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2-01 - Approches-Didactiques de La LCA
2-01 - Approches-Didactiques de La LCA
Approches didactiques
Approches didactiques
de la lecture critique
Introduction
L’enseignement de la lecture critique peut s’aborder de deux manières complé-
mentaires. La première est celle de l’autoformation du praticien, dont l’objec-
tif est de rechercher uniquement l’information qui permettra de juger rapide-
ment de l’intérêt de l’étude pour sa pratique. La deuxième est celle des épreu-
ves classantes nationales, dont l’objectif est de préparer au mieux l’étudiant à
une épreuve de lecture critique.
Dans la première approche, qui correspond à l’utilisation de la lecture criti-
que dans une pratique médicale, la formation se fait à partir de résumés et d’ar-
ticles complets. Le principe fondamental est alors d’apprendre à l’étudiant à se
concentrer sur la compréhension de la question posée et sur les éléments de
jugement de la pertinence de cette question et de l’étude. Dans la plupart des
articles, ce jugement de la pertinence peut être fait dès la lecture du résumé. Le
rejet rapide des articles non pertinents est source de considérables économies
de temps. Cette approche fait avant tout appel au bon sens clinique et repousse
les questions méthodologiques à une phase tardive de l’apprentissage. Elle ne
nécessite pas une lecture complète de l’article, un objectif pédagogique impor-
tant étant d’apprendre à l’étudiant à ne rechercher que l’information fonda-
mentale, là où elle doit se trouver dans un article. D’un point de vue didacti-
que, cette approche peut être utilisée en première intention dans un enseigne-
ment, car elle permet d’illustrer les points fondamentaux qui seront utiles
d’une part pour la rédaction du résumé de l’article, et d’autre part lors de la
réponse aux questions les plus importantes.
Dans la deuxième approche, la formation se fait à partir d’articles dont le
résumé, le nom de la revue et l’origine des auteurs ont été masqués. Cette
approche, qui reflète les conditions des épreuves classantes nationales, vise à
apprendre à l’étudiant à lire de manière méthodique l’intégralité d’un article à
la recherche de deux types d’éléments : premièrement, les éléments clés de la
1. Salmi LR. Lecture critique d’un article médical : à la recherche des innovations réellement
utiles. EMC-Médecine 2004 ; 1 : 178-86.
2. Salmi LR. Lecture critique et communication médicale scientifique : comment lire, présenter,
rédiger et publier une étude clinique ou épidémiologique (2e éd.). Paris : Elsevier ; 2002.
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Approches didactiques
Exemple 1
« L’étude CARDS a eu pour but d’évaluer l’efficacité de l’atorvastatine 10 mg
par jour par rapport au placebo dans la prévention primaire de maladie cardio-
vasculaire chez les patients atteints de diabète de type 2. »
(Adapté de : Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of car-
diovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin
Diabetes Study [CARDS] : multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004 ;
364 : 685-96.)
Exemple 2
« Nous avons réalisé un vaste essai international, multicentrique, randomisé, en
double insu (essai THRIVE). »
(Adapté de : Fiessinger JN, Huisman MV, Davidson BL, et al. Ximelagatran vs low-mole-
cular-weight heparin and warfarin for the treatment of deep vein thrombosis : a randomi-
zed trial. JAMA 2005 ; 293 : 681-9.)
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Exemple 1 (suite)
« Les patients des deux sexes, âgés de 40 à 75 ans et atteints d’un diabète sucré
de type 2 diagnostiqué 6 mois au moins avant l’entrée dans l’étude, pouvaient
être inclus dans l’étude pourvu qu’ils présentent au moins un des critères sui-
vants : antécédent d’hypertension artérielle, rétinopathie, microalbuminurie ou
macroalbuminurie, ou tabagisme actuel. » (ccritères d’inclusion)
Commentaire
Il n’y avait pas de critères d’exclusion.
(Adapté de : Colhoun HM, et al. Ibid.)
Exemple 3
« La mesure de la marche a été effectuée par un appareil porté par le patient,
nommé PADHOC pour “Peripheral Arterial Disease Holter Control” (d définition de
la variable principale). Celui-ci est composé d’un boîtier enregistreur attaché à la
ceinture, relié par des fils à deux pastilles ultrasonores fixées à la cheville, et à un
boîtier de commande tenu à la main. Ce système mesure la distance de marche
physiologique, la vitesse de déambulation ainsi qu’un index de récupération, qui
permettent d’évaluer la sévérité de l’artériopathie (bien ou mal compensée) et
son retentissement sur l’autonomie du patient… Chez l’angiologue, quatre visi-
tes (M0, M3, M6 et M12) ont été réalisées, au cours desquelles a été pratiqué le
test de marche. » (d définition et modalités pratiques)
(Adapté de : Boccalon H, Lehert P, Mosnier M. Effet du naftidrofuryl sur la distance de
marche physiologique chez des patients au stade de claudication intermittente. Ann
Cardiol Angéiol 2001 ; 50 : 175-82.)
Exemple 1 (suite)
« Des tests d’hétérogénéité préspécifiés ont été utilisés pour déterminer si les
effets observés dans certains sous-groupes (âge, sexe et profil lipidique initial)
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Approches didactiques
différaient entre les groupes et nous avons spécifié préalablement que nous rap-
porterions l’effet du traitement séparément pour les accidents coronaires aigus,
les revascularisations coronaires et les accidents vasculaires cérébraux. »
méthodes adaptées aux données, mais il manque l’estimation de paramètres
(m
informatifs)
(Adapté de : Colhoun HM, et al. Ibid.)
Cette partie doit aussi inclure un calcul des effectifs nécessaires pour aboutir à
des résultats pertinents (point 20).
Exemple 2 (suite)
« La taille prévue de l’échantillon était de 1650, estimée à partir d’un taux de
récidive de 4 % avec une marge de non-infériorité de 4 %, en acceptant une
erreur bilatérale de type I de 5 % et de type II inférieure à 5 %. »
(Adapté de : Fiessinger JN, et al. Ibid.)
Exemple 1 (suite)
« Sur les 4053 patients initialement présélectionnés, 3249 (80 %) ont participé à
la phase initiale (figure 1). La non-satisfaction des critères de randomisation a
été le principal motif de non-inclusion dans cette phase (n = 647, 81 %) ; les
autres patients n’ont simplement plus désiré ou n’étaient plus en mesure de par-
ticiper. Parmi ceux inclus dans la phase initiale, 2838 ont été randomisés et ont
pris au moins une dose du médicament à l’étude. » (e effectifs étudiés) « Les deux
groupes de traitement étaient parfaitement équilibrés en ce qui concerne l’âge,
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* Adapté de Salmi LR. Lecture critique d’un article médical : à la recherche des innovations
réellement utiles. EMC-Médecine 2004 ; 1 : 178-86.
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une mise en perspective des résultats par rapport aux connaissances scienti-
fiques et médicales internationales ;
une discussion des implications pratiques des résultats principaux.
Le résumé des résultats doit faire l’objet du premier paragraphe de la discus-
sion. La discussion des limites éventuelles doit être objective et justifier la cré-
dibilité de l’étude (point 29). La mise en perspective doit reposer sur une ana-
lyse synthétique de la littérature récente (point 31). Les implications pratiques
doivent découler logiquement des résultats de l’étude et de l’état des connais-
sances (point 32).
Exemple 1 (suite)
« Prévention primaire des maladies cardiovasculaires par l’atorvastatine chez
des diabétiques de type 2 dans l’étude CARDS (Collaborative Atorvastatin
Diabetes Study) : essai multicentrique randomisé et contrôlé versus placebo). »
Commentaire
Titre complètement informatif.
(Adapté de : Colhoun HM, et al. Ibid.)
Le résumé de l’article doit être un reflet complet mais court de toutes les étapes
de l’étude. Les éléments constituant un résumé informatif ont été évoqués ci-
dessus et seront repris dans une section ultérieure.
Les références sont des documents récents (point 33), issus de la littérature
internationale. Elles doivent être facilement accessibles (point 34). Les règles de
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Exemples de référence
« 1. Nevit MP, Ballard DJ, Hallett JW. Prognosis of abdominal aortic aneurysms :
a population-based study. N Eng J Med 1989 ; 321 : 1009-14.
2. Partsch H, Rabe E, Stemmer R. Traitement compressif des membres. In :
Chirurgie des varices. Paris : Éditions Phlébologiques Françaises ; 2000. »
Commentaire
Un article et un livre (références accessibles) ; il manque l’indication des coor-
donnateurs du livre.
Les tableaux doivent être utilisés pour rapporter des résultats importants,
nombreux et similaires (point 26), par exemple des résultats des mêmes mesu-
res importantes dans plusieurs groupes. Les figures doivent être réservées à la
présentation de distributions de variables ou de tendances pour lesquelles les
données brutes ne sont pas nécessaires (point 27). Tableaux et figures doivent
être logiquement appelés dans le texte et commentés succinctement ; leur
contenu ne doit pas être répété dans le texte ou dans une autre illustration
(point 28).
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Oui
Oui
Oui
Oui
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Exemple 3 (suite)
« Effet du naftidrofuryl sur la distance de marche physiologique chez des patients
au stade de claudication intermittente. »
Commentaire
Le titre est suffisamment spécifique pour indiquer qu’il s’agit d’une question thé-
rapeutique concernant le patient ayant une artériopathie et qui est claudicant ;
si le praticien est confronté à ce type de situation et de population, il pourra
continuer la lecture.
(Adapté de : Boccalon H, et al. Ibid.)
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Approches didactiques
le résumé est souvent le premier endroit où trouver une formulation plus com-
plète de la question posée.
Cette lecture doit donc rechercher essentiellement la formulation des résul-
tats informatifs (point 3). Le lecteur se posera alors la question suivante : « En
supposant que les résultats soient crédibles – ce que l’on peut rarement garan-
tir à la lecture exclusive du résumé – sont-ils pertinents pour ma pratique ? »
Si les résultats ne sont pas pertinents ou ne sont pas informatifs par rapport à
la question posée (tableau 1, page 26), la lecture peut s’arrêter là.
Exemple 1 (suite)
Extraits du résumé
Objectif : « Nous avions pour but d’évaluer l’efficacité de l’atorvastatine 10 mg
par jour en prévention primaire des accidents cardiovasculaires majeurs chez
des patients présentant un diabète de type 2 sans concentration élevée de LDL-
cholestérol. »
Résultats : « Cent vingt-sept patients assignés au placebo et 83 assignés à l’ator-
vastatine ont présenté au moins un événement cardiovasculaire majeur (diminu-
tion du taux de 37 % [IC à 95 % –52 à –17]). Le traitement devrait permettre la
prévention d’au moins 37 événements vasculaires majeurs pour 1000 patients
de ce type traités pendant 4 ans. »
Commentaire
Le lecteur trouve une formulation de l’objectif plus précise que dans le titre (cf.
ci-dessus). Le résultat principal est exprimé sous forme d’une mesure d’effica-
cité : réduction de 37 % du risque cardiovasculaire, 37 événements épargnés
pour 1000 patients traités pendant 4 ans. Le lecteur peut ainsi vérifier la perti-
nence de cette réduction de risque pour sa pratique.
(Adapté de : Colhoun HM, et al. Ibid.)
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Exemple 1 (suite)
Titre : « Prévention primaire des maladies cardiovasculaires par l’atorvastatine
chez des diabétiques de type 2 dans l’étude CARDS : essai multicentrique ran-
domisé et contrôlé versus placebo. »
Objectif du résumé : « Nous avions pour but d’évaluer l’efficacité de l’atorvasta-
tine 10 mg par jour en prévention primaire des accidents cardiovasculaires
majeurs chez des patients présentant un diabète de type 2 sans concentration
élevée de LDL-cholestérol. »
Fin de l’introduction : « De plus, ces recommandations ne sont pas concordan-
tes en ce qui concerne les patients diabétiques chez qui le traitement hypolipé-
miant est justifié. De nouvelles données provenant d’études cliniques sont donc
nécessaires pour démontrer le bénéfice des statines dans la prévention primaire
des maladies cardiovasculaires dans le diabète de type 2 et pour quantifier plus
précisément ce bénéfice (q question posée). L’étude CARDS a eu pour but d’éva-
luer l’efficacité de l’atorvastatine 10 mg par rapport au placebo dans la préven-
tion primaire de maladie cardiovasculaire chez les patients atteints de diabète de
type 2. » (oobjet de l’étude, population étudiée)
Commentaire
L’objectif de l’introduction est ici un peu moins précis que celui du résumé,
puisqu’il n’y est pas précisé que les diabétiques traités ne doivent pas avoir de
concentration élevée de LDL-cholestérol. Le lecteur pourrait trouver ici un man-
que de précision dans la définition de la population étudiée, sans la lecture préa-
lable du résumé.
(Adapté de : Colhoun HM, et al. Ibid.)
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Approches didactiques
Exemple 2 (suite)
Objectif : « Comparer l’efficacité et la sûreté du ximélagatran à celles du traite-
ment de référence par enoxaparine/warfarine dans la prévention des récidives
thromboemboliques veineuses. »
Début des méthodes : « L’essai thérapeutique THRIVE, randomisé en double
insu, a débuté en fait par deux essais séparés, quasi identiques, dont chacun
était conçu pour démontrer la non-infériorité du ximélagatran par rapport au
traitement par enoxaparine/warfarine dans la prévention des récidives throm-
boemboliques veineuses. »
Commentaire
Le texte des méthodes décrit correctement le schéma de l’étude, ici un essai ran-
domisé, qui est un schéma adapté à cette étude thérapeutique. Il ne précise pas
qu’il s’agit d’une étude multicentrique, mais il attire d’emblée notre attention sur
le fait qu’il s’agit de deux essais de schéma identique, fusionnés pour leur per-
mettre de donner une réponse à la question dans un délai raisonnable. Les
auteurs annoncent cela très clairement au début des méthodes, mais le lecteur
devra chercher plus loin pour quelles raisons le schéma initial des deux essais
séparés n’a pas pu être mené à son terme.
(Adapté de : Fiessinger JN, et al. Ibid.)
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Exemple 4
« L’épaisseur intima-media de la carotide commune était définie par la moyenne
de 24 mesures de la paroi proximale et distale des deux carotides communes,
enregistrées chacune en position antérolatérale, médiolatérale et postérolaté-
rale. Des images zoomées de la carotide commune, sur lesquelles la limite de
l’intima-media pouvait être identifiée clairement, étaient prises à 1,5–2 cm de la
bifurcation. Toutes les images étaient synchronisées avec l’ECG. Le curseur était
placé manuellement, et les mesures de l’épaisseur intima-média étaient faites
par une estimation visuelle. »
Commentaire
Cet exemple illustre plus les problèmes méthodologiques de qualité des mesures
que les modalités pratiques. La méthode de mesure de l’épaisseur intima-media
est décrite dans le détail, mais il apparaît que les auteurs ont utilisé une méthode
« manuelle », moins reproductible que les méthodes semi-automatiques. Si les
méthodes manuelles peuvent être défendues à l’échelle d’une grande étude épi-
démiologique, pour une étude portant sur 31 patients, la variabilité des mesures
obtenues par cette méthode peut paraître inacceptable pour certains lecteurs,
qui ne liront pas la suite de l’article ou au moins la partie concernant l’épaisseur
intima-media.
(Adapté de : Van der Loo B, Krieger E, Katavic J, et al. Carotid intima-media thickness,
carotid wall shear stress and restenosis after femoro-popliteal percutaneous transluminal
angioplasty [PTA]. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 ; 30 : 469-74.)
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Approches didactiques
d’un schéma d’étude. Cette recherche active des erreurs implique de lire l’inté-
gralité des méthodes et la première partie des résultats.
Les erreurs peuvent survenir au moment de la sélection des individus
(points 11, 12, 13, 21 et 22), au moment des observations prises sur ces indi-
vidus (points 16 et 17) ou au moment de l’analyse des données (points 18 et
19). Un problème de sélection sera d’autant plus problématique qu’il survien-
dra de manière différente dans les groupes comparés ou s’il entraîne l’observa-
tion d’individus qui ne représentent pas la réalité de la population dans
laquelle la question se pose. Un problème d’observation sera aussi d’autant
plus problématique que la performance des outils de mesure n’est pas la même
dans les groupes comparés. Le principal problème d’analyse de l’étude est l’ab-
sence de prise en compte des défauts de comparabilité des groupes vis-à-vis des
variables de confusion ou pronostiques principales.
Ces éléments méthodologiques seront repris dans la quatrième partie de ce
chapitre.
Exemple 1 (suite)
« L’atorvastatine a été associée à une diminution de 37 % de la fréquence des
événements cardiovasculaires majeurs (p = 0,001). […] L’incidence des événe-
ments cardiovasculaires majeurs a été de 24,6 pour 1000 années-patients à risque
dans le groupe placebo et de 15,4 pour 1000 années-patients à risque dans le
groupe atorvastatine. Par conséquent, l’assignation de 1000 patients à l’ator-
vastatine 10 mg par jour devrait permettre d’éviter la survenue de 37 événe-
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Exemple 5 5
Introduction : « La technique des pontages croisés fémorofémoraux a été décrite
pour la première fois par Freeman et Leeds [1] en 1952. L’année suivante,
Oudot et Beaconsfield [2], dans un article sur les remplacements aortiques par
homogreffe artérielle, décrivent la technique du pontage croisé ilioiliaque
5. L’exemple développé dans cette section est repris en détail dans le chapitre sur l’item 105,
p. 53.
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Approches didactiques
Objet de l’étude
Titre
Type de population
Analyse statistique
Effectifs et caractéris-
Sélection effective tiques principales (o)
Résultats
Résultat principal
Résultats les plus
informatifs (o)
Résultats mineurs
Limites éventuelles
Mise en perspective
Recommandations
Figure 2. Contenu des sections d’un article et éléments à en extraire pour construire le résumé.
Le (o) indique un élément obligatoire et le (f) un élément facultatif ; les flèches indiquent les
sous-sections où rechercher l’élément en priorité (trait plein) ou éventuellement (trait poin-
tillé).
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Exemple 5 (suite)
Dernière phrase de l’introduction : « C’est dans ce contexte que le groupe vas-
culaire de l’Association universitaire de recherche en chirurgie (AURC) a entre-
pris en mai 1986 une étude randomisée multicentrique pour comparer la per-
méabilité des pontages prothétiques aorto- ou iliofémoraux directs à celle des
pontages croisés dans les revascularisations iliaques unilatérales des malades à
bon risque chirurgical. »
(Extrait de : AURC, et al, Ibid.)
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Approches didactiques
Exemple 5 (suite)
Début des méthodes : « La perméabilité primaire et secondaire des pontages
directs et croisés a été le principal critère de jugement retenu dans cette étude
prospective randomisée. Les critères de perméabilité primaire adoptés ont été
ceux du Comité Ad Hoc de la SVC/ISCVS [7]. D’après ceux-ci, tout nouveau
geste chirurgical fait sur le pontage, sur ses anastomoses ou sur l’axe artériel
immédiatement adjacent au pontage interrompt la perméabilité primaire du
pontage, même si celui-ci est perméable. Les autres critères de jugement de
cette étude sont la morbidité et la mortalité postopératoires. »
(Extrait de : AURC, et al. Ibid.)
Proposition pour le résumé
« Dans une étude prospective randomisée… »
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Exemple 5 (suite)
Deuxième chapitre des méthodes :
« Critères d’inclusion : Les critères d’inclusion ont été artériographiques, ultraso-
nographiques et cliniques. Les malades inclus avaient tous sur l’artériographie
de face et de trois quarts une occlusion ou une sténose iliaque primitive ou
externe unilatérale, égale ou supérieure à 50 %. Le caractère significatif de cette
sténose iliaque a été confirmé par la diminution de l’index systolique à la cheville
et par l’existence d’une claudication intermittente invalidante. Dans tous les cas,
la normalité de l’axe iliaque controlatéral sur l’examen artériographique de face
et de trois quarts était un critère indispensable à l’inclusion du malade. En cas de
doute, la recherche d’un gradient de pression dans l’axe iliaque donneur a été
réalisée au cours du retrait du cathéter d’artériographie.
Critères d’exclusion généraux : Nous avons exclu de l’essai les malades âgés de
plus de 75 ans et ceux qui avaient une pathologie associée impliquant un risque
vital à court terme (cancer évolutif) ainsi que les malades sous hémodialyse.
Nous avons aussi exclu les malades ayant des facteurs de risques généraux ren-
dant une laparotomie éventuellement dangereuse et en particulier les malades
qui avaient une coronaropathie à risque, définie par un angor de décubitus ou
un infarctus du myocarde récent, une obésité importante avec un rapport
poids/(taille – 100) supérieur à 1,5, ou une insuffisance respiratoire avec hypoxie
inférieure à 75 mm Hg et hypercapnie supérieure à 50 mm Hg au repos et un
VEMS inférieur à 50 % de la valeur calculée.
Critères d’exclusion spécifiques : Nous avons exclu les malades dont les lésions
iliaques pouvaient être traitées par dilatation endoluminale ou par endartériecto-
mie et ceux qui avaient déjà eu une revascularisation aortique, iliofémorale,
fémorofémorale ou axilofémorale. Nous avons aussi exclu les malades qui
avaient une pathologie septique intra-abdominale, y compris vasculaire, les
malades qui avaient une éventration abdominale majeure et ceux qui avaient
subi plus de deux laparotomies itératives ou une radiothérapie abdominale, pel-
vienne ou inguinale. »
(Extrait de : AURC, et al. Ibid.)
Proposition pour le résumé
« Nous avons inclus les malades atteints de claudication intermittente invali-
dante et qui présentaient une occlusion ou une sténose iliaque significative.
Nous n’avons pas inclus les sujets de plus de 75 ans ou présentant un risque chi-
rurgical élevé, ni ceux qui pouvaient être traités par voie endoluminale ou qui
avaient déjà eu une revascularisation au même étage. »
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Approches didactiques
Exemple 5 (suite)
Début des méthodes : « La perméabilité primaire et secondaire des pontages
directs et croisés a été le principal critère de jugement retenu dans cette étude
prospective randomisée. Les critères de perméabilité primaire adoptés ont été
ceux du Comité Ad Hoc de la SVC/ISCVS [7]. D’après ceux-ci, tout nouveau
geste chirurgical fait sur le pontage, sur ses anastomoses ou sur l’axe artériel
immédiatement adjacent au pontage interrompt la perméabilité primaire du
pontage, même si celui-ci est perméable. Les autres critères de jugement de
cette étude sont la morbidité et la mortalité postopératoires. »
(Extrait de : AURC, et al. Ibid)
Proposition pour le résumé
« La perméabilité primaire et secondaire des pontages directs et croisés a été le
principal critère de jugement, évalué selon les critères du Comité Ad Hoc. Les
critères de jugement secondaires étaient la morbidité et la mortalité postopéra-
toires ».
Exemple 5 (suite)
L’effectif de l’étude apparaît dans le tableau I et les caractéristiques de la popu-
lation au début du paragraphe « Résultats » et dans le Tableau II 6.
Début de la section « Résultats » : « Analyse des groupes : La répartition des fac-
teurs de risque (Tableau II) et des symptômes cliniques préopératoires
6. Les tableaux de l’article original ne sont pas fournis dans ce chapitre ; la reproduction de
l’article complet apparaît dans le chapitre d’illustration sur l’item 105, p. 53.
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(Tableau III) était comparable dans les deux groupes. Les lésions iliaques
(Tableau IV) et fémorales superficielles (Tableau V) étaient comparables dans
ledeux groupes. Les lésions iliaques étaient représentées par des occlusions ou
des sténoses iliaques primitives et externes étendues. »
(Extrait de : AURC, et al. Ibid.)
Proposition pour le résumé
« Cent quarante-trois malades ont été inclus, dont 69 ont eu un pontage direct
et 74 un pontage croisé. Il n’y avait pas de différence significative entre ces deux
groupes de malades pour les différents facteurs de risque vasculaire. »
Exemple 5 (suite)
Extraits de la section « Résultats » : « Perméabilité primaire : La perméabilité pri-
maire des pontages directs est indiquée dans le Tableau VI. Elle était respective-
ment à 36 et 48 mois de 89,8 %. Pour les pontages croisés (Tableau VII) elle
était à 36 et 48 mois de 78,6 % et de 52 %. Cette différence est significative
(figure 3A) avec p < 0,05. Les 12 échecs primaires des pontages croisés se
répartissaient ainsi : sept occlusions, une sténose anastomotique et quatre sté-
noses de l’axe iliaque donneur. Les trois échecs primaires des pontages directs
étaient représentés par trois occlusions. Trois malades qui avaient une revascu-
larisation directe ont développé une sténose de l’axe iliaque controlatéral qui a
nécessité deux dilatations angioplastiques et une revascularisation complémen-
taire qui n’a pas affecté la perméabilité primaire de ces pontages.
Perméabilité secondaire : La perméabilité secondaire des pontages directs a été
à 36 et 48 mois de 92,9 % (Tableau VIII). La perméabilité secondaire des pon-
tages croisés a été à 36 et 48 mois de 93,6 % (Tableau IX). Cette différence
n’est pas significative (Figure 3B). Parmi les trois occlusions des pontages directs,
trois ont été thrombectomisées avec succès. Parmi les 12 échecs primaires des
pontages croisés, une sténose fémorale et quatre sténoses de l’axe iliaque don-
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Approches didactiques
neur ont été dilatées et quatre des sept occlusions prothétiques ont été throm-
bectomisées avec succès.
Complications générales et locales : Les complications générales ont été plus
fréquentes chez les malades ayant eu une revascularisation directe que chez
ceux ayant eu une revascularisation croisée. Cette différence n’est pas significa-
tive (Tableau X). Parmi les malades qui avaient eu une revascularisation directe,
un malade est décédé d’un infarctus du myocarde et trois malades ont eu une
insuffisance respiratoire aiguë postopératoire qui a nécessité une intubation de
plus de 24 h.
À l’opposé, les complications locales ont été significativement plus fréquentes au
niveau du triangle de Scarpa dans les revascularisations croisées (Tableau XI)
avec 10 complications dont 4 hématomes, 4 lymphocèles et 2 infections dont
1 infection prothétique. Dans les revascularisations directes, une lymphocèle a
été mise en évidence et un malade a fait une éviscération. »
(Extrait de : AURC, et al. Ibid.)
Proposition pour le résumé
« La perméabilité primaire des pontages directs était respectivement à 36 et
48 mois de 79 et 52 % (p < 0,05). Pour la perméabilité secondaire, cette diffé-
rence n’était pas retrouvée (92,9 % à 48 mois pour les pontages directs contre
93,6 % pour les pontages croisés). Dans le groupe revascularisation directe, il y
a eu un peu plus de complications générales, et dans le groupe revascularisation
croisée, un peu plus de complications locales (différences sans signification sta-
tistique). »
Exemple 5 (suite)
Dernier paragraphe de la discussion : « Dans cette étude, les techniques chirur-
gicales utilisées pour les revascularisations directes et croisées ont donné des
résultats comparables. Dans les revascularisations croisées, le pontage fémoro-
fémoral, qui nécessite un abord des deux artères fémorales communes au trian-
gle de Scarpa, expose cependant à plus de complications locales que le pontage
croisé iliofémoral. Les bons résultats de nos revascularisations directes aorto- ou
iliofémorales unilatérales sont comparables à ceux obtenus par Couch et al. [15]
et Kalman et al. [8], et justifient tout à fait le principe des revascularisations
directes unilatérales quand il existe une oblitération ou une sténose iliaque non
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dilatable. Les pontages croisés nous paraissent donc devoir être réservés aux
malades à risque, en surveillant l’évolutivité ultérieure de l’axe iliaque donneur.
Cette stratégie thérapeutique pourra cependant évoluer rapidement en fonction
des progrès des techniques chirurgicales endovasculaires. »
(Extrait de : AURC, et al. Ibid.)
