PPPPPPE EERE ETT ad APD PD DP Dd Dt Pat ct se sisi sis hh hh see Avaliacdo de Voz Mara Behlau, Glaucya Madazio, Deborah Feijé & Paulo Pontes OBJETIVOS O objetivo de uma avaliagao de voz é descrever 0 perfil vocal basico de um individuo e, ainda, verlicar a influéncia do comportamento vocal na génese de wna disfonia. A avaliagao de um paciente disfonico é essencialmente multiprofissional e inclui, pelo menos, uma avaliacdo fonoaudiolégica ‘e médica; nas vozes profissionais, a avaliagao de um profes- le técnica vocal é também parte integrante desse processo. A avaliacéo fonoaudioldgica a todas as dimensbes do comportamento vocal, tendo como base a avaliagdo percepti- A avaliagdo perceptivo-auditiva, ‘embora seja considerada subjetiva, pode ser fda, tornando-se, portanto, um recurso con idvel e decisive. A ie introduzida na rotina clinica através de programas compu- “oférece meios préticos e objetivos de quantificar 0 sinal sonoro, io. vocal e oferecendo uma linha de base para 0 acompanhamento do(s) (s). A avaliacao otorrinolaringolégica é parte essencial e prioritd- au corrélacdo entre os dados auditivos, visuais e actisticos é.a base do + aciocinio. liagnéstico eterapéutico. Quando os resultados actisticos nao so confid- ‘vels, a avaliagdo perceptivo-auditiva & soberana. A avaliagdo de voz deve ser um procedi- “triento continuo durante todo o tratamento ou 0 processo de aperfeigoamento vocal. Ree!86 INTRODUCAO. A wvaliagio de voz compreende uma série de procedi mentos como objetivo de conhecer 0 comportamento vocal de um individuo, identificando os provaveis fatores causais, desencadeantes e mantenedores da disfonia, descrevendo as caracteristicas dle perfil vocal do individuo, os habitos adequados e inadequacdos a satide vocal, os ajustes do trato vocal empregados na producao da voz ea relacio entre cor- po-vor-personalidade. Haskell (1995) ressalta os principais objetivos da avaliac3o de vor, a saber: auxiliar no esclarec: mento da causa da desordem; oferecer uma desctigio da fancao vocal, determinando a severidade e © prognéstico do distirbio; ¢ educar o paciente sobre a desordem vocal ¢ sua responsabilidade em seu desenvolvimento ¢ em seu tra- tamento, avaliacao do paciente disfbnico envolve necessa- Fiamente um diagndstico médico e uma avaliagio fonoaudi- olégica O que avaliar depencle basicamente do objetivo da ava- liagao e da hipétese diagnéstica, quando se trata de uma disfonia, Desta forma, o interesse do individuo ao buscar ‘uma avaliaco vocal, assim como as hipdteses ou suspeitas diagndsticas, é, portanto, a base da escolha dos itens da avaliacao, definindo os testes a serem realizados. Para uma triagem vocal fonoaudiolégica minima suge- re-se a exploracio dos seguintes itens: * Anilise perceptivo-auditiva da qualidade vocal. * Medias fonatérias: tempo maximo de fonagao de uma vogal. tempo de nimeros ¢ relagio sz + Avaliacao corporal basica: relagao corpo e voz Para uma avaliaco fonoaudiolégica vocal clini pleta, sdo considerados itens essenciis + Anamnese completa. « Analise perceptivo-auditiva da qualidade vocal + Medidas fonatrias: tempo maximo de fonagio de uma vogal, tempo de niimeros e relacdo sz. * Avaliagio corporal bsica: relacdo corpo e voz * Analise acistica da onda sonora * Avaliacao in loco nas vozes ocupacionais e profissionais. A avaliagao fonoaudioligica contribui para definir a importancia do uso da voz na etiologia ou na manutengdo da disfonia; para oferecer dados para um processo de diag- ndstico diferencial; além de explorar as condigoes de agen da, personalidade e motivacio do paciente para propor uma reabilitacao vocal. Aavaliagio do paciente direciona a conduta de tal for: ma, que pode ser considerada a primeira etapa do préprio tratamento. Uma avaliagao completa e precisa leva a um pla- no de reabilitacao especifico e direcionado aos sintomas do Paciente. Uma avaliac3o nao-conclusiva exige uma reabilita- a0 como prova diagndstica, © que deve ser realizado por lum aurto periodo de tempo, com duracao de no maximo um més. Nos casos em que a avaiacdo é indefinidla ou inconclu- siva, pode-se proceder a uma abordagem exploratéria, com nova avaliacao aps esse periodo experimental, com VOZ: 0 LIVRO DO ESPECALISTA ANAMNESE ‘A avaliagdo da voz necessita, antes de tudo, como em qualquer prontuério clinic, de identificagao pessoal. Nela ressaltamos a importancia da profissao e da acorréncia de outa atividade secundaria em que se empregue a vor. A anamnese de um paciente com queixa de disfonia deve ser a mais especifica possivel para se definir 0 quadro do paciente, mas, a0 mesma tempo, a mais abrangente pos- sivel, a partir do momento em que diversas doengas sistémi: cas podem ter 0 seu primeira sintoma na fonacao, como, por exemplo, no parkinsonismo. Propostas de anamneses e protocolos de avaliacao vo- cal tém sido atualizadas e apresentadas na literatura moder na (Menaldi, 1992; Behlau & Pontes, 1995; Sataloff, 1997) e podem servir como base pata o desenvolvimento de proto- colos adaptados a servigos especiticos. Alguns desses proto- colos, traduzidos e comentados criticamente pelos profes sores ¢ alunos do Curso de Especializacdo em Vor do Centro de Estudos da Voz (CECEV), esto descritos no item De Boca em Baca. A avaliagio apresentada nesta unidade é baseada no Protocolo proposto por Behlau & Pontes (1995), modifica- do, atualizado e ampliacio. Maiores detalhes sobre os itens originais, assim como 0 protocolo desses autores, esta na publicacdo referida, Queixa e Duracao A queixa € 0 motivo da consulta e representa o sintoma dda disfonia. Ela pode revelar o grau de conscientizacio da pa: ciente sobre sua alteragao, além de expressar sua habilidade em organizar verbalmente a informacao sobre a dificuldade atual eo tempo de sua evolugio. Desta forma, é essencial que seja abordada a duragdo da queixa para auxiliar no raciocinio diagndstico. Segundo 0 Dicionétio Aurélio, sintoma vem do grego symptoma, ¢ quer dizer coincidéncia, acidente: qualquer fend- ‘meno ou mucianga provocados no organismo por uma doen- $a, € que, desctitos pelo paciente, auxiliam, em grau maior (ou menor, a estabelecer um diagnéstico, Os principais sintomas vocais podem ser agrupados em sete categorias, de acordo com as caracteristicas da queixa do paciente, que pode apresentar sintomas de uma ou mais categorias. + Sintomas de alteragdes na qualidade vocal: para 0 paciente tudo ¢ rouquidao ou afonia (“Eu fico bem afonico!; deve- ‘mos procurar identificar o que mudou na qualidade vocal habitual do individu. Tas sintomas estao freqiientemen- te associaclos a Jesdes de massa nas pregas vocais. ‘* Sintomas de fadigaeesforgo vocais: para muitos pacientes a alteragao vocal nao é tao importante, mas o esforgo ou 0 cansago associado & produgdo da voz podem modificar completamente o comportamento vocal: o paciente pode referir cansaco progressivo, esforco para melhorar a pro- Jecdo, ou, ainda, piora da voz em determinados periodos. Mee ELLE DLL DLS DDD ed en een een en ennOU a PULL UR RR ¥ AVALIAGAO DE vor Estes sintomas esto associados as fendas gléticas ou dis- fonia por tensio muscular. + Sintomas de presenca de ar na voz: o paciente pode referir ar constante, ar no final das emissdes ou ar nos agudos, ‘quando canta, Nestes casos. geralmente observam-se fen- as gléticas, do tipo triangulares, nos quadros de tensao muscular, ou fusiformes, nas alteragdes esiruturais mini mas. + Sintomas de perda de freqiiéncias da extensdo vocal: tas sin- tomas de extensio vocal reduzida, tanto na regido dos agudos como na regiao clos graves, sao bastante comuns entre os profissionais da voz, e podem estar relacionados a quadtos inlamatdrios aguclos,& presenga de edemas, ou ainda, apés uso excessivo de voz, apesar de técnica ade- quada. + Sintomas de descontrole na freqiiéncia da voz: os pacientes, podem apresentar desvios, tais como quebras, falta de modulagio, modulagdo excessiva, ou voz trémula. Tais desvios s20 fiegiientemente encontrados em alteragies neurol6gicas, como na disfonia espasmédica e no tremor vocal essencial, mas podem ainda inlcar distirbios vocais| emacionais ou problemas na mutacao fisiolégica da vor. + Sintomas de descontrote na intensidade vocal: cle modo simi- lar ao descontrole na fregiiéncia da voz, 0 paciente pode apresentar desvios, quiebras com perda total de sonoriza a0, ou dificuldade em modular a intensidade vocal. Tais sintomas geralmente indicam abuso ou fediga vocal, porém também sio encontracos em distisbios newrolégi- 0s, sendo que um descontrole acentuado e com intensi- dacle média clevada pode ser observado em distinbios ce- rebelares. + Sintomas de sensacies desagradéveis & emissio: queixas de dor 4 produc da voz, dor muscular em dteas da cintu raeescapular ou da face apés fala prolongada, sensagao de ardor, queimacao ou corpo estranho na laringe podem ser referiias pelo paciente, de modo isolado ou em combina: 0 com quaisquer outras queixas. Tais sintomas geral ‘mente indicam tensio muscular ou lesdes da regido pos- terior, particularmente os granulomas por refluxo laringo- faringeo. ‘A seguir sdo apresentadas algumas queias reais de acientes e comentérios ilustrativos sobre os dados conti dos na informacao do paciente, correlacionando-os com outros elementos da historia da disfonia e da evolucao do tratamento, Queixa n? 1 “Fu sinto que a mink voz esté ficando fraca. de uns dois ‘anos para cé. Nao consigo mais gritar com as alunos. No fim de semana ela mehora, na segunda e na trca ela fica quase boa. Na quarte-eira comega @ piorar e quinta & tarde eu estou pratice- ‘meat sent voz. Tenko um cansago enorme e ja nem tenho mais _gosto para der aulas, Vai acabando o gas!” A paciente do sexo feminino é professora, com 37 anos de idade, e apresenta uma queixa tipica de comportamento ‘vocal inaclequado, com fadiga vocal e perda de poténcia a a7 fonagdo. Nesse caso. encontramos. a0 exame laringolégico, tuma fenda triangular médio-posterior e inicio de nédlulos bilaterais de pregas vocais, localizados no pice do triangt Jo da fenda. 0 inicio lento do quadro ¢ os momentos de me- Ihova ¢ piora relacionados ao uso da voz sao bastante tipi- cos das disfonias organofuncionais. A resposta aos exerci- ios foi imediata e positiva, porém foi necessario um traba- Iho intensivo de higiene vocal, com a mudanga dos habitos negativos em sala de aula, onde encontramos muita resis téncia por parte da paciente, lentificando a evolucao da rea~ bilitaao, Queixa n° 2 “A vok é a mesma, nao mudou, mas essa coceirinha... esse aanzol que fica me fisgando no fundo da garganta... Eu fatotrés polavras'e a vem el...ndo dd... fico tossindo. Eu tenho urn pro- _grama de rio... Pareco telegrama falada!” Esse paciente € um locutor e desenvolveu um granulo- ma de prega vocal, apés abuso vocal em cima de um quadro de laringite aguda, quando animou uma grande festa, por ‘varias horas sem auxilio de sistema de amplificacao sonora. © paciente apresentava um histérico vocal negativo, com excelente voz, sem problemas anteriores, apesar da queixa ser tipica nos casos de granuloma de comissura pos terior. Einteressante comentar que as lesdes de terco poste- rior de pregas vocais nao provocam grandes alteragdes na qualidade vocal em si, mas, sim, nas sensagdes a fonacao, pela concentracio de receptores de dor nesta regia, O grax rnuloma involuiu lentamente, com medicacao e fonoterapia onde pracurou-se suavizar a fonagao, eliminar os pigarros e deslocar a fonacao para a regiao mais anterior da laringe, cevitando-se 0s ataques bruscos, @ voz muito grave e a forte intensidade. Somente apds cinco meses a laringe voltou a mostrar uma imagem normal Fica 0 comentirio de que episédios de abusos vocais concomitante 20s quadros agudos podem causar danos sérios, mesmo em individuos treinados e com antecedentes vocais negativos. Queixa “Eu gosto da minha voz rouca..Os outros também gosta Eu vim aqui por causa da diffculdode de respirar, essa chiodeia.. ‘mas ndo quero operar.Sé opero se for grave, imogina sea mminha voz muda?” A paciente do sexo feminino. fumante, apresentava um edema de Reinke moderado. o que contribuia para uma qua lidade vocal de freqiéncia grave, com uma voz disfénica que era considerada por si mesma e pelos outros positiva, sen: sual. no querendo correr o “risco de pera" com uma ci- rurgia, para efiminar o edema. Neste caso, ndo era a voz que a incomodava. mas, sim, a dificuldade respiratéria, Foi soli- Gitado 3 paciente que parasse de fumar, se submetesse a uma hidratagio intensiva e deu-se inicio a reabilitagao vor cal. Ap6s trés meses, uma nova avaliacao laringolégica mos- trou apenas uma pequena redugao do edema, porém, nos testes vocais e respiratorios, o desempenho da paciente era88 Muito melhor, sentindo sua voz mais solta e a respiragao menos ofegante. Nem sempre a melhora dos sintomas vocais € proporcional & melhora laringea, sendo importante consi- derar as duas dimensoes para analisar a evolugao de trata- mento. A opiniao do paciente sobre sua voz deve ser sem- pre considerada, Queixa n° 4 “Essa ndo éa minha voz... Depos da cirurgia (cera estoma- al) ew acordei com essa voz de deseno animado... Preco o Bar- ney (dos Flintstones)... F tecrivel, eu quero a minha voz de volta sendo vou criar outrailcera!” Opaciente, do sexo masculino, apresentava uma paral sia unilateral de prega vocal, pés-intubacSo, devida & cirur- gia gistrica, com uma voz rouco-soprosa e bitonal, 0 que 0 fez associar sia emissto com a do personagem do desenho. animado. A disfonia organica, de inicio sibito, causava enor- ime irtitagao ao paciente, que exigia sua voz de volta, nao se identficando com a voz produzida. A reabilitagao vocal teve inicio imediato, embora houvesse a possibilidade de uma recuperagio da movimentacao da prega vocal paralisada, 0 que, porém, nig ocorret. Inicialmente, procurow-se um juste motor que produzisse tuma voz menos disfBnica, com areducao do fluxo aéreo transglético, enquanto se trabalha- va com exercicios de esforgo e de mudanga de postura de ‘abega para promover uma compensagao glotica. No final de quatro semanas, o paciente recebeu alta, com uma voz, socialmente adequada e suficiente para o desenvolvimento de sua atividade profissional. Queixa n° 5 “Com a voz eu estou acastumada, € rouca desde pequena, ‘gual a da minke me, A forca pra falar é que incomoda, di tudo, aperta 0 pescoso eo peito,piora nos dias em que eu trabalho com «as maes. Eu queria tanto abrir a boca e falar fécil, mas agora falar parece um sacrifco, Fico esgotada!” Apaciente, do sexo feminino, € dona-de-casa e no tilt mo ano envolveu-se numa atividade voluntaria assistencial, quando comecou a usar mais intensamente a voz e desen- volver varios sintomas de desequilibrio muscular relaciona- dos a0 uso da voz. Na verdade, essa paciente apresenta uma disfonia que se manifesta desde a infancia, devido a presen: ‘ade um sulco vocal bilateral, uma alteracao estrutural con- sgénita nas pregas vocais, e que € responsavel pela voz rouca desde pequena, sendo também 0 mesmo quadro de sua mae, A.alterag3o na qualidade vocal nao incomeda a pacien te, pois é assim que ela se conheceu e aprendeua se identifi car, mas a sindrome de hiperconicidade que esta se desen- volvendo e que nao a deixa falar facil € sua principal dificul- dade. Para muitos pacientes, nao é a alteracao vocal em si, mas 0 esforco a fonagio a principal queixa, trabalho para uma melhor coaptagao laringea, afin de reduzir a fenda fusiforme decorrente do sulco vocal, foi suficiente para diminuir o esforco paralaringeo e os sinais e sintomas de sindrome de hipertonicidade compensatoria, A VOZ: 0 LIVRO D0 ESPECIALISTA vor continuou praticamente a mesma, mas sem esforgo, ea Ppaciente ficou satisfeita com a evolugio ce seu tratamento. Queixa n° 6 “A.nota quebra, penso tuna coisa e sai outa, acordo de ma- hd —a voz pesado —e eu jd sei... Vai ser um inferno. Levo uma hora e meia para aquecer a voz e ela dura 15 minutos! Appaciente é uma cantora lirica, sem disfonia aparente na avaliacao realizada, que nos titimos dois anos refere-se ‘muito insegura com sua voz, pois faz aulas com dois dife- rentes professores de técnica vocal, senco que cada um deles tem uma opiniao diferente sobre a classificagao vocal da cantora. A latinge apresenta-se normal ao exame laringo- légico; por outro lado, a paciente mostravarse extremamen- te aflta com a possibilidade de perder sua voz. Além disso, expressava estar muito dividida entre as opinides dos dois professores. Evidentemente, & preciso auxilila a decidir or um tinico professor de canto e verificar quais suas verda- deiras dficuldades vocais num exae mais detalhado, Unia quebra de nota pode nao significar nada para uma professo- ra, mas pode comprometer seriamente o desempenho pro fissional de uma cantora erudita Queixa n® 7 “Por favor. no diga que a minha voz 6 étime, obrigado, mas indo serve..Jé ouvi sso antes, mas minha voz nda esta étina, eu ‘do posso fazer o que eu fazial Sou locutor, estou limitado, nin ‘uci percebe, mas eu tenho que ficar mascarendo, Nao mie diz que minha voz é normal!” © paciente, um locutor de 45 anos, apresentava uma disfonia que conseguia mascarar com técnica vocal e expe: rincia profissional, porém sentia que estava limitado e que. ria resolver o problema, Sua queixa deixava claro o medo de seu problema nao ser valotizado. A avaliacao vocal, nos tes- tes vocais de rotina, era essencialmente normal, porém 0 paciente no apresentava o mesmo rendimento em tarefas fonatérias selecionadas, tais como leitura em velocidade elevaca. A comparaggo de sua qualidade vocal atual com tuma fita de comerciais antigos, gravados pelo paciente, também evidenciava mudangas em determinados parame- tros vocais. © exame laringol6gico mostrava hiperemia,dis- creto edema e sinais de uma laringite crdnica por abuso vo- cal, A evolucao da terapia foi excelente e rapica, devido & forte motivagao e colaboracao do paciente. Queixa n? 8 “Eu ndo acho mada... Minka mae & que acha, pergunta pra ela por que € que ew estou aguil” comentério transcrito foi feito por um adolescente de 15 anos, com um sério comprometimento vocal psicogeni- 0, um quadro de disfonia com uso divergente de registros. em resposta & pergunta da avaliadora sobre os motivos que 6 traziam ao consult6rio. O paciente nao identificava o pro- blema vocal apresentado como importante e, na verdade. veio @ consulta por preocupacao de sua mae. O exame larin- eee RS POPE Pe tee ee OD OD pb Ob ep bee eePPPPPPrerrrrrrr rrr nrnrnnrnnr nnn rrr rin nan n nnn rrr ad 3.V_AVALIACAO DE VOZ -golégico apresentou estruturas laringeas normais, com uso de dois registros vocais alternados, de acordo com a emis- sao. O paciente recusou-se a fazer a terapia, por nao achar neces Queixa n? 9 “A minha voz comerou a ficar estranha hé dois meses, foi Jficando fraca eeu comecei a falar enrolado, como setivesse bebido ‘um pouco, As vezes, 0 soni sai pelo nariz. Se eu bebo égua répida demais, eu engasgo Apaciente tinha 56 anos quando percebeu os primeiros sintomas de voz. E interessante notar que a alteragao de voz comecou associada a uma alteracdo de fala, com imprecisio articulatdria, distirbio de fuéncia e ressondncia nasal. Para completar 0 quadto, os engasgos i deglutigao direcionam a hipdtese diagnéstica para um quadro de distrbio da comu: nicagao na drea neurolégica, Neste caso, a paciente foi diag- nosticada pelo neurologista como portadora de esclerose lateral amiotréfica, uma doenca progressiva degenerativa e de progndstico reservado. A terapia fonoaudioligica teve como objetivo maximizar 0 uso da comunicacao disponivel auxiliara paciente a lidar com os sintomas progressivos da distagia, Queixa n° 10 “Eu estou rouco ha ses meses ea voz vem piorando. Acho qu Joi depois de uma gripe muito forte. No comero, se eu descarsava um pouco ela melkorava. Agora parece que esta sempre rai @ cada vez pior Fumo e tenho muito pigerro,” O paciente é um executivo de 58 anos de idade, fuman- te de dois magos ao dia, consuumidor disrio de alcool e com grande uso de voz em seu trabalho, Sua disfonia, auditiva mente semelhante a uma rouquidao por edema de pregas vvocais, na verdade indicava presenca de um tumor de larin ze que, pelo diagndstico precoce, pade ser removido atra vvés de uma laringectomia parcial, o que ofereceu condigies de reabilitagao vocal por via laringea. E essencial que tenha- ‘mos em mente o fato de que o cancer de laringe pode ter ‘como sua primeira manifestagao uma rouquidao como qual: ‘quer outra e, portanto, sinais de alteracdo vocal devem ser sempre adequadamente avaliados. ainda mais em pacientes do sexo masculino, fumante e na faixa etaria de 45 a 65 anos. O exame otorrinolaringologico ¢ imperativo e definira 2 conduta, Na fonoterapia, foram trabalhadas as estruturas remanescentes para melhorar a fungao fonatéria e as outras fungoes da laringe, desenvohendo-se mecanismos compen- satérios. ‘Apés a definicao da queixa, é importante que 0 dinico ‘comece a investigar os sinais relacionados. que represen- tam a manifestacao da queixa, ou seja. a evidencia objetiva do estado, observivel e mensuravel. Na avaliagao do sinto- ma da disfonia podemos identificar sinais perceptuais (qua- lidade vocal, pitch, laudness, sinais nao-verbais e dinamica respiratéria), sinais actisticos (andlise da onda sonora e da 89 rea de contato entre as pregas vocais) ¢ fsiol6gicos (larin- goscipicos, vibratorios e aetodinamicos), que serdo descri- tos ao longo deste Capitulo, Cooper (1973) oferece uma assificagio clos sinais vocais negativos em és grandes categorias: sinais sensoriais, auditivos ¢ visuais. Os sinais sensoriais sao aqueles sentidos pelo proprio falante. Os sin- tomas auditivos sao aqueles percebidos pelo proprio indivi uo ou terceiros, a partir da qualidade ouvida da voz. Os sinais visuais sio aqueles notados durante o exame de lait ge. Telles (1997), em sua tese de mestrado, avaliou a inci déncia e a evolucao de diferentes sintomas vocais, classifica dos em trés categorias: auditivos, em fungao do uso da vor e sensoriais. A autora verificou a ocorréncia desses sintomas em trés diferentes momentos —antes, durante e no final da reabilitagao vocal em grupo e concluiu que os sintomas au- ditivos, além de serem os de maior incidéncia, respondem mais favoravelmente 8 reabilitacao Historia Pregressa da Disfonia historia do disttrbio de voz procura coletar uma série de Fatos, desde como ocorreu ainstalagao da alteracio até a impressao de outras pessoas sobre a voz. do paciente. Aorigem do encaminhamento pode oferecer informa- Ges interessantes, revelanda se a procura do atendimento foi feita por necessidade pessoal, por sugestao de algum amigo, por obediéncia a orientacao de outro especialista ou solicitacao de um femilia. A instalagdo da alteracio ¢ geval: mente lenta nos casos de uso inadequado, abrupta nos co- s0s de nitido envoivimento psicolégico de converséo somé- tica de sintomas funcionais, e muito gradual nos quadros neurolégicos progressivos. Nos quadros funcionais, a principal caracterstica do int cio da alteracao diz respeito & Mutuagao dos sintomas vocais, com periodos alternadas de methora e piora da voz, geral- mente relacionados ao comportamento vocal. Assim, a vor relhora apés descanso e nos fins-de-semana, quando 0 uso é mais restrito e sob menos estresse. A voz costume também piorar no final da tare e passaa requerer maior esforgo mus cular para manter a fonacao, o que a musculatura em fadiga nao consegue fazer; podera ocorrer edema como reagdo a0 esforgo ¢ aos mecanismos compensatdrios. Nessa situacio. ‘na manha seguinte, avoz poderd estar bastante comprometi- da, principalmente pela restrigio do movimento da tinica mucosa. _Alguns pacientes mencionam essa fase inial de varia- «@o na voz. mas no momento em que procuram um especia- lista. as altragbes ji esto finadas e a vor apresenta-se sem- pre ruim. o que reflete um quadro mais antigo, com padrées alterados mats rigidos. indica um provavel tempo de real itagao mais longo. AA influéncia das emogies na voz ocorre em todos 0s falantes, mas toma-se, de certa forma, exacerbada no paci cente dis(Onico, pois a alteracio vocal ou expressa uma dif culdade de interrelacionamento, ou acaba por gerar uma comunicagao insatsfatéria,Na maioria das vezes, 0 paciente nao sabe descrever exatamente em que a vor mudou. Ele é capaz de dizer que sua voz nao era “ zd 4 a a a a a a a a af id a os 4 g |TOL d ddd bd dt ddd ah PP Pn EP PPP 3.V_AVALIAGAO DEVO? mucosa, lesdes de massa e até mesmo favorecendo a ins- talagao do carcinoma de laringe. + Distirbias hormonais: os distirbios hormonais tam grande influéncia sobre @ laringe, particularmente sobre a fre- ‘qincia fundamental, embora os mecanismos de atuacao hormonal na voz ainda nao estejam suficientemente esclarecidos. Convém investigar se o paciente apresenta alguma afeccao endécrina, como alteracao no crescimen- to, puberdade precoce ou tardia, e, nas mulheres. altera- G6es relacionadas aos ciclos menstruais. pilulas anticon- cepcionais e gravidez. Fm média. 50% das mulheres obser- vam alteragies da voz no periodo menstrual ou nos dias, imediatamente antecedentes. referindo fadiga vocal. redlugao no volume da voz. maior esforco para falar. emis- sao mais abafadae perda de agudos. Finalmente, dados de alteracao do apetite, da sede, do volume urinario e do pe- so devem ser levados em consideracio. + Distirbios neurovegetativos: os distirbios neurovegetati- vos, como maos frias, sudorese intensa, ateragbes gas- trintestinais, tendéncias a crises de palidez. ou de conges- to facial, raquicardia, bradicardia e outros, podem indi cat labilidade emocional do paciente e interferéncia cexcessiva das emogdes na voz, Antecedentes Pessoais e Familiares O item referente aos antecedentes pessoais visa a obter informagdes sobre cirurgias ou estados mérbidos ocorridos anteriormente e ainda nao investigados. E importante que sejam explorados tanto os aspectos diretamente relaciona dos & queixa do paciente como outras alteragdes, doencas ‘ou cirurgias que, apesar de parecerem remotamente associ- ada, podem ter funcionado como aspectos desencadean: tes ou de favorecimento & instalagio do problema. A pesquisa dos antecedentes familiares € muito impor- tante, pois pode evidenciar quadtos familiares de inadapta- Gao fOnica, alteragdes estruturais minimas (como o sulco vocal), ou malformagdes congénitas que fazer com que os membros de uma mesma familia tenham uma qualidade vo- cal semelhante. Certas dindmicas emocionais familiares também podem contribuir para um padrao de comunicacao inadequado e comum a varios membros, contribuindo no estabelecimento e na manutencao de disfonias. Quadros de outros distirbios da comunicagao na fami: lia também devem ser pesquisados. Tratamentos Anteriores Devem ainda ser investigados a existéncia e quais os e- sultados obtidos em tratamentos ja efetuados para a disfo- nia, sejam eles medicamentosos, fonoaudioldgicos, cinirgi- 05 04 psicologicos Especificamente quanto aos tratamentos fonoaudioldgi- os, algumas facetas da manifestacao atual podem ser mais bem esclarecidas pela linha de trabalho a que o paciente foi submetido, pelo tempo de terapia, pela participacdo e mot vacio do paciente e, particularmente, pelos resultados obti- dos. Uma série de outros tratamentos pode ser mencionada 1 pelos pacientes. como acupuntura, massagem, hemocerapia, biofeedback, terapias energéticas, herboterapia etc. AVALIACAO CLINICA DO COMPORTAMENTO VOCAL A aaliacio do comportamento vocal tem como objeti vo basico oferecer um diagndstico da fungao vocal e identifi ‘car 08 canchdatos 2 disfonia. Este procedimento envolve 118s amplos aspectos: 1 A.zvaliagio dos pardmetros vorais: tipo de voz. sistema de ressonancia. freqiéncia. intensidade. medidas fona- t6rias e coondenag3o pneumofonoarticulatéria, entre ‘outros: considerando-se o tipo ea magnitude do desvio. 2. Adescrigio dos ajustes de trato vocal e do corpo em- pregados na produgao da vor: alinhamento vertebral. posicao do térax e da cabega, posicao da laringe no pes- c0¢0, participacdo do vestibulo laringeo na producao dda vor, grau de abertura de boca e zonas especificas de hipertonia muscular. 3. A identificagao dos comportamentos vocais negatives em situagdes externas a da avaliagao clinica, com a des ctigdo do perfil de comunicagao do individuo, que inclui a descriggo de habitos vocais; o emprego de diferentes tipos de vozes ¢ a identificagao das habilidades gerais de comunicagao Fax parte também da avaliacao do paciente o prognést co sobre a eficicia da terapia, Neste sentido, a exploragao do campo vocal dinamico tem-se mostracio um dos recursos mais titeis para prognosticar a evolucao da reabilitagao vocal. Alteracdes na qualidade vocal obtidas durante a pré- pria sessio de avaliagao, através do auxilio de uma série de manobras induzidas pelo examinador, sao sinais indicativos de uma flexibilidade vocal positiva para a eficacia da reabili- tagao. Tais mudangas podem ser obtidas por modificagao de diversos parimetras vocais, por manipulagéa direta das estruturas do trato vocal, ou ainda através de mudancas na posigio do corpo e da cabeca. Na avaliacao do comportamento vocal, varias estraté- gias alternativas podem ser utilizadas, 0 que Foge ao objet vo da presente unidade, mas é explorado com detalhes em ‘outras publicagdes (Boone & Mcfarlane, 1988; Behlau & Pon- tes, 1995; Colton & Casper, 1996}. Apesar disto, gostaria- mos de comentar alguns aspectos dos principais dados do ‘comportainento vocal, no sentido de compreender melhor a fungao vocal avaliada, Sao eles: qualidade vocal, sistema de ressonancia, medidas fonatérias, coordenagdo pneumo- fonoarticulatéria, avaliagao corporal e psicodinémica vocal. Qualidade Vocal Qualidade vocal é 0 termo atualmente empregado para desighar o conjunto de caracteristicas que identificam uma ‘voz: era anteriormente referida como 0 timbre, mas 0 USO deste vocébulo esta se restringindo aos instrumentos musi- cais, A qualidade vocal é nossa avaliagao perceptiva princi- pal e relaciona-se a impressao total ctiada por uma voz, ¢, embora a qualidade vocal varie de acordo com 0 contexto