LAPORAN

SUPPLIER MANAGEMENT SYSTEM

ASSESSMENT

FORM : PRC-013

Name Suplier : PT. Trimitra Wisesa Abadi

Date : 12 April 2023

Nama Penanggung jawab Area Tandatangan

Nama Penilai Tandatangan
 Form No QAS -32
SUPPLIER REGISTRATION FORM Tanggal Terbit 1-Feb-15
Revisi 1

1.  General Information

1.1 Full legal name of the Company
1.2 Legal entity ( PT/ CV / Koperasi )
1.3 Years of operation
1.4 Company address
Business contacts:
-      Telp No.
1.5 -      Fax No.
-      Email address
-      Website
1.6 Owner’s name ( stated on AKTA Notaris)
1.7 Director’s name ( stated on AKTA Notaris )
2.  Supplier's Information
2.1 Annual turnover ( omzet tahunan on IDR/ USD)
2.2 No of employees
2.3 Production capacity ( if manufacture , please fill in)
2.4 Warehouse address
2.5 Main customers / reference ( benchmark clients)
3.  Transaction Information
3.1 Contact Person for PO (person in charge)
3.2 Position in the Company ( designation)
3.3 Contact details:
- Telp / Mobile no:
- Fax No:
- Email address for PO
Bank Account details ( mohon di print, lampirkan dan
3.4
pakai materai ) :
- Account holder name
- Account number
- Bank name
- Bank Swift Code
- Terms of payment ( 45 days )
Is the suplier has owned a company or shareholder
3.5 or silent partner of a company in the same industry
as ISS ?
4.  Required Documents ( Lampirkan )
List of documents Yes No N/A Remarks
4.1 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
4.2 Surat Keterangan Terdaftar (SKT)
4.3 Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP)
4.4 Price proposals
4.5 Company profile
4.6 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
4.7 Surat Keterangan Domisili Perusahaan
4.8 Audited financial statements
 Form No QAS -32
SUPPLIER REGISTRATION FORM Tanggal Terbit 1-Feb-15
Revisi 1
Any related Certification (such as ISO 9001:2000)/
4.9
Licences
 Form No QAS -32
SUPPLIER REGISTRATION FORM Tanggal Terbit 1-Feb-15
Revisi 1

I ackowledged that the information provided above is true and will

undertake any obligations for any misappropriation Supplier ISS Indonesia
Name
Position

Company Stamp & Signature

(must be original)

Date

To be filled in by internal ISS who recommend the vendor

Requestor Name / Dept Name :
Why do you want this supplier to be register ?

Have you consider using a current suplier to ISS?

Is this suplier providing goods or/and service ( specify )?

Is the suplier has owned a company or shareholder or silent
partner of a company in the same industry as ISS ?

To be filled in by internal ISS Procurement Dept

Supplier Code
Supplier Name
Input in Navision by & Position
Date

Updated 21 Oct 2016

 M = Pertanyaan Mandatory (wajib) untuk assesment Vendor NA = Not Applicable ( Tidak di hitung
Form : PRC-013 Factory / Manufacture & Distributors sebagai pembagi score penilaian)
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis SELF ASSESMENT
CATATAN PENILAI
HASIL
Item No: PERTANYAAN (Mohon Catat Bukti terkait dengan
( Y/T/NA )
penilaian ini)
1 PERSYARATAN UMUM
1 1 KEANGGOTAAN
ASOSIASI Gambarkan jenis dan luasan partisipasi perusahaan Anda dalam
organisasi industri terkait, perdagangan dan pemerintahan. Y

Lampirkan bukti sertifikat keanggotaan asosiasi

1 2 M SERTIFIKASI SISTEM Berikan informasi tentang sertifikasi apa saja yang pernah Anda
MANAJEMEN terima dari Badan Sertifikasi.

Lampirkan sertifikat dari suatu badan yang terakreditasi, misal ISO Y

9001,OHSAS 18001, ISO 14001, ISO 22000,HACCP , ISO
37001:2016, dll

1 3 M STRUKTUR ORGANISASI
OPERASIONAL Gambarkan struktur organisasi perusahaan anda dan jelaskan posisi
apa yang menjamin kualitas produk/service yang diberikan kepada
ISS Y

Lampirkan struktur organisasi dan berikan tanda pada PIC penjamin

mutu
1 4 JAMINAN KOMPETENSI Apakah perusahaan Anda mempunyai jaminan sistem kompetensi?
Jika YA, jelaskan ruang lingkup dan isi dari sistem tersebut
NA
Lampirkan sistem pelatihan dari mulai identifikasi kebutuhan (TNA),
rencana,pelaksanaan dan evaluasi hasil pelatihan

1 5 M Laporan Keuangan Apakah perusahaan Anda mempunyai laporan terkait dengan

Perusahaan kesehatan keuangan dan mempunyai laporan hasil audit
keuangan internal atau external yang terbaru sesuai dengan
tahun berjalan saat ini. Y
Lampirkan hasil laporan audit keuangan dari lembaga yang
berwenang jika memungkinkan.

6

Item No:
1 6 M Non Disclosure
Agreements (NDA)
CATATAN PENILAI
HASIL
PERTANYAAN (Mohon Catat Bukti terkait dengan
( Y/T/NA )
penilaian ini)
Apakah perusahaan Anda mempunyai Persyaratan keamanan
informasi untuk mengurangi risiko yang terkait dengan akses
pemasok pada asset harus disepakati dengan pemasok dan
didokumentasikan dengann tujuan Untuk memastikan
perlindungan aset organisasi yang dapat diakses oleh
pemasok
Y
Lampirkan perjanjian Non Disclosure Agreements (NDA) ISMS
dengan pemasok/Supplier / Subkontraktor dan atau Mitra
Bisnis / Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis/subkontraktor
7

Item No:
2 SOCIAL ACCOUNTABILITY
2 1 M Kode Etik ISS
2 2 M
2 3 M Kepatuhan Hukum
2 4 M Kerja Paksa dan
Kebebasan Bergerak
2 5 M
2 6 M Penahanan Kartu Identitas Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis tidak menahan kartu
dan Dokumen Perjalanan identitas, dokumen perjalanan, dan surat-surat pribadi penting
CATATAN PENILAI
HASIL
PERTANYAAN (Mohon Catat Bukti terkait dengan
( Y/T/NA )
penilaian ini)
- Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis/ Subkontraktor atau
Mitra Bisnis memiliki Pedoman salinan Pedoman Kode Etik ISS dan
Kode Etik Anti Penyuapan, Pedoman Gratifikasi penerimaan,
pemberian hadiah, hiburan ( entertainment), Pedoman konflik
kepoentingan dan Pedoman Anti Penyuapan, - Y
Suplier/ Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis menandatangani
Komitmen Kebijakan Anti Penyuapan ( fakta integritas) yang di
tuangkan dalam kode etik Perilaku atau COC.
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis memahami isi
Pedoman Kode Etik ISS dan Kode Etik Anti Penyuapan, Pedoman Y
Gratifikasi, Penerimaan, pemberian hadiah, Hiburan ( entertainment)
-Apakah Supplier/ Subkontraktor atau Mitra Binsis sudah memiliki
Sertfikasi ISO 37001 dan atau memiliki komitmen kebijakan SMAP
( sistem mangement Anti Penyuapan) atau memiliki prosedur terkait
dengan Anti penyuapan , -
Apakah Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis memahami
dan mematuhi semua undang-undang dan peraturan nasional serta
standar lain yang berlaku (misalnya undang undang ketenakerjaan,
undang undang perpajakan, Mengetahui keberadaan dan bersedia
mematuhi peraturan terkait anti korupsi termasuk tetapi tidak
terbatas pada :
a) UU RI No 31 tahun 1999 tentang tindak pidana korupsi
b) UU RI NO. 8 tahun 20120 tentang pencegahan dan pemberatasan
tindak pidana pencucian uang dan kepada
- Supplier / Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis memahami dan T
bersedia mematuhi peraturan yang berlaku di lingkungan PT ISS
Indonesia dan afiliasinya dan mengkomunikasikan dan
mendokumentasikan kepada sub kontraktor yang di tunjuk
mengerjakan pekerjaan termasuk dan tidak terbatas pada :
a) Pedoman Perilaku (code of conduct)
b) Pedoman gratifikasi, penolakan, penerimaan, pemberian
hadiah/Cinderamata dan pemberian hadiah, hiburan
(entertaintment)
c) Pedoman konflik kepenringan (conflict of interest),
d) Pedoman anti penyuapan.
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis tidak terlibat dalam
segala bentuk kerja paksa dan tidak mengambil keuntungan darinya, Y
termasuk kerja ijon, kerja paksa dan perbudakan.
Pekerja memiliki kebebasan untuk bergerak selama masa pekerjaan Y
mereka.
Y
lainnya dari karyawannya.
8
 CATATAN PENILAI
HASIL
Item No: PERTANYAAN (Mohon Catat Bukti terkait dengan
( Y/T/NA )
penilaian ini)
2 7 M Persyaratan Usia Minimum
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis/ Subkontraktor atau
Mitra Bisnis tidak menggunakan pekerja anak dan tidak mengambil
keuntungan darinya. Usia minimum untuk bekerja tidak kurang dari Y
usia penyelesaian pendidikan wajib dan, dalam hal apapun, tidak
kurang dari 15 tahun (atau 14 tahun bila ditetapkan oleh undang-
undang nasional sesuai dengan pengecualian negara berkembang
ILO).
2 8 Program Pemulihan Jika Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis mempekerjakan
Pendidikan anak-anak usia sekolah, harus dipastikan bahwa anak-anak itu
terdaftar dalam program pemulihan, tidak boleh dihentikan dari T
pekerjaan secara sewenang-wenang.

2 9
Program pemulihan ini termasuk akses terhadap pendidikan dan
dukungan keuangan dan diputuskan dengan cara berkonsultasi T
dengan anak dan keluarga atau keluarga terdekatnya.

9
 CATATAN PENILAI
HASIL
Item No: PERTANYAAN (Mohon Catat Bukti terkait dengan
( Y/T/NA )
penilaian ini)
2 10 Pekerjaan Ringan and
Program Magang
Sesuai dengan undang-undang nasional, Supplier/Subkontraktor dan
atau Mitra Bisnis mempekerjakan anak-anak berusia antara 13 dan Y
15 tahun untuk melakukan pekerjaan ringan beberapa jam per hari.
Pekerjaan ini berupa tugas-tugas sederhana yang bersifat terbatas
dan tidak mengganggu perkembangan dan kesehatan fisik, mental,
dan sosial.
2 11 Program magang bagi anak-anak di bawah usia minimum kerja NA
harus dibayar dan ditujukan untuk pelatihan yang jelas
2 12 Pekerjaan Berbahaya dan
Membahayakan Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis tidak boleh
mempekerjakan pekerja muda (di bawah 18 tahun) untuk melakukan Y
jenis pekerjaan, yang kemungkinan akan membahayakan
kesehatan, keselamatan atau moralnya.
2 13 M Larangan Diskriminasi
dalam Keputusan Terkait Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis tidak terlibat atau
Pekerjaan mendukung diskriminasi atas dasar ras, warna kulit, jenis kelamin,
bahasa, agama, pendapat politik atau pendapat lain, kasta, asal-usul Y
kebangsaan atau asal-usul sosial, kekayaan, kelahiran, serikat
afiliasi, orientasi seksual, usia, dan cacat atau karakteristik yang
membedakan lainnya.
2 14
Perekrutan, remunerasi, tunjangan, pelatihan, kemajuan, disiplin,
pemecatan, pensiun atau keputusan yang berkaitan dengan Y
ketenagakerjaan lainnya harus didasarkan pada kriteria yang relevan
dan obyektif.
2 15 Kebebasan Berserikat dan
Berunding Bersama Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis tidak mengganggu
hak-hak pekerja untuk membentuk dan bergabung dengan serikat,
NA
atau organisasi lain yang mereka pilih sendiri, dan untuk berunding
bersama. Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis tidak boleh
mencegah pekerja untuk menjadi anggota serikat.
2 16 Perwakilan pekerja tidak mengalami diskriminasi dan diberi akses ke Y
karyawan di tempat kerja.
2 17
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis mengakui perwakilan
pekerja yang terpilih dan melakukan tawar-menawar dengan mereka Y
atas dasar itikad baik mengenai semua masalah penting di tempat
kerja
2 18 Jika serikat pekerja tidak diperbolehkan di area operasi, atau hanya
organisasi resmi yang diperbolehkan, Supplier/Subkontraktor dan
atau Mitra Bisnis harus memfasilitasi langkah-langkah alternatif, dan
tidak mencegahnya, agar karyawan dapat berkumpul secara
independen untuk membahas hal-hal yang berhubungan dengan Y
pekerjaan dan forum untuk menyampaikan keprihatinan terkait-kerja
kepada manajemen.

