HRD/

FORM/
002

F F
ORMUL
IOR
RAM
PLL
A
I
KAMA
IR
S CAN
L
OKE
NR
KJ
A
ARY
AWAN
DE
TAI
LINF
ORMAS
IPE
RSONAL

Na
maL
eng
kap(
Ses
uai
KT :
P)__
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
Al
ama
tSe
sua
iKT
P :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_ P
asPhot
o
3x
4
_
___
___
___
___
___
___
___
___
____
Al
ama
tsa
ati
ni :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
(
ji
kabe
dade
nga
ndi
ata
s) _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_ Nomory
angbi
sadi
hubung
i:
Al
ama
tEma
il :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__ T
lp. :
___
___
___
___
___
___
Me
diaS
osi
al : I
nst
agr
am :
___
___
___
___
___
___
___ Ka
ntor:
___
___
___
___
___
___
F
ace
book :
___
___
___
___
___
___
___ HP :
___
___
___
___
___
___
T
wie
r :
___
___
___
___
___
___
___ T
lp. :
___
___
___
___
___
___
:
___
___
___
___
___
___
___
T
empa
tLa
hir :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__ T
gl.
Lahi
r :
___
___
___
___
J
eni
sKe
lami
n : P
ere
mpua
n L
aki
-l
aki Gol
.Da
rah :
___
___
___
___
Ag
ama :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__ Ke
suk
uan :
___
___
___
___
S
tat
usP
erk
awi
nan : L
aja
ng Ka
win Ce
raiJ
uml
ahAna
k :
___
___
___
___
NomorKT
P :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__ T
gl.
Kada
lua
rsa :
___
___
___
___
L
ise
nsi
SIM : C A B1 B2 B2Umum T
gl.
Kada
lua
rsa :
___
___
___
___
F
UTUREE
MPL
OYME
NT
P
osi
siy
angdi
l
ama
r :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Ga
jiy
angdi
har
apk
an :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__Gr
oss/Ne
t__
___
___
_
Be
nefitl
ai
nya
ngdi
har
apk
an :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
T
ang
gal
ber
gabung(
ji
kadi
ter
i ):
ma _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
DE
TAI
LKE
LUARGA
Da
taPa
sang
anda
nAna
k(Ba
giy
angs
uda
hmeni
kah)
Na
ma L
/P TT
L Pendi
dik
an Pek
erj
aan
DAT
AKE
LUARGA(
Ora
ngt
ua,
Kak
ak/
Adi
k,t
erma
sukdi
ris
endi
ri
)

Na
ma L
/P TT
L Pendi
dik
an Pek
erj
aan

L
ATARBE
LAKANGPE
NDI
DIKAN
Pendi
dik
anF
orma
l
T
ing
katPendi
dik
an Na
maI
nst
ans
i F
akul
tas
/Jur
usa
n Ma
suk L
ulus I
PK

Kur
sus/Pel
a ha
n

Na
maKur
sus/Pel
a ha
n Peny
eleng
gar
a L
oka
si S
erfik
asi Per
iodeKes
ert
aan

KE
AHL
IAN
Kema
mpua
nBer
baha
sa Kea
hli
anL
ain

Ba
has
aAs
ing Ba
ik(
B) S
eda
ng(
S) Kur
ang
(K) Na
maKea
hli
an Peni
l
aia
n

PE
NGAL
AMANORGANI
SAS
I

Na
maOr
gani
sas
i L
ing
kupOr
gani
sas
i Per
an Dur
asi
 PE
NGAL
AMANKE
RJA
Pek
erj
aanS
aatI
ni
Na
maP
erus
aha
an _
___
___
___
___
___
___
___
___
_ Be
rge
rakdi
Bida
ng _
___
___
___
___
_
Ma
saKe
rja _
___
___
__ S
ampa
i _
___
__ De
par
teme
n/Di
vi
si_
___
___
___
___
_
P
osi
si/P
era
n _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Al
ama
tKa
ntor _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Pr
est
asi _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Al
asa
nPi
nda
h _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Ga
ji+T
unj
ang
an _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
F
asi
l
ita
s&Ma
nfa
atl
ai
n _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__

Pek
erj
aanS
ebel
umny
a

Na
maP
erus
aha
an _
___
___
___
___
___
___
___
___
_ Be
rge
rakdi
Bida
ng _
___
___
___
___
_
Ma
saKe
rja _
___
___
__ S
ampa
i _
___
__ De
par
teme
n/Di
vi
si_
___
___
___
___
_
P
osi
si/P
era
n _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Al
ama
tKa
ntor _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Pr
est
asi _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Al
asa
nPi
nda
h _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Ga
ji+T
unj
ang
an _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
F
asi
l
ita
s&Ma
nfa
atl
ai
n _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__

Pek
erj
aanS
ebel
umny
a

Na
maP
erus
aha
an _
___
___
___
___
___
___
___
___
_ Be
rge
rakdi
Bida
ng _
___
___
___
___
_
Ma
saKe
rja _
___
___
__ S
ampa
i _
___
__ De
par
teme
n/Di
vi
si_
___
___
___
___
_
P
osi
si/P
era
n _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Al
ama
tKa
ntor _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Pr
est
asi _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Al
asa
nPi
nda
h _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Ga
ji+T
unj
ang
an _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
F
asi
l
ita
s&Ma
nfa
atl
ai
n _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
 CAT
ATANME
DIS
{
Des
kri
psi
kanc
ata
tanmedi
sAnda&c
ant
umk
anpeny
aki
tat
auk
ondi
siy
angmembut
uhk
anper
awa
tank
hus
us)
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__

CE
KRE
FERE
NSI
Refer
ensiPer
sonal-S
il
aka
nberik
annama&nomortel
eponda
ri2or
angy
ang da
kmemi
l
iki
hubung
an
fa
mi l
idenganAndadanyangper
nahmenj
adi
ata
sanAnda

Nama&Hubunga
n _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
NomorKont
ak _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__

Nama _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Al
amat _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
NomorKont
ak _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Or
angy
angda
patdi
hubung
iji
kaAndaber
adada
lamk
ondi
sida
rur
at:
Nama&Hubunga
n _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Al
amat _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
NomorKont
ak _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__

Ber
sedi
aka
hAndadi
tempa
tka
ndi
lua
rkot
a?
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
S
ebut
kanmo v
asi
Andamel
ama
rpek
erj
aandi
HappyKi
ddy
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
Apak
ahAndamemi
l
iki
kena
lan/k
elua
rgay
angbek
erj
adi
HappyKi
ddyI
ndones
ia?J
ikaa
da,
sebut
kanna
ma
danj
aba
tanny
a:
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
Sa
yamenyat
aka
nbahwaja
wabanya
ngsay
abe
rik
andi
sini
ada
lahbe
nar
danl
eng
kapses
uai
sepe
ngeta
huans
aya
.
Sa
yame mberi
kanwe wenangkepadaHa ppyKiddyIndonesi
auntukmelak
ukaninvesg a
si
danpenyel
i
dik
anterhadapsia
pas a
ya,pe k
erj
aa n,
keuangan,at
aucata
tanme di
sda nhal
-ha
llai
nnyase
jauh
di
butuhk
andalampe nent
uank e
putus
a n.Sayame mbe ba
skantemankerj
a,sek
olah,at
auorangla
in
dar
itang
gungjawa
bny adala
mme mberikanketer
angansehubungandenganapli
kasi
ini
.
Dal
amha lpeke
rja
an,sa
yame mahamike
sal
ahana t
aukekel
ir
uanmenge
na i
inf
ormasiy
angtel
ahdibe
rik
an
mela
lui
a pl
ik
asii
niat
auwa wa
ncarada
patmeng a
kibat
kansayaga
gal
dal
a mprose
sini
.
Sa
yajugame mahamibahwasay
adimint
auntukme matuhi
semuaat
urandanregul
asi
dari
Perus
ahaan.

__
_ _
___
_ _
__ __
_____
____
___
___
_ _
__ _
______
___
___
___
_
NamadanTandaTa
ngan Tangga
l: