FITXA TÈCNICA

Client nº: Data:

DADES PERSONALS
Nom: Sexe: M/F
Cognoms:
Data de naixement: Nº de sessió assistida:
Adreça:
Telèfon:
Correu electrònic:
Professió:

ALTRES DADES
Embarassada: Sí/No Nº embarassos:
Menopausa: Sí/No Hipertensa: Sí/No Diabetis: Sí/No
Al·lèrgies:
Medicaments:

HÀBITS DE VIDA
Aigua insuficient: Sí/No Dieta desequilibrada: Sí/No
Tabac: Sí/No Exposició a la llum UV: Sí/No
Cafè: Sí/No
Salut general (bona/dolenta):

1
TIPUS DE PELL

NORMAL GRASSA
DESHIDRATADA

SECA GRASSA
OCLOÏIDA

SECA ALÍPICA MIXTA

SECA
DESHIDRATADA DESVITALITZADA

GRASSA DESHIDRATADA

IDENTIFICACIÓ DE LA PELL
Secreció sebàcia: Normal Alípica Grassa
Seborreica Mixta

Acné: Comedònic Papulós Pustulós

2
 IDENTIFICACIÓ DE PELL

TEXTURA COLORACIÓ GRAU BRILLANTOR

D'HIDRATACIÓ

Fina Zones
Homogènia Homogènia mats

Aspre Rosada Rosada Zones

brillants

Gruixuda Groguenca Groguenca

Suau Grisosa Grisosa

ALTERACIONS PIGMENTÀRIES:
Efèlides: Sí/No Nevis:Sí/No Melasmes: Sí/No
Lentigues:Sí/No Vítile: Sí/No Discromies: Sí/No
Taques per fotosensibilitat:Sí/No

ALTERACIONS VASCULARS:
Eritrosi: Sí/No Telangiectàsies:Sí/No Caparrosa: Sí/No
Cuperosi: Sí/No

3
ALTRES ALTERACIONS:
Psoriasi Edemes Cicatrius: atròfiques/hipertròfiques
Arrugues: Potes de gall Front Nasogenianes
Peribucals D'envelliment
D'expressió

ALTRES DADES D'INTERÉS:

OBSERVACIONS:

4
DIAGNÓSTIC I ARGUMENTS PEL TRACTAMENT:

PLA DE TRACTAMENT:
TRACTAMENT EN CASA I
TRACTAMENT EN EL CENTRE
RECOMANACIONS

Ulls: Ulls:

Cara: Cara:

Coll: Coll:

Escot: Escot: