6 FUNDAMENTOS DE LA DISFAGIA EN ELADULTO Patricia Murciego Paula Giménez Natalia SantamartaFundamentos de la distagia en ef adulto 145 1, INTRODUCCION La deglucién se define como: “un proceso fisiolégico ordenado que incluye una secuencia de movimientos altamente integrados que transportan comida y li- quido desde la boca al estémago” (p. 11). Es un proceso complejo, que requiere un preciso control sensitivo, motor y neuromuscular para la coordinacién de gran cantidad de estructuras anatémicas en el transporte de sustancias alimenticias y endégenas, que se produce durante una interrupcién breve de la respiracién'? Cualquier alteracién en ese proceso, bien por causas mecanicas 0 fisiolégicas, puede producir disfagia’®, definido por el Tratado de Otorrinolaringologia y Ci- rugia de Cabeza y Cuello‘ como: “la dificultad en el transporte de secreciones endégenas o de los alimentos hacia el tracto digestivo superior” (p. 2721). Este sintoma obstaculiza el curso natural del alimento, con trastornos tanto a nivel de eficacia (capacidad del sujeto para preparar y transporiar el bolo e ingerir las calorias y el liquido necesarios para mantenerse nutrido e hidratado), como de seguridad (capacidad de proteccién de la via aérea en el proceso deglutorio), que segiin su gravedad, incrementan en mayor o menor medida las posibilidades de desnutricién y deshidratacién, asi como de entrada del alimento en la via aérea inferior, con el riesgo asociado de padecer neumonia, atragantamientos, paradas cardiorrespiratorias e, incluso, la muerte", En torno a estos términos, son milltiples los autores que ofrecen definiciones de disfagia. Algunos indican que se refiere a la dificultad, o conjunto de ellas, que una persona puede presentar en las fases iniciales de la deglucién (fase oral preparatoria, fase oral de transporte y fase faringea), denominada habitualmente como disfagia orofaringea; o bien a la percepcién de obstruccién al pasaje de los alimentos y/o liquidos en su fase final o fase esofagica, descrita generalmente en el cuadro de la disfagia esofigica’®, y conocida también esta sensacién como impactacién de los alimentos, con las molestias e, incluso, dolor que conlleva"?. La Clinica Mayo" incluye los factores tiempo y esfuerzo deglutorios en el concepto de disfagia, indicando que se trata de una dificultad para tragar, que supone en la persona un aumento del tiempo y del esfuerzo necesarios para mo- zar los alimentos o los liquidos de la boca al estémago. La American Speech-Language Hearing Association (ASHA)!", especifica que los trastornos de la deglucién, conocidos como disfagia, pueden darse como resultado de diversas afecciones médicas dadas a lo largo del tracto digestivo, desde la cavidad oral hasta la unién gastroesofigica. © Editorial GiuntitOs146 DISFAGIA. De la evidencia cienttica a la préctica clinica Resulta esencial conocer dos conceptos estrechamente relacionados para la comprensién del término disfagia y sus repercusiones: penetracién y aspiracién. La penetracién es la retencién y/o paso del bolo alimenticio o parte de él al vesti- bulo laringeo, por encima de los pliegues vocales. Cuando el bolo atraviesa hacia la via aérea inferior, por debajo de los pliegues vocales (con o sin penetracién previa), se produce una aspiracién'”. A su vez, existen otros términos frecuentes en la clinica, que no necesariamente suponen disfagia como tal, pero pueden cursar de forma conjunta, empeorando el pronéstico y el tratamiento; odinofagia, referida a sensacién dolorosa al tragar'”; afagia, que hace alusién a una imposibilidad para deglutir especialmente relacio- nada con afecciones psicolégicas"; globo faringeo o sensacién de ocupacién en el cuello, de forma continua o discontinua pero sin relacién directa con la deglucién, y generalmente de etiologia desconocida®*; y la disgeusia, que supone una altera- cién en la percepcién de los sabores, y puede ser effecto secundario de tratamientos quimio y radioterapicos, de medicaciones antidepresivas y anticolinérgicas"®" asi como consecuencia de la hipofuuncién de las gkindulas salivares, acompafiada 0 no de xerostomia, comin en el envejecimiento natural, en enfermedades neuromus- culares, en el sindrome de Sjégren y la esclerodermia'™"*, entre otras. Es frecuente experimentar dificultad deglutoria ocasional 0 puntual por parte de personas inicialmente sin patologia, que sucle deberse a una inadecuada pre- paracién del alimento y una fase oral de velocidad elevada; sin embargo, la dis- fagia persistente puede ser sintoma inicial de una enfermedad grave que requiera tratamiento, y no ha de subestimarse!29!027%, En resumen, tomando las distintas puntualizaciones mostradas sobre el tér- mino, la disfagia puede ser considerada un trastorno de la capacidad deglutoria, afectando a cualquiera de las fases de este proceso, tanto para nutrientes de cual- quier consistencia y textura, como para las secreciones endégenas de la propia persona, que puede estar asociada a otros sintomas y ser signo subyacente de di- versas patologias'?*”"", Es una condicién tipificada por la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) con los siguientes cédigos de diagnéstico de la International Classification of Diseases (ICD)*": 787.20 (Disfagia), 438.82 (Disfagia accidente cerebrovascular) en la ICD-9; y R13 (Disfagia), 169.391 (Disfagia accidente ce- rebrovascular) en la versién ICD-10. 2. ETIOLOGIA En cuanto a la etiologia 0 causas que provocan trastornos en el proceso de- glutorio en el adulto, lo més frecuente en la bibliografia son trastornos neurolé- gicos, trastornos de las funciones superiores, afecciones de la esfera orofaringea © fadtorial Giunti€os:Fundamemtos de la distagia en el adult 147 y déficits relacionados con el envejecimiento de las estructuras y la morbilidad asociada a la edad'”"”*, La agrupacién habitualmente empleada en la literatura las divide en causas de origen estructural (mecénicas u obstructivas) y de origen neuromiogénico (funcionales 0 motoras)**!-!=25, Las alteraciones estructurales incluyen* "2"; tumores de cabeza, cuello y eséfia- 20, tanto por la presencia del propio tumor que produce compresién y/o obstruc- cién, como por su reseccién quirirgica y tratamiento radioterapico, que pueden alterar los mecanismos de deglucién, al dafiar musculatura ¢ inervacién colindante y generar alteraciones de induracién y retraccién de tejidos; cirugias y trasplantes cardiotoracicos y abdominales, o patologias pulmonares obstructivas y restricti- vas que pueden dar lugar a incoordinacién deglucién-respiracién y reduccién de la eficacia tusigena; las traqueostomias, por su efecto de anclaje en la movilidad laringofaringea, pérdida de permeabilidad de la via aérea y desensibilizacién de la zona glotica y subglitica’”™; e intubaciones prolongadas. La intubacién prolonga- da (duracién superior a 24-48 horas) genera congelacién muscular por inactividad y en consecuencia dificultad para la adecuada clevacién laringotraqueal, alteracio- nes sensitivas por compresién de los receptores, asi como estenosis, inflamacién o aparicién de lesiones mucosas"””**, dando lugar a lo denominado como disfagia post-extubacién, que puede presentar una duracién de 92 horas aproximadamente, asocidndose con aspiraciones silentes y neumonias en el 20 y 10% de los casos, respectivamente. Las posibilidades de recuperacién esponténea y reinicio de la alimentacién oral de forma segura disminuyen notablemente tras intubaciones de més de 48 horas, con aumento de las tasas de disfagia que requieren tratamiento compensador y rehabilitador’”?>™, Otras causas de tipo estructural en el adulto son alteraciones maxilofaciales congénitas no resueltas 0 con secuelas, como anomalias linguales, mandibulares y hendidura labiopalatina™, entre otras, y patologia cervical, principalmente la apa- ricién de osteofitos cervicales anteriores que, por compresién de la laringe y el es6fago, aumentan el riesgo de disfagia y comprometen la via aérea™; y las barras cricofaringeas 0 acalasia del cricofaringeo. Estas iiltimas suelen encontrarse de forma inesperada en radiografias faringolaringeas, ya que generalmente son asinto- miticas, pero asociadas a diverticulo de Zenker, diverticulo del cuerpo del esdfago, estenosis o enfermedades neuromiogénicas que pueden causar disfuncién degluto- ria, especialmente por alteracién del esfinter esofigico superior (EES)""* Las alteraciones neuromiolégicas pueden subdividirse en neurogénicas, mio- génicas, metabélicas, endocrinas y autoinmunes'””. Las causas neurogénicas mas frecuentes engloban: enfermedades neurolégi- fas, las asociadas al envejecimiento (demencia, principalmente), ac- (© Ftorial Giuntizos148 DISFAGIA. De fa evidencia cientitica a la préctica clinica cidente cerebrovascular (ACV) y el traumatismo craneoencefiilico (TCE), que pueden cursar con disfunciones en cualquiera de las fases de la deglucién, por posible afectacién de multiples pares craneales tanto a nivel motor como sensiti- vo, con alteraciones cognitivas, del nivel de conseiencia y de otros sistemas del organismo que empeoran el pronéstico; asi como patologias neuromusculares y neurodegenerativas'””2!2272895, Entre estas iltimas, destacan la enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotréfica (ELA), esclerosis multiple (EM), dege- neracién corticobasal, pardlisis supranuclear y la enfermedad de Huntington!®""", con frecuente afeccién respiratoria y disfunciones en cualquiera de las fases de la deglucién, por debilidad, descoordinacién y reduccién de la movilidad de las estructuras, de mayor severidad en estadios avanzados de dichas patologias*°*”. La causa més habitual de disfagia de origen miogénica es la miastenia gravis, enfermedad que cursa con xerostomia, alteraciones en la propulsién lingual y del desencadenamiento del reflejo deglutorio y reduccién de la motilidad epiglotica que induce a la presencia de residuos valleculares®; seguida de miopatias infla- matorias como polimiositis, dermatomiositis y miositis, cuyas principales causas de disfagia son la xerostomia, disfuncién en la fase oral y la afectacin de la musculatura estriada de faringe y es6fago'”™. En este apartado se incluyen las miopatias no inflamatorias, como la distrofia muscular oculofaringea y la distrofia mioténica, en las que la persona puede pre- sentar diversos desencadenantes de disfagia, como un aumento en el transito oro- faringeo, en los tiempos de desencadenamiento del reflejo deglutorio, reduccién de la movilidad del hueso hioides (en el caso de los varones), de la propulsion lingual y faringea, asi como disfuncién cricofaringea y del EES. Respecto a la etiologia neuromiolégica de tipo metabélico y endocrino, la diabetes mellitus puede afectar al tracto gastrointestinal superior, causando sin- tomas de deglucién anémala; el hipertiroidismo puede generar disfagia bajo tres mecanismos: compresién mecénica del es6fago, miopatia endocrina o afectacién de estructuras nerviosas tras cirugia tiroidea"™”, ‘También han de considerarse otras causas, como las derivadas de patologia digestiva, enfermedades autoinmunes y consumo de medicamentos. Es frecuente la disfagia de tipo esofigica ligada a enfermedad por reflujo gas- troesofigico (ERGE)'*”'*", Esta patologia produce una alteracién en la protec- cién antirreflujo por parte del esfinter esofigico inferior (Ell), el diafragma crural o el angulo de His, generando dafios en la mucosa y en la peristalsis esofégica, al permitir el ascenso del contenido gastrico™’=”. © Feiorial Giunticos,Fundamentos de la disfagia en el adulto 149 En cuanto a enfermedades autoinmunes, es habitual encontrar afectacién deglutoria en distintas fases, como secuelas asociadas al Sindrome de Guill Barré, por alteraciones en Ia fase oral y faringea de la deglucién secundarias a disfuncién del sistema nervioso periférico; al Sindrome de Sjégren, debido a la disminucién o pérdida de la contractibilidad esofigica, a la xerostomia y seque- dad de las mucosas; a la esofagitis eosinofilica (EE), con sintomas muy similares alos de ERGE en cuanto a disfagia; y a la esclerodermia, que puede cursar con lesiones sobre la mucosa esofigica e hipofuncién del EES'!65, Finalmente, el consumo continuado de cierto tipo de medicaciones, especialmen- te anticolinérgicos, anticonvulsivos, antipsicéticos, antidepresivos, neurolépticos, sedantes ¢ hipnéticos, produce efectos secundarios sobre la mucosa y motilidad fa- ringoesoféigica, siendo causa de disfuncién deglutoria de distinta severidad*4"427", 3. CLASIFICACION Es posible clasificar la disfagia atendiendo a diversos criterios, que se ex pondrdn en este apartado. Una de las divisiones més utilizada, tanto en la clinica como en la literatura, se basa en la division de la patologia segi la clinica de la fase afectada: disfagia orofaringea y disfagia esofigica'*"2*, * La disfagia orofaringea es aquella en la que aparece alterada la fase oral, tanto de preparacién del alimento como de transporte, y/o la fase faringea, dificultando el paso del bolo alimenticio y proteccién de la via aérea por compromiso de la orofaringe, laringe o EES. + La disfagia esofigica, como su propio nombre indica, supone una afecta- cién por causas orgénicas u obstructivas, 0 mecénicas de la fase esofagica y su motilidad, encargada del transporte del alimento desde el EES hacia el EI, con su apertura, introduccién del bolo en el estémago y posterior cierre. Es frecuente en enfermedades neuromusculares y autoinmunes, que afectan el misculo liso, su inervacién y el estado de su mucosa, alterando la peristalsis del eséfago, la funcionalidad de sus esfinteres o ambas*"*"72™, Segiin la topografia de la alteracién deglutoria, pueden extraerse los siguientes subgrupos": + Altas: referidas a la regién cervical (disfagia orofaringea o de transferencia). + Medias: por afectacién generalmente de origen orgénico en zona intratoracica. + Bajas: localizadas a nivel de apéndice xifoides o epigastrio y asociadas a disfagia esofigica. (© Fditorial GiuntiFOS150 DISFAGIA. De la evidencia cientiica a la préctica clinica Atendiendo al tipo de alimento con el que aparezca la complicacin degluto- ria, la clasificacién es: * Disfagia a los alimentos sdlidos. + Disfagia a los alimentos liquidos. + Disfagia absoluta, total o mixta, en la que la persona muestra dificultades de distinta severidad para varios 0 todo tipo de alimentos. + Paraddjica 0 caprichosa, relacionada con trastornos psico-emocionales 0 malas experiencias previas", especialmente con cierto tipo de alimentos que debido a sus propiedades son més propensos a protagonizar episodios de atragantamiento, como pueden ser los frutos secos. También es frecuente la taxonomia relativa a la etiologiaS"!229283023.35.4042, diferenciando principalmente entre: + Disfagia orgdnica o estructural: del <6rganos implicados en la deglucién ia a la afeccién de cualquiera de los + Disfagia neurdgena o neurogenic + Disfagia iatrogénica o farmacolégica: producida por secuelas de cirugia oncolégica, efectos secundarios de tratamientos oncoespecificos (quimio- terapia, radioterapia) o la administracién de otros farmacos citados en el apartado anterior. rovocada por patologia neuroldgica. + Presbifagia: referida a las transformaciones en la deglucién debidas a cam- bios estructurales, sensoriales y motores propios del envejecimiento, sin comorbilidad asociada. + Disfagia sarcopénica: relacionada con la edad, pero, como su propio nom- bre indica y a diferencia de la presbifagia, se debe a la sarcopenia de la musculatura esquelética en general y, en particular, a la pérdida de masa y fuerza en la musculatura orofacial implicada en el proceso deglutorio. + Disfagia funcional: término empleado para designar aquellas no explica- das por dafio organico ni neurol6gico. rg finalmente, pueden clasificarse segtin su curso o evolucién clinica!”!":2!22; + Progresivas: asociadas a causas neurol6gicas y en ocasiones estructurales, en las que existe una evolucién continuada. + Estacionarias: en las que la gravedad de las dificultades varia a lo largo del tiempo, propias de enfermedades de componente neuromuscular. © Felitorial Giunticos,Fundamentos dela distagiaen el adulto 151 + Periédicas o alternantes: relacionadas con patologias psicolégicas y/o psi- quidtricas, que cursen con disfagia de tipo paradéjica o caprichosa!™*" Otro enfoque se centra en diferenciar y ordenar la dificultad deglutoria que padece la persona segiin su severidad. Para ello existen diversas escalas, que no solo permiten catalogar la disfagia tras una valoracién inicial, habitualmente de tipo instrumental, sino también establecer recomendaciones generales ¢ iniciales en cuanto a las ingestas. En las Tablas 1, 2, 3 y 4 se muestran algunas de las més empleadas en la literatura. Una de las escalas més utilizadas es la Functional Oral Intake Scale (FOIS) (Ta- bla 2), validada por Crary er al. en el afio 2005” y traducida al castellano por Cam- pos ef al. en Tobar et al, 2016*, que incluye distintos niveles de severidad"*4'~%, En esta linea se basa The Dysphagia Rating Scale (DRS), elaborada en 2013 por O’Hana er al., traducida al castellano por Salin y Tobar en 2014, que ofrece una descripcién mas detallada de cada nivel de clasificacién (Tabla 3). Fi- nalmente, la Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS), creada por O’Neil et al, en 1999 y traducida al castellano en 2015 por Campos et al. #34”, com- bina los pardmetros establecidos por las escalas descritas previamente, pero con recomendaciones dietéticas mas concretas en base a lo observado durante una valoracién clinica (Tabla 4). Tabla | Clasificacién de la disfagia segin la calidad de la deglucién y la necesidad de ofrecer terapia. 2 Masticacion y deglucién seguras y eficientes para todas las con- sistencias, Masticacién y deglucién eficientes para la mayoria de los alimen- tos, raramente presentan dificultad. Requiere de algun tipo de téc- nica compensatoria. Deglucién aceptable con dieta de facil masticacién, puede existir Moderada _| ificultad con la ingesta de liquidos y s6lidos. El paciente necesita supervisién y estrategias compensatorias, Moderadamente | Ingesta oral no exitosa, el paciente requiere supervision constante aguda y asistencia terapéutica, recibe alimentacién complementaria, Aguda Ausencia de ingesta oral, alimentacién alternativa. Nota: extraida de”, © Fditorial Giuntitos152 DISFAGIA, De la evidencia cientiica a la préctica clinica ‘Tabla 2 Functional Oral Intake Scale (FOIS). Escala Funcional para la Ingesta Oral. DEPENDENCIA DE ViA ALTERNATIVA DE ALIMENTACION Nivel 1 | Nada de alimentacién por via oral. | Nivel2 | can alimento s6lido o liquido por via oral. Dependencia de via alternativa de alimentacién y minimo consumo de al- Nivel | alimentos 0 liquidos. INGESTA POR ViA ORAL Dependencia de via alternativa de alimentacién y consistente consumo de Nivel 4_| Solo alimentacién por via oral de una tinica consistencia. Nivel 5 de preparacién especial y/o compensaciones. Alimentacién por via oral con miltiples consistencias, pero con necesidad Nivet 6 | Alimentacién por via oral con miltiples consistencias, sin necesidad de pre- paracién especial o compensaciones, pero con restricciones alimentarias. Nivel 7 | Alimentacién por via oral sin restricciones. Nota extraida y modificada de ® Tabla 3, The Dysphagia Rating Scale (DRS). Escala de Clasificacién para la disfagia. INGESTA POR ViA ORAL COMPLETA CON DIETA NORMALIZADA. En los limites funcionales con independencia relativa ;

*, multiplicdndose en ellos los riesgos y consecuencias ya expuestos, al pasar desapercibido el trastorno deglutorio. Con el objetivo de asegurar la hidratacién y nutricién del paciente con gra- ves dificultades deglutorias, se emplean distintos tipos de alimentacién alterna- tiva: sonda nasogastrica (SNG) y sonda de gastrostomia endoscépica percutinea (PEG). A pesar de ello, un inadecuado manejo a nivel postural, en los tiempos de administracion y en los cuidados que requieren, hacen que el riesgo de bron- coaspiracién no se minimice'’", especialmente en el caso de las SNG, en las (© Editorial GiuntitOs168 DISFAGIA. De la evidencia cientfica a la practica clinica que incluso la eleccién del didmetro puede determinar el riesgo aspirativo, ser causante de aumento de secreciones faringeas, asi como de lesiones en la mucosa faringoglética y de los esfinteres esofigicos'®"", Del mismo modo que la des- nutricién, deshidrataci6n y la aparicién de UPP, la colocacién de sondas influye negativamente sobre el tiempo de permanencia hospitalaria y la funcionalidad del paciente, sumandose en este caso la ausencia de independencia alimentaria'™", El deterioro y la pérdida de funcionalidad es una grave complicacién, asocia- da tanto a la disfuncién deglutoria en si como a las consecuencias de eficacia y seguridad. Esto a su vez exacerba la disfagia, asociéndose directamente el nivel de fragilidad y dependencia con la severidad de la disfagia!"”=225757*, Fines. tone ¢t al. mostraron hallazgos sobre la influencia de la malnutricién en la pér- dida funcional y las posibilidades de rehabilitacién, al igual que Lendinez-Mesa et al."", Estos autores realizaron un estudio transversal en una unidad de neuro- rrehabilitacién con 124 pacientes (46,8% con disfagia), a los que se les aplicé el indice de Barthel, encontrando que la disfagia estaba altamente presente en los sujetos con dependencia total (79,3%) y/o severa (17,3%), asocidndose la baja re- cuperacién funcional del paciente con la disfagia. Estos resultados coinciden con los ofrecidos por Falsetti ef ai.”, quienes hallaron correlaciones significativas entre niveles de independencia funcional y funcionalidad cognitiva bajos y altera- ciones deglutorias graves. Asimismo, Silveira et al. ® describieron mayor presen- cia de disfagia en pacientes con alta dependencia o que han sufrido inmovilismo, considerando estas dos variables como un marcador de riesgo de disfagia. Fruto de esta pérdida de funcionalidad, de independencia y de salud en general, es frecuente el impacto social, emocional y psicolégico. Comer no consiste ti camente en alimentarse, sino que se trata de un acto social y que todo ser humano se ve obligado a practicar miles de veces a lo largo de su vida'”. En consecuencia, los alimentos y el acto de comer pueden y suelen asociarse a miiltiples circuns- tancias que resulten emocionalmente significativas para la persona. Es por ello que las personas que padecen disfagia pueden experimentar grandes variaciones en su estilo de vida, desinterés y/o menos disfrute al comer o beber, vergtienza © aislamiento en situaciones sociales que implican la deglucién, desembocando en aislamiento, pérdida de relaciones sociales y depresién?="°54!7-1", con una prevalencia de trastomnos psicolégicos del 40%'""”="”, En resumen, todo el entramado de repercusiones que se originan a partir de la disfagia, genera un gran impacto sobre todas las esferas de la persona y su entor- no, con mayor carga para el cuidador®??=:7""5 y efectos adversos sobre Ia calidad de vida, como se expone a Io largo de otro capitulo de este libro. © Falitorial GiunieOS.Fundamentos de la disfagia en el adulto 169 7. PROFESIONALES IMPLICADOS Debido a las miiltiples repercusiones y trastornos asociados a la disfagia, se necesita de un equipo interdisciplinar’="**5""*"7 que realice una intervencién temprana'™"”, para la correcta evaluacién y tratamiento precoz. Este equipo ha de estar formado por médicos de distintas especialidades, enfermeros, logopedas/fonoaudidlogos/terapeutas del habla, dietistas-nutricio- nistas, técnicos en cuidados auxiliares de enfermeria (TCAE), fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, psicdlogos, farmacéuticos, higienistas dentales y odon- t6logos, cuidadores y la propia familia del paciente para el adecuado seguimiento de pautas e implicacién'?”25", El equipo médico, formado por las distintas especialidades que intervienen en el abordaje de la disfagia: neurélogo, otorrinolaringélogo, maxilofacial, gas- troenterdlogo, médico rehabilitador, geriatra, médico de familia, etc., realiza el primer screening y diagnostica la disfagia, en ocasiones junto con profesionales de la enfermeria y logopedas, segin el pais y el centro sanitario, Es de vital im- portancia remarcar el papel del otorrinolaringslogo en la realizacién de las va- loraciones instrumentales, que determinan de un modo especifico y objetivo las dificultades, marcando habitualmente los objetivos de tratamiento. El papel del médico en el abordaje de la disfagia consiste en la colaboracién en el diagnéstico inicial, valoracién nutricional, adaptacién de las medicaciones junto con el ser- vicio de farmacia, seguimiento de la funcién respiratoria, actuacién ante posibles aspiraciones y gestién de derivaciones al resto de profesionales y terapeutas del equipo multidisciplinar’2""”, Debido al componente socioemocional ya detallado de la disfagia, los psicd- logos juegan un papel relevante en el tratamiento de las afecciones psicolégicas y la orientacién del entorno, vitales para conseguir un buen estado emocional de la persona y su participacién''*!6723, Como se ha indicado, el equipo de enfermeria suele realizar junto con el mé- dico el primer screening, trabajando en base a los distintos NOC (Nursing Outco- mes Classification) (Tabla 5), segin la valoracién de enfermeria y en coordina- cién con otros profesionales". Asimismo, desarrolla funciones de cuidados de la higiene oral y de las posibles vias de alimentacién alternativa, de administracién de medicaciones, control nutricional y de la funcién respiratoria’ © Editorial GiuntifOS170 DISFAGIA. De la evidencia cientitica a la préctica clinica Tabla 5. Clasificacién de resultado de enfermeria (NOC). DIAGNOSTICO. DE ENFERMERIA NOG 303 AUTOCUIDADOS: COMER 307 AUTOCUIDADOS: MEDICACION NO PARENTERAL 1918 PREVENCION DE LAASPIRACION 303 AUTOCUIDADOS: COMER 1010 ESTADO DE DEGLUCION 1008 ESTADO NUTRICIONAL: INGESTION ALIMENTARIA Y DE LiQUIDOS. 