6/9/2021

DOKUMENTASI
DALAM
PELAYANAN
HIGIENE GIGI

Tujuan dan karakteristik Patient record

Komponen patient record

Pencatatan manual dan computer

Sub topik Akuntabilitas data dan asuransi Kesehatan

Dokumentasi pemeriksaan intra dan ekstraoral

Dokumentasi Dental Hygiene Process of Care

Lembar persetujuan klien (informed consent)

1
 6/9/2021

Patient Record/ Catatan

Pasien

Tujuan Utama (primary goals)Patient Record

sarana komunikasi
antara penyedia
perawatan

Menjaga
Dokumentasi kesinambungan
yang baik perawatan

meminimalkan
risiko malpraktik

2
 6/9/2021

Tujuan Patient Record

Dokumentasi pasien yang baik dapat digunakan untuk:

• Basis informasi untuk evaluasi kualitas & efektifitas perawatan
• Basis informasi untuk penelitian dan edukasi
• Legal evidence (alat bukti hukum dalam berbagai situasi hukum atau forensik)

Karakteristik Patient Record

Direkam
Direkam segera
Akurat dan menggunakan
Otentik selama atau
pernyataan yang
komprehensif setelah
jelas, ringkas,
perawatan
dan subjektif

Legible Objektif Ditandatangani

Diberi tanggal
oleh klinisi

3
 6/9/2021

Komponen Patient Record

Required components of a complete and

regularly updated patient record

Additional components, required when applicable

Komponen Patient Record

Required components of a complete and

regularly updated patient record

Medical history and vital signs

Dental history

Clinical assessment and diagnosis

Treatment recommendations and written treatment plan

Progress notes for each patient visit

4
 6/9/2021

Komponen Patient Record

Additional components, required when applicable

Radiographs and
Informed consent Periodontal risk
radiographic
form assessment
assessment

Trauma and/or surgery

Caries risk assessment Oral photographs
anesthesia records

Referral records and

copies of consultation
Orthodontic records, if Laboratory orders and
correspondence with
available test results
dental specialists or
medical practitioners

Jenis Patient Record

The Handwritten Record

The Electronic Record

10

5
 6/9/2021

Jenis Patient Record

The Handwritten Record

recorded legibly and written in ink

Records have also been dictated into a machine to be

typewritten into the permanent record later

Mistakes are corrected by placing a single line through the

error, writing the correct information immediately after, and
signing the entry

For written records, a filing system is needed that provides

accessibility to the health records by authorized personnel only

11

Jenis Patient Record

The Handwritten Record

If a late entry is necessary, the new information:

a. Follows the most recent entry in the patient record
b. Is noted as a late entry
c. Includes the date and time that the late entry was made

Strict infection control protocols are required to prevent

contamination of paper records during patient care

12

6
 6/9/2021

Jenis Patient Record

The Electronic Record

Menampilkan
Penyimpanan data Mudah diakses dari
informasi pasien
yang lebih cepat, lebih mana saja melalui
secara lengkap (jadwal
nyaman dan system oleh petugas
kunjungan, info
terorganisir yang berwenang
keuangan dsb)

Memungkinkan merekam Membutuhkan

pengkajian gigi geligi dan computer terminal
Karakteristik periodontal secara Dapat dicetak yang hanya dapat
otomatis menggunakan diakses oleh petugas
fitur rekam suara berwenang

Prosedur control
infeksi dengan cara
Layar monitor terletak
desinfeksi dan aplikasi
di area privasi
barrier pada keypad,
mouse dsb.

13

Jenis Patient Record

The Electronic Record

Memiliki terminology dan symbol

Akses mudah dan cepat
yang terstandarisasi

Fitur

Akses dimana saja → komunikasi Mampu menyimpan foto dan radiograf

multidisipliner yang lebih mudah digital

14

7
 6/9/2021

Akuntabilitas data dan

asuransi Kesehatan

15

1996

The Health Insurance

Portability and The law provides federal
Accountability Act of privacy standards that
1996 (HIPAA)
protect patient records and
other health-related
took effect for
dental practices information in an emerging
in the United
States on April electronic information
14, 2003
environment
14 Apr.
2003

16

8
 6/9/2021

Aspek kerahasiaan catatan pasien

(Rekam Medis) di Indonesia

Informasi tentang identitas diagnosis, riwayat

penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya
oleh dokter, doktergigi, tenaga kesehatan
tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 tentang REKAM MEDIS

17

The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996

(HIPAA)

Tujuan: Hukum yang mengatur tentang

• Menetapkan standar nasional untuk
melindungi individu privasi dan akses ke
rekam medis dan kesehatan lainnya
informaito
The HIPAA diterapkan pada:
Akuntabilitas data dan asuransi Kesehatan
kini terbagi menjadi 2 komponen, yang
mengatur:
• Privasi dan kemampuan pasien untuk
mengaksesnya
• Keamanan informasi pasien dalam
lingkungan layanan kesehatan

• healthcare facilities
• healthcare insurance companies
• healthcare providers

18

9
 6/9/2021

Hak Pasien:

Menerima Salinan catatan Kesehatan pribadi

Meminta untuk mengubah informasi yang salah atau tidak lengkap

Menerima laporan tentang kapan, mengapa dan kepada siapa

informasi Kesehatan dirinya dibagikan

Memutuskan apakah informasi Kesehatan dirinya dapat dibagikan

ke pihak lain

Meminta informasi kesehatannya melalui media tertentu (telepon,

email, dsb)
The HIPAA Mengajukan keluhan terkait kekhawatiran akan penggunaan
Privacy Rule informasi kesehatan

19

Kewajiban Fasilitas Layanan

Kesehatan:

Mengembangkan formulir yang sesuai dengan prinsip

privasi dan kerahasiaan pasien

Mengadopsi kebijakan /peraturan dan edukasi

seluruh staf tentang kerahasiaan informasi pasien

Menginformasikan kpd pasien bahwa catatan

Kesehatan pasien adalah dokumen rahasia

Melaksanakan tindakan pengamanan, kebijakan dan

protokol untuk melindungai informasi pasien

Melakukan analisis risiko keamanan dan kerentanan

The HIPAA
Privacy Rule
Menetapkan sanksi bagi anggota tenaga kerja yang
gagal mematuhi kebijakan

20

10
 6/9/2021

Kewajiban Provider
Kesehatan:

Mematuhi protokol perlindungan kerahasiaan

informasi pasien dan menghindari
pengungkapan informasi yang tidak tepat

The HIPAA
Privacy Rule

21

Dokumentasi pemeriksaan
intra dan ekstraoral

22

11
 6/9/2021

Dokumentasi Pemeriksaan Intraoral dan Ekstraoral

Tujuan: Untuk mengetahui ada tidaknya penyimpangan

dari kondisi normal di area Intra dan ekstraoral yang
01 merupakan suatu tanda dan gejala dari penyakit

02 Pemeriksaan dilakukan secara cermat dan detail, agar setiap

penyimpangan kondisi intra dan ekstraoral dapat diketahui

03 Hasil pemeriksaan intra dan ekstraoral didokumentasikan

secara cermat dan menyeluruh

23

Dalam Batas Tidak Normal

No Pemeriksaan Ekstraoral Ter-identifikasi 1)
Normal 2) 3)

1 Regio Kepala
a. Regio Parietal, occipital, dan temporal
1) Rambut dan kulit kepala
1) Lokasi dari limfonodi occipital
1) Telinga
1) Lokasi limfonodi auricular
b. Regio Frontal, Orbital, dan Nasal
1) Dahi
1) Mata
1) Sinus frontal
1) Hidung

Dokumentasi c. Regio infraorbital, zigomatik, dan bukal

1)
1)
Proc. zigomaticus
Lokasi limfonodi fasial

pemeriksaan 1)
1) Sinus maksila dan tulang mandibular

Ekspresi fasial dan otot maseter

ekstraoral 1)
1)
TMJ dan kelenjar parotid saliva
Mandibula
d. Regio oral dan mental
Dagu
2 Regio leher
Tujuan : mendokumentasikan kondisi a.
Regio servikal bagian depan dan belakang
struktur anatomi normal,
1) Otot sternocledoidmastoid
penyimpangan dari anatomi normal 1) Lokasi limfonodi servikal dalam superior
dan inferior
dan tanda umum dari penyakit rongga 1) Lokasi limfonodi asesori dan
supraklavikular
mulut di area kepala, wajah, dan leher 1) Kelenjar saliva submandibular
termasuk kulit dan nodus limfatikus 1) Lokasi limfonodi submandibular
1) Kelenjar saliva sublingualis
1) Lokasi limfonodi submental
b. Regio Servikal Anterior midline
1) Tulang hyoid
1) Kartilago tiroid dan kelenjar tiroid

24

12
 6/9/2021

No Pemeriksaan Intra oral Normal Variasi Tidak

Normal Normal
1. Bibir
a. Bibir atas
b. Bibir bawah
c. Sudut bibir
d. Frenulum labialis
2. Rongga mulut
a. Mukosa labial
b. Mukosa bukal

