Risk Grading Matrix

KOMITE MUTU
RSUD Dr. SOETOMO-2023
Risk Grading Matrix
SLIDE 2
Analisis kualitatif menentukan derajad risiko insiden berdasarkan dampak dan
probabilitas

Dampak (consequences)
Seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai tidak ada cerdera sampai
meninggal

Probabilitas/ frekuensi (likelihood)

Menggambarkan seberapa seringnya insiden terjadi

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr. Soetomo

Risk Grading Matrix
SLIDE 3

o Mudah, sering digunakan

o Detail
o Menjelaskan bagaimana risiko dapat dimitigasi pada tingkat
yang bisa ditolelir.
o Sebaiknya digunakan bersama-sama klinisi dan manajemen
untuk menilai insiden/ risiko.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr. Soetomo

Analisis insiden
SLIDE 4

Rumus skor risiko :

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITAS

Untuk menentukan Skor Risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :

o Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

o Tetapkan dampak pada baris kearah kanan
o Tetapkan warna bandsnya berdasarkan pertemuan antara frekuensi & dampak

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr. Soetomo

Analisis insiden
SLIDE 5

o Menentukan prioritas risiko

o Jika pada asesmen insiden ada 2 (dua) nilai sama, maka untuk
menentukan prioritas menggunakan warna bands risiko
o Derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna : biru, hijau, kuning,
merah
o Bands hijau dan biru : investigasi sederhana
o Bands kuning dan merah : investigasi komprehensif/ RCA

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr. Soetomo

TABEL 1 . Penilaian Dampak Klinis /
Konsekuensi / Severity
Tingkat risiko Deskripsi
1 Tidak signifikan
2 Minor
3 Moderat
4 Mayor
5 Katastropik
SLIDE 6
Dampak
Tidak ada cedera
• Cedera ringan misal, luka lecet
• Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
• Cedera sedang misal luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik /sensorik / psikologis atau intelektual
(reversible), tidak berhubungan dengan penyakit
• Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
• Cedera luas/ berat misal, cacat , lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual (irreversible)
tidak berhubungan dengan penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr. Soetomo
TABEL 2. Penilaian Probabilitas/ Frekuensi SLIDE 7
TINGKAT RISIKO DESKRIPSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/ kali)

2 Jarang/ unlikely (> 2-5 tahun/ kali)
3 Mungkin/ possible (1-2 tahun/ kali)
4 Sering/ likely (beberapa kali/ tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr. Soetomo

Tabel 3. Risk Grading Matrix SLIDE 8
Potencial Consequences
Frekuensi/ Likelihood Insignificant Minor Moderate Major Catastastropic
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi
(Tiap mgg/bln) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(Beberapa x/thn Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang sekali
(>5thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1
Rekomendasi tindak lanjut
SLIDE 9
Tabel 4. Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko
Level / Bands Tindakan
Extrem ( sangat tinggi ) Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur
High ( tinggi ) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari kaji dengan detail dan
perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen
Moderate ( sedang ) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu oleh
Menajer / Pimpinan klinis, sebaiknya menilai dampak tehadap biaya dan
kelola risiko
Low ( rendah ) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu,
diselesaikan dengan prosedur rutin

The Power of PowerPoint | http://thepopp.com

INCIDENCE TYPE
1. Administrasi Klinik 10. Perilaku
2. Proses/ Prosedur Klinik 11. Jatuh
3. Dokumentasi 12. Kecelakaan
4. Infeksi Nosokomial 13. Infrastruktur/
5. Medikasi/ Cairan infus bangunan/ benda lain yang
6. Transfusi darah/ Produksi darah terpasang tetap
7. Nutrisi 14. Resource/ manajemen/
8. Oksigen/ gas organisasi
9. Alat Medis/ ALKES 15. Laboratorium/ Patologi
Pasien
 contoh
IPSG 5
Px jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini di RS X pernah terjadi 2
tahun yang lalu
Jenis insiden : KTD sentinel
Jenis insiden : KTD sentinel
Tipe/sub tipe : pasien jatuh dari tempat
tidur Tipe/sub tipe : pasien jatuh dari
tempat tidur
Nilai dampak : 5 ( kataspropik ) px Nilai dampak : 5 ( kataspropik ) px
meninggal
meninggal
Nilai probabilitas : 3 ( 2 tahun ) Nilai probabilitas : 3 ( 2 tahun )
Skor risiko : 5 x 3 = 15 Skor risiko : 5 x 3 = 15
Warna bands : merah ( ekstrim ) Warna bands : merah ( ekstrim )
Rekom TL : RCA Rekom TL : RCA
contoh
IPSG 3
Pasien datang ke unit emergensi
dengan keluhan nyeri pinggang sejak
semalam, dokter igd melakukan
pemeriksaan didapatkan nyeri tekan Jenis insiden : KNC
Tipe/Sub tipe : medikasi salah
pada pinggang kiri, pasien ada
Dampak : 1. tidak ada cedera
riwayat batu ginjal. Dokter Probability : 3 ( 1 tahun )
meresepkan ketorolac injeksi 1 ampul Skor : 1 x 3 = 3
dan meminta keluarga mengambilnya Warna Band : biru ( low )
di UPF Farmasi. Setelah obat diterima Rekom TL : Investigasi sederhana
dokter mengecek kembali vial obat
sudah kadaluarsa. Kejadihan ini
pernah terjadi 1 tahun yang lalu
That’s all. Thank you very much! ☺
Any Questions?

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Dr. Soetomo Surabaya