1006 PESO: MASA CORPORAL. 00039 RIESGO DE ASPIRACION 00002 DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA. INFERIOR A LAS NECESIDADES 00028 RIESGO DE DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS SETI 1010 ESTADO DE DEGLUCION 1918 PREVENCION DE LAASPIRACION 1008 ESTADO NUTRICIONAL: INGESTION ALIMENTARIA Y DE LiQuiDos I 00103 DETERIORO DE LA DEGLUCION Nota extraido de ™, Los TCAE se encargan del cuidado directo de la persona y tienen un prota- gonismo especial en la alimentacién, ya que en un alto porcentaje, debido a la dependencia funcional y alimentaria del paciente, son quienes proporcionan en su totalidad 0 supervisan las ingestas. Ellos son quienes llevan a cabo las pautas adecuadas para la ingesta segura de los pacientes en cada tiempo de alimentacién, asi como los cuidados de higiene oral, pasando a ser los cuidadores y familiares los responsables directos de esta labor cuando el paciente es dado de alta del in- greso hospitalario. Una de las pautas de vital importancia a seguir durante la alimentacién es el control postural, mejorando la mecanica deglutoria y evitando complicacio- nes tanto durante la ingesta como después'*'"*’, Los profesionales cualificados que desempefian estas tareas y cuidados son los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales, quienes ademas favorecen con su trabajo coordinado la autoali- mentacién y recuperacién de la autonomia'”. Asimismo, no ha de olvidarse el trabajo del fisioterapeuta en coordinacién con el logopeda para el abordaje de las alteraciones respiratorias asociadas, que tan frecuentemente cursan con miltiples patologias, agravando la disfagia y sus riesgos!™!"%*, © Eeitorial Giunti€OsFundamentos de la disfagia en el adulto 171 En cuanto a la nutricién e hidratacién, el dietista-nutricionista es el perfil profe- sional encargado de su valoracién y tratamiento, control de pautas, peso y masa cor- poral, en colaboracién y consenso con el equipo médico y de enfermeria’*#!*+1 Los logopedas/fonoaudiélogos/terapeutas del habla, con una formacién espe- cifica, presentan la competencia de participar en la deteccién y tratamiento de la disfagia orofaringea y de reconocer las causas, signos y sintomas de la disfagia esofigica, realizando las derivaciones pertinentes'?. Sc trata del profesional encar- gado de planificar y desarrollar el tratamiento rehabilitador, en coordinacién con otras especialidades, mediante distintas técnicas propias de la profesién‘?2*!"", Finalmente, dos perfiles poco valorados en el abordaje de la disfagia, pero de gran necesidad, son la del farmacéutico y los profesionales de la salud bucodental. El papel especifico del servicio de farmacia en la dificultad deglutoria consiste en colaborar en la adaptacién de los firmacos y proponer distintas formulas de admi- nistracién, para propiciar su ingesta segura y evitar problemas asociados a la aspira- cién y al abandono de las pautas farmacolégicas por dificultades en su ingesta"™", Por otro lado, los profesionales de la salud oral son fundamentales para el cuidado y preservacién de las estructuras bucodentales, frecuentemente alteradas en el pacien- te con disfagia, y la prevencién de miltiples complicaciones asociadas'™"™. 8. CONCLUSION Cada profesional implicado pose su campo de actuacién, siendo su unién y coordinacién las claves para el buen diagnéstico y la aplicacién del tratamiento idéneo en cada caso, minimizando los tiempos de intervencién, reduciendo las complicaciones asociadas y potenciando la rehabilitacién que garantice el alcan- ce de la mayor calidad de vida posible para la persona y su entorno. © Editorial Gionti€OS