Proposition pour le résumé
Les pontages croisés nous paraissent donc devoir être réservés aux malades à
risque, en surveillant l’évolutivité ultérieure de l’axe iliaque donneur.
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Approches didactiques
résultats, il faut aussi pouvoir discuter la comparabilité des groupes (OP 6),
tels qu’ils ont été sélectionnés, et repérer d’éventuelles techniques statistiques
(assortiment, appariement, stratification, standardisation, modélisation) qui
auraient permis de rendre les groupes comparables pour l’analyse statistique.
Enfin, l’étudiant doit, dans les méthodes, vérifier que le choix des effectifs a
reposé sur un calcul de la taille d’échantillon nécessaire (OP 7). Cette recher-
che doit être complétée par une analyse complète des effectifs à toutes les éta-
pes de l’étude, depuis l’éligibilité jusqu’aux résultats, pour garantir que les
effectifs sont identifiables dans tout l’article.
L’étudiant doit aussi vérifier la cohérence des méthodes avec la question
posée (OP 8), notamment le fait que le schéma d’étude puisse effectivement
apporter une réponse à la question posée. Dans l’exposé des méthodes statisti-
ques et des résultats principaux, il doit vérifier la cohérence des analyses statis-
tiques avec la question posée (OP 9), notamment le fait que les analyses prin-
cipales consistent à rapporter l’estimation de paramètres informatifs. Il faut
aussi discuter l’interprétation des analyses statistiques, en notant l’absence de
discussion de la précision des estimations ou les interprétations qui se concen-
trent sur la signification statistique. Il faut enfin vérifier le respect des règles
d’éthiques (OP 10), concernant le consentement libre et éclairé des sujets, la
confidentialité des données et l’anonymat.
Dans les méthodes, l’étudiant doit savoir repérer et juger de la nature et de la
précision des critères de jugement (OP 13), à partir des définitions et des
modalités de mesure des variables principales (effet attendu dans les études
thérapeutiques ; tests évalué et de référence dans les études diagnostiques ;
marqueurs et événements prédits dans les études pronostiques ; exposition aux
facteurs de risque et survenue de la maladie dans les études étiologiques).
La lecture des différents éléments méthodologiques déjà évoqués doit per-
mettre à l’étudiant de relever les biais liés à des défauts dans la sélection des
sujets (OP 4 et 5), la mesure des variables principales (OP 13) ou la compara-
bilité des groupes (OP 6). Dans la discussion, l’étudiant doit repérer si les
auteurs ont discuté de manière objective et complète ces limites méthodologi-
ques.
À partir des résultats présentés, l’étudiant doit savoir discuter la signification
statistique en termes de fluctuations d’échantillonnage (OP 16). Il doit notam-
ment savoir faire référence au seuil de signification défini par les auteurs et
tempérer les conclusions sur des résultats non significatifs quand les petits
effectifs ne garantissent pas une puissance statistique suffisante. L’étudiant doit
aussi savoir utiliser la signification statistique pour discuter la signification cli-
nique (OP 17). La signification clinique résulte de la disponibilité de résultats
informatifs, de l’importance de l’efficacité observée (thérapeutique) ou de la
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Tableau 3. Objectifs pédagogiques de l’épreuve de lecture critique des épreuves classantes nationales et erreurs à rechercher
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pour répondre aux questions
Objectif pédagogique*
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Tableau 3. Suite
Objectif pédagogique*
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Approches didactiques
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Tableau 3. Suite
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Objectif pédagogique*
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prédiction (diagnostique/pronostique)
Pas de discussion du rôle de la prévalence (diagnostique)
Signification statistique mais effet faible ou pas pertinent
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21 Discuter les décisions médicales 15, 24 Résultats sans signification clinique réelle
Modalités pratiques de l’innovation pas décrites
S’entraîner à la LCA. Médecine et chirurgie vasculaires
* Tels que définis par le conseil scientifique du Centre national des concours d’internat.
** Dans l’outil synoptique de lecture critique (cf. affiche couleur).
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Approches didactiques
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