10
 CATATAN PENILAI
HASIL
Item No: PERTANYAAN (Mohon Catat Bukti terkait dengan
( Y/T/NA )
penilaian ini)
2 19 M Kekerasan di Tempat
Kerja, termasuk Serangan, Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis melindungi pekerja dari
Pelecehan dan Ancaman tindakan pelecehan fisik, verbal, seksual, atau psikologis, kekerasan,
Y
atau ancaman di tempat kerja, baik yang dilakukan oleh manajer
atau rekan sekerja, termasuk saat menentukan dan menerapkan
tindakan disiplin.
2 20 M Remunerasi
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis harus mematuhi
standar minimum yang berlaku atau standar industri mengenai upah
dan tunjangan, mana yang lebih tinggi. Dalam hal apapun, Y
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis selalu memberikan
'upah subsistensi', yang memungkinkan para pekerja untuk
memenuhi kebutuhan dasar mereka sendiri dan tanggungan mereka
serta untuk memberikan pendapatan tambahan.
2 21 M Kerja lembur harus dibayarkan sesuai dengan ketentuan perundang- Y
undangan yang berlaku
2 22 M Jumlah upah sesuai perjanjian dan dibayarkan secara teratur. Y
2 23 M Potongan upah harus transparan dan tidak digunakan sebagai Y
tindakan disiplin.
2 24 M Hubungan Kerja yang Semua pekerja diberi kontrak kerja tertulis, mudah dimengerti, dan
Ditetapkan Y
mengikat secara hukum.
2 25
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis tidak boleh bergantung
pada buruh paruh waktu, buruh jangka pendek atau buruh harian Y
lepas, peserta pelatihan, peserta magang palsu untuk membayar
upah lebih rendah dan tunjangan yang lebih kecil.
2 26 Ketentuan bagi pekerja tidak tetap dan pekerja musiman tidak boleh Y
merugikan bila dibandingkan ketentuan bagi pekerja tetap.
2 27 Cuti
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis harus memberi
karyawan cuti libur dan cuti sakit yang berbayar setiap tahun, serta Y
cuti istri melahirkan kepada karyawan yang harus merawat anak
yang baru lahir atau baru diadopsi.
2 28
Wanita yang mengambil cuti hamil tidak menghadapi pemecatan
atau ancaman pemecatan, dan dapat kembali ke pekerjaan Y
sebelumnya dengan tingkat upah dan tunjangan yang sama
2 29 M Jam Kerja, Waktu Istirahat Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis wajib melaksanakan
dan Rehat Y
ketentuan waktu kerja, yaitu 40 jam per minggu.
2 30 M Kerja lembur bersifat sukarela dan tidak melebihi 3 jam per hari atau Y
maksimal 14 jam per minggu.
2 31 M
Karyawan berhak atas minimal satu hari libur per minggu, dan diberi
istirahat yang wajar saat bekerja dan waktu istirahat yang cukup di Y
antara shift.
2 32 M Privasi Karyawan
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis menghormati hak
privasi karyawannya setiap kali mengumpulkan atau menyimpan Y
informasi pribadi atau melakukan praktek pemantauan karyawan.

11
 CATATAN PENILAI
HASIL
Item No: PERTANYAAN (Mohon Catat Bukti terkait dengan
( Y/T/NA )
penilaian ini)
2 33 Penggunaan Petugas
Keamanan Perusahaan Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis mencegah penjaga
keamanan (Satpam) dari melanggar kebebasan dan keamanan Y
orang lain.
2 34
Penjaga keamanan dilatih mengenai kapan harus menangani situasi
yang berhubungan dengan keamanan dan bagaimana Y
menggunakan kekuatan minimal yang diperlukan.

12
 CATATAN PENILAI
HASIL
Item No: PERTANYAAN (Mohon Catat Bukti terkait dengan
( Y/T/NA )
penilaian ini)
2 35 Hubungan dengan Petugas
Keamanan di Tempat Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis mengambil semua
tindakan yang wajar untuk menghindari keterlibatan dalam Y
pelanggaran hak asasi manusia dalam hubungan dan interaksinya
dengan pasukan keamanan negara.
2 36 Pembelian Tanah
Sebelum membeli tanah, Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra
Bisnis harus mendapatkan persetujuan yang pasti sebelumnya dari T
semua pemilik sah dan/atau pemilik hak ulayat tanah tersebut.
2 37 Relokasi
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis memastikan bahwa ia
tidak berpartisipasi dalam relokasi paksa yang tidak benar, atau Y
mendapatkan keuntungan darinya, dan memberikan kompensasi
yang cukup kepada penduduk dalam relokasi yang sah.
2 38 M Tanggung Jawab Produk
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis melakukan uji tuntas
ketika merancang, membuat, dan menguji produk, agar tidak terjadi
cacat produk yang dapat membahayakan jiwa, kesehatan atau Y
keselamatan orang-orang yang mungkin akan terpengaruh oleh
produk yang cacat tersebut, atau memiliki dampak negatif pada
lingkungan.
2 39 M Penyuapan Pejabat
Pemerintah
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis tidak boleh menyuap, Y
atau menggunakan cara apapun lainnya, untuk mempengaruhi
pejabat publik dan/atau peradilan secara tidak adil.
2 40 M Suppier/ Subkontraktor atau Mitra bisnis tidak memiliki afiliasi
langsung dan secara tersembunyi atau berhubungan dengan
Partner Bisnis pemerintah daerah atau pejabat asing terkait. Y

13
 CATATAN PENILAI
HASIL
Item No: PERTANYAAN (Mohon Catat Bukti terkait dengan
( Y/T/NA )
penilaian ini)
3 QUALITY
3 1 M JAMINAN KESESUAIAN Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis menjamin kesesuaian
SPESIFIKASI TEKNIS spesifikasi teknis yang diminta oleh ISS tanpa dikurangi
Y
Buktikan dengan data produk yang direject oleh ISS dan komplain
terhadap ketidaksesuaian

3 2 M KETEPATAN WAKTU Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis menjamin ketepatan

PENGIRIMAN waktu pengiriman berdasarkan jadwal pengiriman yang ditentukan
oleh ISS
Y
Periksa secara acak PO dari ISS dan bandingkan dengan surat jalan

3 3 M KESESUAIAN HARGA Harga yang diberikan Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis
DENGAN BUDGET masih dibawah budget yang ditetapkan ISS
Y
Periksa secara acak, PO dari ISS dan hasil negosiasinya

3 4 M KEMAMPUAN MEMASOK Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis memiliki kapasitas

PRODUK SESUAI jumlah yang cukup untuk memasok produk yang diminta ISS
PERMINTAAN
Y
Periksa kapasitas produksi actual dengan permintaan customer
mereka

3 5 M CATATAN DAN
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis menyimpan
DOKUMENTASI Y
catatan/arsip yang tepat untuk menunjukkan kepatuhan terhadap
persyaratan dokumen ini, termasuk minimal
3 6 M Data pekerja :
- Nama dan usia semua pekerja,.
- Lembar absensi,
- Catatan gaji, termasuk slip gaji dan catatan upah lembur,
- Catatan kesehatan dan keselamatan, termasuk lembar data
keamanan bahan, catatan kecelakaan dan sertifikat dan izin yang
relevan,
- Catatan Lingkungan, termasuk data dari pemantauan dampak
lingkungan yang signifikan dan izin yang relevan,
- Catatan kejadian-kejadian ketidakpatuhan signifikan yang Y
ditemukan dalam kaitannya dengan dokumen ini, termasuk
ringkasan tindakan perbaikan yang dilakukan untuk memperbaiki
kekurangan,
- Data Kompetensi pekerja seperti Riwayat pekerjaan, Pelatihan,
Jenis Pelatihan

3 8 Penetapan Peran Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis telah menetapkan

tanggung jawab dalam organisasinya untuk pelaksanaan dokumen Y
ini.

14
 Penetapan Peran CATATAN PENILAI
HASIL
Item No: PERTANYAAN (Mohon Catat Bukti terkait dengan
( Y/T/NA )
penilaian ini)
3 9 Para pekerja telah memilih secara bebas wakil mereka yang
bertanggung jawab untuk memfasilitasi dialog dan komunikasi antara
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis dan karyawannya
Y
mengenai semua hal yang berkaitan dengan dokumen kode etik ini.

3 10 Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis memastikan bahwa

pelanggaran berulang dan pengabaian serius oleh salah satu
personilnya dalam kaitannya dengan hal-hal yang berkaitan dengan
Y
dokumen kode etik ini akan menyebabkan tindakan disipliner yang
sesuai, yang bisa berupa pemecatan dari pekerjaan.

3 11 M Pelatihan dan Peningkatan

Kesadaran Standar yang terdapat dalam dokumen ini disampaikan kepada
semua karyawan baru, termasuk manajer dan supervisor, segera
setelah perekrutan. Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis Y
memastikan bahwa semua karyawan akan diberitahu secara teratur
tentang standar yang ada dalam dokumen dan perlunya memberikan
tindakan sesuai kepada mereka.
3 12
Dokumen ini dikirimkan ke serikat kerja lokal atau perwakilan pekerja
lain dan selalu dapat diakses oleh semua karyawan dan dalam T
bahasa setempat kapanpun.
3 13
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis telah menyusun
mekanisme untuk mendengarkan, memproses, dan menyelesaikan Y
keluhan karyawan.
3 14
Pekerja memiliki hak untuk menyampaikan keluhan secara anonim
mengenai semua masalah di tempat kerja, termasuk keluhan
Y
mengenai kelalaian Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis
untuk mematuhi dokumen ini, tanpa takut akan hukuman atau
tindakan kerja yang merugikan.
3 15
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis akan menyelidiki,
mengatasi dan menyelesaikan semua keluhan sesuai dengan Y
prosedur keluhan yang telah ditetapkan.
3 16
Siapapun yang terkena dampak kegiatan Supplier/Subkontraktor dan
atau Mitra Bisnis memiliki akses untuk menyampaikan kekhawatiran
atau mengajukan keluhan mereka tanpa diskriminasi atau takut akan Y
pembalasan. Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis akan
menyelidiki, mengatasi dan menyelesaikan keluhan atau masalah
yang diajukan oleh masyarakat setempat.
3 17 Hubungan dengan Sub-
Supplier/Subkontraktor Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis memastikan bahwa
masing-masing sub-Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis Y
dan atau Mitra Bisnis
mematuhi standar dokumen ini.
3 18
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis mewajibkan sub-
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis untuk memberitahu
Y
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis tentang badan usaha
lain dalam rantai pasok yang berpartisipasi dalam setiap pembuatan
pesanan.
15
 CATATAN PENILAI
HASIL
Item No: PERTANYAAN (Mohon Catat Bukti terkait dengan
( Y/T/NA )
penilaian ini)
3 19
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis harus menyaring dan
menyeleksi sub-Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis Y
berdasarkan kemampuan mereka untuk mematuhi dokumen kode
etik ini.
3 20
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis menjadikan ketaatan
terhadap standar dalam dokumen ini sebagai syarat perjanjian atau Y
kontrak yang diadakan dengan sub-Supplier/Subkontraktor dan atau
Mitra Bisnis .
3 21 Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis berupaya secara wajar
untuk memastikan bahwa sub-Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Y
Bisnis beroperasi sesuai dengan dokumen kode etik ini.
4 HEALTH,SAFETY & ENVIRONMENT Y
4 1 M Standard Kesehatan dan
Keselamatan Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis memastikan bahwa
para pekerjanya diberi lingkungan kerja yang aman dan sehat, Y
termasuk, namun tidak terbatas pada, perlindungan dari kebakaran,
kecelakaan, dan zat beracun.
4 2 M terkait uji Riksa misal lift > lebih di detailkan
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis menetapkan dan
mematuhi kebijakan dan prosedur kesehatan dan keselamatan yang Y
memadai.
4 3 M
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis memahami Panduan
Kesehatan, Keselamatan dan Lingkungan Grup ISS dan Aturan Y
Keselamatan ISS.

16

Item No:
4 4 M Pelatihan dan Alat
Pelindung Diri (APD)
4 5 M Infrastructur Sanitasi
4 6
4 7 M Kecelakaan Industri dan
Darurat Kesehatan
CATATAN PENILAI
HASIL
PERTANYAAN (Mohon Catat Bukti terkait dengan
( Y/T/NA )
penilaian ini)
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis menyediakan alat
pelindung diri (APD) kepada karyawan dan pelatihan yang diperlukan Y
untuk melakukan tugas-tugas mereka dengan aman.
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis menyediakan
infrastruktur yang sesuai, bersih dan sehat, termasuk akses ke toilet Y
dan air minum, yang sesuai dengan kebutuhan karyawan dan
jumlahnya cukup.
Akomodasi, jika disediakan oleh Supplier/Subkontraktor dan atau
Mitra Bisnis , harus sesuai dengan persyaratan yang sama, termasuk Y
ketentuan umum tentang kesehatan dan keselamatan yang
tercantum di atas.
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis telah menyusun dan
memelihara prosedur darurat untuk mencegah dan mengatasi secara
efektif semua keadaan darurat kesehatan dan kecelakaan industri
Y
yang mempengaruhi masyarakat sekitar, atau memiliki dampak
buruk terhadap lingkungan.

4 8 M Mengelola Aspek-Aspek
Lingkungan
Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis harus berusaha untuk
meminimalkan dampak lingkungan merugikan dari kegiatannya,
produk dan jasanya melalui pendekatan proaktif dan mengelola
aspek-aspek lingkungan secara bertanggung jawab (termasuk,
namun tidak terbatas pada):
1. Penggunaan sumber daya alam yang langka, energi dan air
2. Emisi udara dan pelepasan emisi ke air
3. Kebisingan, bau dan emisi debu
4. Kemungkinan pencemaran tanah dan pencemaran tanah yang Y
sudah terjadi
5. Penanganan bahan berbahaya
6. Penanganan limbah berbahaya dan tidak berbahaya
7. Masalah produk (desain, kemasan, transportasi, penggunaan dan
daur ulang/pembuangan)

4 9 M Mematuhi Undang - lebih di detailkan lagi…

Undang Lingkungan Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis memelihara kesadaran
mengenai persyaratan undang-undang lingkungan saat ini, yang Y
terkait dengan dampak lingkungan dari kegiatan, produk dan
jasanya.
4 10 M Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis memastikan kepatuhan Y
hukum melalui pelatihan, kesadaran dan pengendalian operasional.
4 11 M Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis memastikan kepatuhan Y
hukum melalui pemantauan dampak lingkungan yang ketat.
4 12 M Memperbaiki Kinerja
Lingkungan Secara Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis mampu menunjukkan
Berkelanjutan perbaikan kinerja lingkungan yang berkesinambungan secara Y
keseluruhan yang berkaitan dengan aspek-aspek lingkungan
penting.

Disetujui oleh Supplier/Subkontraktor dan atau Mitra Bisnis : ___________________________________

17
 CATATAN PENILAI
HASIL
Item No: PERTANYAAN (Mohon Catat Bukti terkait dengan
( Y/T/NA )
penilaian ini)

Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan

Nama Jelas :
Tanggal :

Updated 14 Maret 2017

18
 VENDOR EVALUATION

Project Title
Vendor's Name VE0512 CIPTA TEKNIK KREASI MANDIRI.CV (If Not Applicable please mark
with N/A)

Purchaser Order No.

Type of Products/Services (If Not Applicable please mark
with N/A)

Manufacturer's Name Evaluation Period

Manufacturing Location Date

Please inculde the Points

Criteria (If Not Applicable please mark with N/A) indicated in the table Weightage REMARKS
below, E.g 1 to 5

Quantity & Quality of Products / Services (Quality of Items/Services Supplied )

1.

(e.g. Conformance to Company or Project specification, requirements, Adequacy of tools

and equipment, Technical Support Expertise and Capability of Staffs for its product, On- 15%
Site Services and Training Aid, supervision, etc.)

2. Delivery Timeliness (Compliance with Delivery/Planned Schedule

(e.g. Timeliness of Delivery, Flexibility on Project Management or Maunfacturing
Schedule, Accuracy and Timely Reporting on the Planned Schedule, Reliability, & 15%
Responsiveness of Vendor Subcontractor & etc.)

3. Costs (Commerical Competitiveness

(e.g. Price Competitiveness, Terms (e.g. Payment Terms or Warrenty Terms & etc), Desire 20%
to do Business( e.g Open to Nego), Ability of vendor to suggest cost savings measures &
etc

After Sales Support / General Response ( Response to

4. Queries/Complaints/Rejections/Claims/ Warranty/Change Orders
(e.g. Behaviour and Flexibility regarding Change of Order, Warranty or Claim, Complaints & etc), 15%
Expertise and Attitude of Staff form the vendor / subcontractor

After Sales Support / General Response (Communication / Coordination

5.
(e.g. Responsive after award of order (e.g. technical assistance, requested information &
etc) Adhere to Instructions, Suggestion or Recommendation. Existence of Clear 15%
Communication Protocol (e.g. Person in charge after award of order)

6. HSE - Health, Safety & Environtment implementation

(e.g. provide safety awareness, safety trainning, safety driving and PPE - personal
protective equipments) 20%

OPERATIONAL PERFORMANCE RATING 0%

EVALUATOR'S FINAL RECOMMENDATIONS AND COMMENTS:

To be added in the AVL (approval vendor list).

To remain in the AVL .

To be removed from AVL.

Other Comment: ( please type)

EVALUATED BY
Procurement Department:

(Name & Signature) (Title/Designation) (Date)

AGREED BY
End User/Project Manager/Technical Manager/QA/QC or other related dep required.

(Name & Signature) (Title/Designation) (Date)

APPROVED BY (PROCUREMENT MANAGER)

(Name & Signature) (Title/Designation) (Date)

Scoring Guide:
Points Description Average Range
5 Excellent 81% to 100%
4 Good 61% to 80%
3 Acceptable 41% to 60%
2 Needs Improvement 21% to 40%
1 Unacceptable 0 to 20%
 REKAPITULASI SCORING

No PARAMETER BOBOT SCORE TOTAL SCORE

1 PERSYARATAN UMUM 15% #DIV/0! #DIV/0!

2 SOCIAL ACCOUNTABILITY 15% #DIV/0! #DIV/0!

3 QUALITY ( PRICE, DELIVERY, GUARANTEE) 55% #DIV/0! #DIV/0!

4 HEALTH,SAFETY AND ENVIRONMENTAL 15% #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL SCORE (UMUM) #DIV/0!

Parameter nya adalah sbb:

No Category Range of Score
1 Passed > 85 – 100

2 Considered a necessary condition coaching > 51 – 84

(valid for 2 years)

Do not pass and should be create the

3 development / improvement of the system in < 50
at least one audit period ( valid for 1 year, next
year audited)

Price , Quality, and Delivery will be review yearly

Periode Evaluasi/ Assessment

8-Feb-17

Berlaku Sampai
2017 - 2018

Kategori
Evaluasi/ Assesment
Local supplier - MITRA JAYA
 HASIL CATATAN PENILAI
Item No: PERTANYAAN
(Y / T) (Mohon Catat Bukti terkait dengan penilaian ini)

5 SARANA PRODUKSI PANGAN (khusus supplier catering )

5 1 Pimpinan Pimpinan mempunyai wawasan terhadap metode pengawasan modern
(HACCP) serta melaksanakannya dengan baik

5 2 Bekerja sama dengan Inspektur: a.l. menerima Pengawas dengan

sepenuh hati dan dan menunjukkan data yang diperlukan oleh
Auditor
5 3 Sanitasi Lokasi dan Lingkungan bebas dari semak belukar/rumput liar
Lingkungan : Fisik

5 4 Lingkungan bebas dari sampah, dan barang-barang tak berguna diareal

pabrik maupun luarnya

5 5 Tempat sampah disekitar lingkungan pabrik dirawat dengan baik

5 6 Bangunan yang digunakan untuk menaruh perlengkapan teratur, terawat dan

mudah dibersihkan

5 7 Ada tempat pemeliharaan hewan yang memungkinkan menjadi sumber

kontaminasi

5 8 Terdapat debu, asap, bau yang berlebihan di jalanan, tempat parkir atau
disekeliling pabrik

5 9 Sanitasi Lingkungan / Sistem pembangunan limbah cair/saluran disekitar lingkungan pabrik baik &
Limbah : terawat :

5 10 Kapasitas saluran di lingkungan pabrik mencukupi

5 11 Pembuangan limbah : Cair, Limbah cair disekitar lingkungan ditangani dengan baik
Padat, sampah disekitar
lingkungan pabrik
5 12 Konstruksi tempat pembuangan limbah selayaknya

5 13 Tempat/wadah sampah ada penutupnya

5 14 Sanitasi Lingkungan : ada pengendalian untuk mencegah serangga, tikus dan binatang
Investasi Burung, penggangu lainnya dilingkungan pabrik
Serangga, atau Binatang
lain
 HASIL CATATAN PENILAI
Item No: Sanitasi Lingkungan : PERTANYAAN
(Y / T) (Mohon Catat Bukti terkait dengan penilaian ini)
Investasi Burung,
Serangga, atau Binatang
5 15 lain Pencegahan serangga, burung, tikus dan binatang lain efektif

5 16 Pabrik - Umum Rancang bangun, bahan-bahan atau konstruksinya menghambat program

sanitasi

5 17 Rancang bangun sesuai dengan kapasitas produksi

5 18 Luas pabrik sesuai dengan jenisproduk yang diproduksi

5 19 Bangunan dalam keadan terawat

5 20 ada fasilitas atau usaha lain untuk mencegah binatang atau serangga
masuk ke dalam pabrik (kisi-kisi, kasa penutup lubang angin, tirai udara-air
curtain, tirai plastik-water curtain), kalaupun ada efektif

5 21 Tata ruang sesuai alur proses produksi

5 22 ada ruang istirahat, dan memenuhi persyaratan kesehatan

5 23 Pabrik - Ruang Pengolahan

Ruang pengolahan berhubungan tidak langsung/terbuka dengan tempat
tinggal, garasi dan bengkel
 HASIL CATATAN PENILAI
Item No: PERTANYAAN
(Y / T) (Mohon Catat Bukti terkait dengan penilaian ini)

5 24 Lantai : Terbuat dari bahan yang mudah diperbaiki/dicuci atau rusak

5 25 Konstruksi sesuai persyaratan teknik sanitasi dan Hygiene ( rata, kuat, retak
atau licin)

5 26 Pertemuan antara lantai dan dinding mudah dibersihkan ( ada lengkungan)

5 27 Kemiringan sesuai

5 28 kedap air

5 29 Dinding : Dinding kedap air sampai pada ketinggian minimal 1,70 m

5 30 Terbuat dari bahan yang mudah diperbaiki/dicuci

5 31 Konstruksi sesuai persyaratan, teknik sanitasi dan higiene ( halus , kuat,

retak, cat mudah mengelupas)

5 32 Pertemuan antara dinding dan dinding mudah dibersihkan ( ada lengkungan)

5 33 Langit - langit : ada langit-langit atau plavon di tempat tertentu yang diperlukan

5 34 langit-langit / plavon bebas dari kemungkinan catnya mengelupas / rontok

atau ada kondensasi

5 35 kedap air dan mudah di bersihkan

5 36 rata, tidak retak,tidak bocor,tidak berlubang

5 37 Ketinggian lebi dari dari 2,40 m

5 38 Fasilitas Pabrik ada tempat cuci tangan, maupun bak cuci kaki, kalau ada mencukupi

5 39 Tempat cuci tangan dan bak cuci kaki mudah dijangkau atau ditempatkan
secara layak
 Fasilitas Pabrik
HASIL CATATAN PENILAI
Item No: PERTANYAAN
(Y / T) (Mohon Catat Bukti terkait dengan penilaian ini)

5 40 Fasilitas pencucian disediakan (sabun, pengering, dll. )

5 41 ada peringatan pencucian tangan sebelum bekerja atau setelah ke toilet dan
peringatan tentang K3

5 42 Peralatan pencucian tangan cukup/ lengkap

5 43 Toilet/Urinoir Karyawan ada fasilitas/bahan untuk pencucian sepeti tisue, sabun (cair) peringatan
agar karyawan mencuci tangan mereka setelah menggunakan toilet

5 44 Peralatan toilet lengkap

5 45 Jumlah toilet mencukupi sebagaimana yang dipersyaratkan

5 46 Pintu toilet tidak berhubungan langsung dengan ruang pengolahan

5 47 Konstruksi toilet layak (Lantai, dinding, langit-langit, pintu, ventilasi, dll.)

5 48 dilengkapi dengan saluran pembuangan

5 49 Toilet terawat dan tidak digunakan untuk keperluan lain

5 50 Penerangan Intensitas cahaya penerangan cukup dan tidakmenyilaukan

5 51 Lampu di ruang pengolahan, penyimpanan material dan pengemasan aman

dan bercover

5 52 Ventilasi Terjadi akumulasi kondensasi di atas ruang pengolahan, pengemasan dan

penyimpanan bahan

5 53 Terdapat kapang (mold), asap dan bau yang mengganggu di ruang

pengolahan

5 54 PPPK / Klinik / Fasilitas Tersedia PPPK atau fasilitas keamanan/kesehatan kerja (klinik) yang
Keamanan Kerja memadai

5 55 Fasilitas klinik pabrik digunakan untuk cek up rutin seluruh karyawan

khususnya di bagian produksi

5 56 Pembuangan Limbah Plastik

5 56 1 Sistem Pembuangan Limbah Limbah cair ditangani dengan baik
dalam Pabrik (Cair, Sisa
Produk, Padat/Kering)
 HASIL CATATAN PENILAI
Item No: Sistem Pembuangan Limbah PERTANYAAN
(Y / T) (Mohon Catat Bukti terkait dengan penilaian ini)
dalam Pabrik (Cair, Sisa
Produk, Padat/Kering)
5 56 2 Limbah produksi atau sisa-sisa produksi dikumpulkan dan ditangani dengan
baik

5 56 3 Limbah kering/padat ditangani dan dikumpulkan pada wadah yang baik dan
mencukupi jumlahnya untuk seluruh pabrik

5 56 4 Tempat Sampah dalam Pabrik Konstruksi tempat pembuangan limbah selayaknya

5 56 5 Tempat/wadah sampah ada penutupnya

5 56 6 Saluran/Pembuangan dalam Sistem pembuangan limbah cair/saluran dalam pabrik kurang baik
pabrik
5 56 7 Kapasitas saluran dalam pabrik mencukupi

5 56 8 Dinding saluran air halus dan kedap air

5 56 9 Saluran pembuangan tertutup dan dilengkapi bak kontrol dan alirannya

terhambat oleh kotoran fisik

5 56 10 dilengkapi dengan alat yang mempunyai katup untuk mencegah masuknya

air ke dalam pabrik

5 57 Operasional sanitasi di pabrik

5 57 1 Program Sanitasi ada program sanitasi yang efektif di unit pengolahan

5 57 2 Kontrol sanitasi efektif melindungi produk dari kontaminasi

5 57 3 Peralatan dan wadah dicuci dan disanitasi sebelum digunakan

5 57 4 Metode pembersihan/pencucian mencegah kontaminasi terhadap produk

5 57 5 Binatang Ruang dan tempat yang digunakan untuk penerimaan, pengolahan dan
Pengganggu/Serangga dalam penyimpanan bahan baku/produk akhir dipelihara kebersihan dan
Pabrik sanitasinya

5 57 6 ada pengendalian untuk mencegah masuknya serangga, tikus, dan binatang

pengganggu lainnya didalam pabrik

5 57 7 Pencegahan serangga, burung, tikus, dan bintang lain efektif di dalam pabrik.

5 57 8 Binatang peliharaan dicegah masuk ke dalam pabrik

 HASIL CATATAN PENILAI
Item No: PERTANYAAN
(Y / T) (Mohon Catat Bukti terkait dengan penilaian ini)

5 57 9 Pengunaan obat pembasmi serangga, tikus, binatang pengerat lain, serta

kapang efektif (pestisida, insektisida, fungisida bahan repellent)

5 57 10 Peralatan Produksi Permukaan peralatan, wadah dan alat-alat lain yang kontak dengan produk
dibuat dari bahan yang sesuai seperti halus, tahan karat, tahan air dan tahan
terhadap bahan kimia.
5 57 11 bahan yang terbuat dari kayu dilapisi dengan bahan yang berbahaya
dan/atau kedap air

5 57 12 Peralatan Dipakai Lagi Rancang bangun, konstruksi dan penempatan peralatan serta wadah
menjamin sanitasi dan dapat dibersihkan secara efektif

5 57 13 Peralatan dan wadah yang masih digunakan dirawat dengan baik

5 57 14 Peralatan Dipakai Lagi ada program pemantauan untuk membuang wadah dan peralatan yang
sudah rusak/ digunakan.

5 57 15 Kecukupan Peralatan kebersihan sesuai kapasitas produksi atau cukup tersedia

5 57 16 Penyuci hamaan peralatan dilakukan penyucihamaan peralatan secara efektif

5 57 17 Pasokan Air Pasokan air panas atau air dingin masuk

Sumber Air
5 57 18 Air mudah dijangkau atau disediakan

5 57 19 Air tidak terkontaminasi, misalnya hubungan silang antara air kotor dan air
bersih, sanitasi lingkungan

5 57 20 Treatment Air Air baku layak digunakan (potable), dilakukan pengujian secara berkala

5 57 21 Air mendapat persetujuan dari pihak berwenang untuk digunakan sebagai

bahan untuk pengolahan ( ada hasil uji)

5 57 22 Es (apabila digunakan) tebuat dari air yang memenuhi persyaratan (potable)

5 57 23 dibuat dari air yang telah diijinkan

5 57 24 dibuat, ditangani, dan digunakan sesuai persyaratan sanitasi

5 57 25 Digunakan kembali untuk bahan baku yang diproses berikutnya

5 58 Sanitasi dan Higiene Karyawan

 HASIL CATATAN PENILAI
Item No: PERTANYAAN
(Y / T) (Mohon Catat Bukti terkait dengan penilaian ini)

5 58 1 Pembinaan Karyawan Manajemen unit pengolahan memiliki tindakan-tindakan efektif untuk

mencegah karyawan yang diketahui menghidap penyakit yang dapat
mengkontaminasi produk (luka, TBC, Hepatitis, Tipus, dsb.)

5 58 2 Pelatihan pekerja dalam hal sanitasi dan higiene cukup

5 58 3 Perilaku karyawan Kebersihan karyawan dijaga dengan baik dan memperhatikan aspek
sanitasi dan higiene (seperti pakaian kurang lengkap dan kotor, meludah di
ruang pengolahan, merokok,dll.)
5 58 4 Tindak-tanduk karyawan mampu mengurangi dan mencegah kontaminasi
baik dari mikroba maupun benda asing lainnya.

5 58 5 Sanitasi Karyawan Pakaian kerja dipakai dengan benar dan bersih

5 58 6 ada pengawasan dalam sanitasi, pencucian tangan dan kaki sebelum

masuk ruang pengolahan dan setelah keluar dari toilet

5 58 7 Sumber Infeksi Karyawan bebas dari penyakit kulit atau penyakit menular lainnya

5 59 Gudang Biasa (Kering)

5 59 1 Kontrol Sanitasi menggunakan tempat penyimpanan seperti pallet, lemari kabinet, rak dan
lain-lain yang dibutuhkan untuk mencegah kontaminasi

5 59 2 Metode penyimpanan bahan berpeluang terjadinya kontaminasi

5 59 3 Fasilitas penyimpanan bersih, saniter dan dirawat dengan baik

5 59 4 Penempatan barang teratur dan dipisah-pisahkan (penyimpanan bahan

pengemas dan bahan-bahan lain: kimia, bahan berbahaya, dll)

5 59 5 Pencegahan Serangga, Tikus, ada pengendalian untuk mencegah serangga, tikus dan binatang
dan Binatang lainnya pengganggu lainnya di gudang

5 59 6 Pencegahan serangga, burung, tikus dan binatang lain efektif

5 59 7 Ventilasi Ventilasi berfungsi dengan baik

5 60 Gudang Beku, Dingin (Apabila Digunakan)

5 60 1 Kontrol Sanitasi Metode penyimpana bahan-bahan berpeluang terjadinya kontaminasi

5 60 2 Fasilitas penyimpanan bersih, saniter dan dirawat dengan baik.

5 60 3 ada pemisahan barang secara teratur

 HASIL CATATAN PENILAI
Item No: PERTANYAAN
(Y / T) (Mohon Catat Bukti terkait dengan penilaian ini)

5 60 4 Pencegahan Serangga, Tikus ada pengendalian untuk mensegah serangga di gudang.

dan Binatang Lainnya

5 60 5 Pencegahan serangga efektif

5 60 6 Kontrol Suhu Produk beku terlindung dari peningkatan suhu

5 60 7 Ruang penyimpanan dilengkapi dengan kontrol suhu

5 60 8 Ada bahan yang mengandung zat logam disimpan dengan produk

5 60 9 Ruang penyimpanan produk dioperasikan pada suhu yang dipersyaratkan

5 61 Gudang Kemasan Produk menggunakan tempat penyimpanan seperti pallet atau rak dan lain-lain yang
dibutuhkan untuk mencegah kontaminasi

5 62 Metode penyimpanan bahan berpeluang terjadinya kontaminasi

5 63 Fasilitas penyimpanan bersih, saniter dan dirawat dengan baik

5 64 Wadah atau pengemas disimpan pada tempat yang bersih, rapi dan
terlindung dari kontaminasi

5 65 terpisah pada tempat khusus

5 66 Pencegahan Serangga, Tikus ada pengendalian untuk mencegah serangga, tikus dan binatang
dan Binatang Lainnya pengganggu lainnya di gudang

5 67 Pencegahan serangga, burung, tikus dan binatang lain efektif

5 68 Ventilasi Ventilasi berfungsi dengan baik

5 69 Tindakan Pengawas
 HASIL CATATAN PENILAI
Item No: PERTANYAAN
(Y / T) (Mohon Catat Bukti terkait dengan penilaian ini)

5 69 1 Bahan Baku/Mentah dilakukan pengujian mutu sebelum diolah

5 69 2 campuran bahan baku disesuaikan spesifikasi

5 69 3 Bahan Tambahan Pangan sesuai dengan peraturan

5 69 4 Proses produksi dilakukan pengawasan setiap tahap

5 69 5 Produk akhir dilakukan pengujian mutu sebelum diedarkan

5 69 6 Penyimpanan bahan baku dan produk akhir dipisahkan

5 69 7 Penyimpanan dan penyerahan dilakukan secar FIFO

5 69 8 Bahan Mentah dan Produk Terinduksi adanya kontaminan setelah dilakukan pengujian bahan mentah
Akhir atau produk akhir

5 69 9 Terindikasi adanya kemunduran mutu / deteriorasi / dekomposisi setelah

dilakukan pengujian bahan mentah dan produk akhir

5 69 10 Terindikasi adanya pencemaran fisik benda-benda asing setelah dilakukan

pengujian bahan mentah produk akhir

5 69 11 Penanganan, pengolahan, penyimpanan, pengangkutan dan pengemasan

dilakukan secara higienis

5 70 Hasil Uji
5 70 1 Pengujian Bahan Baku dan dilakukan pengujian
Produk Akhir

5 70 2 memiliki laboratorium yang sekurang-kurangnya dilengkapi dengan

peralatan dan media untuk pengujian organoleptik dan mikrobiologi

5 70 3 Jumlah tenaga laboratorium mencukupi dan atau kualifikasi tenaganya

memadai
 HASIL CATATAN PENILAI
Item No: PERTANYAAN
(Y / T) (Mohon Catat Bukti terkait dengan penilaian ini)

5 70 4 aktif melaksanakan monitoring terhadap bahan baku, bahan pembantu,

kebersihan peralatan dan produk akhir

5 70 5 Hasil Uji Memenuhi Angka Lempeng Total (ALT)

Persyaratan
5 70 6 Staphylococci

5 70 7 M.P.N Coliform

5 70 8 Faecal Streptococci

5 71 Tindakan Pengawasan
5 72 Jaminan Mutu dilakukan sistem jaminan mutu pada keseluruhan proses (in-process)

5 73 Prosedur Pelacakan & dilakukan dengan baik, teratur dan kontinu

Penarikan (Recall Procedure)

5 74 Sarana Pengolahan/Pengawetan
5 74 1 Pendinginan, Pembekuan, Sarana pengolahan/pengawetan mencukupi
Pengalengan, Pengeringan dan
Pengolahan Lainnya
5 74 2 Suhu dan waktu pengolahan/pengawetan sesuai persyaratan

5 75 Penggunaan Bahan Kimia

5 75 1 Insektisida/Rodentisida/ Insektisida/rodentisida sesuai persyaratan

Peptisida

5 75 2 Bahan Bahan kimia digunakan sesuai metode yang dipersyaratkan

Kimia/Sanitizer/Deterjen, dll

5 75 3 Bahan kimia, sanitizer dan bahan tambahan diberi label dan disimpan
dengan baik

5 75 4 Penggunaan bahan kimia yang diijinkan

5 75 5 Bahan Baku sesuai dengan standar sehingga membahayakan kesehatan manusia

5 75 6 Bahan Tambahan sesuai dengan standar dan pemakaiannya sesuai dengan yang
dipersyaratkan
 HASIL CATATAN PENILAI
Item No: PERTANYAAN
(Y / T) (Mohon Catat Bukti terkait dengan penilaian ini)

5 75 7 Penanganan Bahan Baku Penerimaan bahan baku dilakukan dengan baik, dan terlidung dari
kontaminan atau pengaruh lingkungan yang sehat

5 75 8 Suhu produk yang diolah di dalam ruang pengolahan sesuai syarat

5 75 9 Bahan baku yang datang terlebih dahulu diproses lebih dahulu (Sistem FIFO)

5 75 10 Penanganan bahan baku ataupun produk dari tahap satu ke tahap

berikutnya dilakukan secara hati-hati, higienis dan saniter

5 75 11 Penanganan produk yang sedang menunggu giliran untuk diproses

disimpan/dikumpulkan di tempat yang saniter

5 75 12 Pengolahan Proses pengolahan/pengaweyan dilakukan sesuai dengan jenis produk dan

suhu serta waktunya sesuai dengan persyaratan

5 75 13 Produk akhir mempunyai ukuran dan bentuk yang teratur

5 75 14 Sistem pemberian etiket atau kode-kode dilakukan pada waktu memproses

bahan baku yang dapat membantu identifikasi produk

5 75 15 Pewadahan dan atau Produk akhir dikemas dan atau diwadahi dengan cepat, tepat dan saniter
Pengemasan

5 75 16 Produk akhir diberi label yang memuat : jenis produk, nama perusahaan
pembuat, ukuran, tipe. grade (tingkatan mutu), tanggal kadaluwarsa, berat
bersih, nama bahan tambahan makanan yang dipakai, kode produksi atau
persyaratan lain

5 75 17 Penyimpanan Produk akhir yang disimpan dalam gudang dipisah dengan barang lain

5 75 18 Susunan produk akhir memungkinkan mempengaruhi kondisi masing-

masing kemasan dan memungkinkan produk akhir yang lebih lama disimpan
dikeluarkan terlebih dahulu ( mengikuti FIFO)

5 75 19 Penyimpanan Bahan tersendiri dan dapat terhindar dari hal-hal yang dapat membahayakan
Berbahaya
5 75 20 ada tanda peringatan

5 75 21 Kendaraan (kontainer) yang dipakai untuk mengangkut produk akhir mampu

mempertahankan kondisi/keawetan yang dipersyaratkan
 Penyimpanan Bahan
Berbahaya

HASIL CATATAN PENILAI

Item No: PERTANYAAN
(Y / T) (Mohon Catat Bukti terkait dengan penilaian ini)

5 75 22 Pembongkaran dilakukan dengan cepat, cermat dan terhindar dari pengaruh

yang menyebabkan kemunduran mutu