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Abel Sevilla Reymolds

16 años Masculino

11-Junio-19
10:45
11-Junio-2019
10:40 am
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Abel Sevilla Reymolds

16 años Masculino

NOTA DE REINGRESO
11-Junio-19
10:45 Paciente Abel de 16 años de edad, internado por el servicio de
emergencia en fecha 09 de mayo del 2019 con orden de internación
programada.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
- Producto del segundo embarazo. Realiza controles prenatales y
ecográficos todos dentro de la normalidad. Embarazo concluye en
parto vaginal eutócico, hospitalario. Curso con ictericia que no
requirió internación. PN: 3000 gr y TN: No recuerda. PC: no
recuerda.
- LME hasta los 3 meses de edad, posteriormente con alimentación
mixta, se inició alimentación complementaria a los 7 meses en base a
papillas de frutas y verduras que preparaba la madre. Inicia
alimentación alergénica a los 12 meses con huevo. Niega alergias
alimentarias.
- No porta Carnet de vacunas, madre refiere esquema de vacunación
completa.
- Refiere desarrollo psicomotor adecuado
- Cursa el nivel de cuarto de secundaria con buen rendimiento
escolar, buena relación con los compañeros de curso. Buena relación
con sus docentes. No realiza actividades extracurriculares en la
actualidad.
- Sin antecedentes familiares de importancia
- Deposiciones diarias, duras, gruesas, con pujo y dolor
- Internado en varias oportunidades desde marzo de 2019 con el
diagnóstico de Espectro de Neuromielitis óptica, última internación
en mayo de 2019
- Diagnosticado de Esclerosis Múltiple el 05-06-19

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

 Paciente diagnosticado de esclerosis múltiple desde hace una semana
11-Junio-2019 ingresa por internación programada para realizar exámenes
10:40 am complementarios e iniciar tratamiento

EXAMEN FÍSICO:
Paciente en regular estado general, con piel y mucosas poco pálidas y
húmedas, presenta los siguientes signos vitales:
FC: 66 lpm Peso: 44,5 Kg
FR: 18 rpm Talla: 1,61 cm IMC: 17
Tº: 36,6°C (Ax) SatO2: 89% s/a
PA: 90/60 mmHg

11. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza: Normocefalo, no se palpan prominencias ni depresiones patológicas.
Cara: Simétrica, mímica facial conservada, Nariz: central con base
regular, sin desvío de tabique nasal. Boca: Mucosa oral y lengua húmedas,
leve hiperémia faríngea, amigdals grado I-II, dientes en regular estado de
conservación, sin presencia de caries dentales. Pabellones auriculares
normoimplantados, CAE permeable, sin secreciones.
Cuello: Cilíndrico, corto, sin adenopatías, no ingurgitación yugular,
movimientos de rotación conservados.
Tórax: Simétrico, movimientos respiratorios conservados, no presenta datos
de CDR, no uso de musculatura accesoria.
Corazón: Ruidos rítmicos, normofonéticos, sin soplos ni ruidos
sobreagregados, R2 normal.
Pulmón: Murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax, sin
sobreagregados
Abdomen: Plano, RHA (+) normoactivos, blando, depresible, no doloroso a la
palpación superficial o profunda, no masas, no visceromegalias, no datos
de irritación peritoneal.
Genitales y ano: Genitales externos de aspecto masculino, Tanner III-IV.
Extremidades: Simétricas, con arcos de movimiento conservado, tono
conservado, trofismo conservado, pulsos periféricos perceptibles, llenado
capilar <2 segundos, sin edemas.
Neurológico: En funciones mentales superiores vigil, orientado en tiempo,
espacio y persona, con lenguaje fluente y coherente, obedece órdenes
simples 3/3, complejas 3/3, atento: correlaciona adecuadamente los días de
la semana; gnosia conservada, praxia conservada, juicio conservado,
razonamiento conservado, pensamiento concreto, ánimo: eutímico. Calculo
conservado. Pares craneales con pupilas eucóricas fotorreactivas 3 mm
bilateral, movimientos oculares conservados, simetría facial sin
alteraciones. Resto de pares craneales conservados. Motor con tono y
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Abel Sevilla Reymolds

16 años Masculino

trofismo conservados, fuerza muscular de 5/5 en la escala MRC en miembros

11-Junio-19 superiores y 4+/5 en miembros inferiores en la escala MRC. Reflejos
10:45 bicipital (+++); tricipital (++); rotuliano (+++), presente reflejo de
línea media frontal (+), reflejos patológicos: Hoffman y Trommer
presentes bilateral, sin reflejo de Babinsky. Marcha sin alteraciones, sin
aumento de la base de sustentación. Taxia dinámica conservada, taxia
estática: Romber sensibilizado positivo por presencia de lateropulsión. No
presencia de rigidez de nuca, Binda (-), kernig y brudzinsky negativos.

COMENTARIO
Paciente adolescente de sexo masculino ingresa por internación programada
para completar estudios e inicio de tratamiento por el Diagnóstico de
Esclerosis Múltiple. Al momento asintomático, en espera de exámenes
solicitados.

DIAGNOSTICOS
- Esclerosis múltiple
- Estreñimiento crónico
- Nutrición: Bajo peso.

INDICACIONES
1. Dieta adecuada para la edad.
2. Control de signos vitales por turno.
3. Vía corta permeable.
4. Laboratorio: Hemograma, PCR, Plaquetas, Creatinina,
coagulograma, hepatograma, lipidograma, ionograma, NUS,
proteinograma.
5. Inmunoglobulinas G,A,M,E.
6. Valoración por Psicología.
7. Valoración por Neuropsicología
8. Hoy Tomografía de macula, nervio óptico a hrs 14:30
9. Cuidados generales de enfermería
10. Comunicar cambios
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