ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (1)

4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

PRE= PRESUNTIVO PRE= PRESUNTIVO

5 DIAGNÓSTICOS INGRESO DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF 6 DIAGNÓSTICOS EGRESO DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO

8 MÉDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIDAD CÓDIGO PERIODO DE RESPONSABILIDAD

9 EGRESO
DISCAPACIDAD DEFUNCIÓN MENOS DE
ALTA DEFINITIVA ASINTOMÁTICO RETIRO AUTORIZADO DÍAS DE ESTADA
MODERADA 48 HORAS
RETIRO NO DEFUNCIÓN MAS DE 48
ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE DÍAS DE INCAPACIDAD
AUTORIZADO HORAS
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (2)