evers S, Boonen A. Et al.
Interventions to improve adherence to anti-
osteoporosis medications: an updated systematic
review. Osteoporos Int. 2020;31(9):1645–69.
12. Lemstra M, Nwankwo C, Bird y,
Moraros j. Primary nonadherence to chronic
disease medications: a meta-analysis. Patient
Prefer Adherence. 2018;12:721–31.
13. Kanis jA, Cooper C, Rizzoli R,
Reginster, jy. European guidance for the diag-
nosis and management of osteoporosis in post-
menopausal women. Osteoporos Int.
2019;30(1):3–44.
14. walsh CA, Cahir C, Tecklenborg S,
Byrne C, Culbertson MA, Bennett KE, et al.
The association between medication non-adher-
ence and adverse health outcomes in ageing
populations: A systematic review and meta-
analysis. Br j Clin Pharmacol Title.
2019;85(11):2464–78.
15. Gruszczyńska M, wyszomirska j,
Daniel-Sielańczyk A, Bąk-Sosnowska M.
Selected psychological predictors of medication
adherence in the older adults with chronic dis-
eases. Nurs Open. 2020;8(1):317–26.
16. Qiao X, Tian X, Liu N, Dong L, jin y,
et al. The association between frailty and med-
ication adherence among community-dwelling
older adults with chronic diseases: medication
beliefs acting as mediators. Patient Educ Couns.
2020;130(12):2548–54.
17. Moon S j, Lee wy, Hwang jS, Hong
yP, Morisky DE. Accuracy of a screening tool
for medication adherence: A systematic review
and meta-analysis of the Morisky Medication
Adherence Scale-8. PLOS ONE.
2017;12(11):e0187139.
18. Cheen MHH, Tan yz, Oh LF, wee HL,
Thumboo j. Prevalence of and factors associat-
ed with primary medication non-adherence in
chronic disease: A systematic review and meta-
analysis. Int j Clin Pract. 2019;73(6):e13350.
19. Silverman S, Gold DT. Medication
Decision-making in Osteoporosis: Can we
Explain why Patients Do Not Take Their
Osteoporosis Medications? Curr Osteoporos
Rep. 2018;16(6):772–4.
20. Spångeus A, johansson S,
woisetschläger M. Adherence to and persist-
ence with zoledronic acid treatment for osteo-
porosis—reasons for early discontinuation. Arch
Osteoporos. 2020;15(1).
21. Donato P, Pepe j, Colangelo L, Danese
V, Cecchetti V, Minisola S, Cipriani C.
Adherence to bisphosphonates in the general
population: a study in patients referred to a pri-
mary care service. Arch Osteoporos.
2019;14(1):42.
22. Paskins z, Crawford-Manning F,
Cottrell E, Corp N, wright, j, jinks C.
Acceptability of bisphosphonates among
patients, clinicians and managers: a systematic
review and frameworksynthesis. BMj Open.
2020;10(11):e0400634.
23. Gamboa A, Duaso E, Marimón P,
Sandiumenge M, Escalante E, Lumbreras C, et
al. Oral bisphosphonate prescription and non-
adherence at 12 months in patients with hip
fractures treated in an acute geriatric unit.
Osteoporos Int. 2018;29(10):2309–14.

< The paper was received / Rad primljen: 18.02.2021.

Accepted / Rad prihvaćen: 28.02.2021.

Minaković I. et al n MD-Medical Data 2021;13(1): 007-009