Dokumentasi c. Kelenjar ludah minor

d. Duktus stenonianus
e. Lengkung alveolar

pemeriksaan intraoral f. Gingiva cekat

g. Tuberositas maksilaris
h. Area retromolar
3. Palatum
a. Palatum durum
b. Palatum mole
c. Uvula
Tujuan : mendokumentasikan kondisi d. Tonsil palatine
e. Posterior faucial pillar
struktur anatomi normal, f. Anterior faucial pillar
penyimpangan dari anatomi normal 5. Lidah
a. Kesimetrisan lidah
dan tanda umum dari penyakit rongga b. Dorsum lidah
c. Lateral lidah
mulut di area rongga mulut dan d. Ventral lidah
6. Dasar mulut
struktur yang ada di dalamnya a. Kelenjar ludah submandibulari
b. Kelenjar ludah sublingualis
(palatum, faring, lidah, dasar mulut, c. Karunkula sublingualis
gigi dan jaringan periodontal) d. Muara duktus whartonious
e. Frenulum lingualis
f. Mukosa dasar mulut

25

CHARTING
Chart
ing
Tujuan charting sesuai dengan judul chart yang digunakan:

TUJUAN ▪ Dental chart : merepresentasikan kondisi gigi geligi

▪ Periodontal chart : mengindikasikan kondisi klinis
jaringan periodontal

Dental dan periodontal chart harus disertai dengan tanggal

pemeriksaan.
FORMED
SEQUENCE Akurasi dokumentasi pada dental dan periodontal chart
USED ditentukan oleh ketelitian pemeriksaan dan kerapian
meletakkan symbol dan label pada chart

26

13
 6/9/2021

CHARTING
Chart Dokumen Charting digunakan untuk:
ing TUJUAN ▪ Care planning: charting merupakan suatu grafik yg
merepresentasikan kondisi gigi dan periodontal klien →
data tsb digunakan untuk menyusun rencana perawatan

▪ Treatment: charting digunakan sebagai panduan dalam

melakukan tindakan dental dan oral hygiene

FORMED ▪ Evaluation: membandingkan data charting pada

SEQUENCE USED kunjungan awal dan follow up

▪ Protection: data charting berlaku sebagai alat bukti

(dalam kasus kesalahpahaman dan hukum)

▪ Identification: data charting dapat digunakan untuk

identifikasi klien (dalam kasus emergensi dan forensik)

27

CHARTING
Chart Chart Form dikembangkan oleh institusi atau praktisi sesuai
ing TUJUAN
kebutuhan
Spesifikasi chart form :
✓ Tata letak terstruktur sehingga chart rapi, akurat dan
legkap
✓ Tersedia ruang untuk memberi label agar chart lebih jelas
✓ Memiliki standar pencatatan →hasil pencatatan dapat
dinterpretasi oleh setiap penggunanya
FORMED Jenis Chart:
SEQUENCE USED
Anatomic drawings of the
Geometric
complete teeth

28

14
 6/9/2021

• Anatomic drawings of the • Geometric

complete teeth

odontogram
Periodontal chart

Plaque control record

29

CHARTING
Chart Sequence dalam melakukan charting:
ing TUJUAN
A Basic Entry

Systematic
procedure
B
FORMED
SEQUENCE USED
C Radiographic
charting

Study models D

30

15
 6/9/2021

Basic entries
1 (Informasi dasar) ❑Pemeriksaan rutin sesuai SOP
❑Selesaikan 1 item Charting untuk keseluruhan
❑Nama, TTL rongga mulut, agar pencatatan lebih akurat
❑Tanggal pemeriksaan Contoh : dalam dental charting, catat dahulu gigi
yang hilang, gigi dengan kavitas, dilanjutkan gigi
dengan restorasi, dst

Systematic procedure 2
4 Study model

❑Digunakan untuk keperluan yang

membutuhkan informasi oklusi gigi
yang akurat

31

3 Radiographic charting

❑Kondisi rongga mulut dapat diidentifikasi ❑Foto radiograf dapat digunakan untuk mencatat kondisi :
dari foto radiograf
❑Klinisi perlu mengkonfirmasi hasil
pemeriksaan radiograf dengan melakukan Gigi hilang, tidak erupsi dan gigi impaksi
pemeriksaan klinis
Restorasi endodontik

Restorasi yang overhanging

Lesi karies di area proksimal

Kondisi rongga mulut lainnya yang hanya dapat

dilihat melalui radiograf

32

16
 6/9/2021

PERIODO
NTAL
RECORD

DENTAL
RECORD

CHARTING

33

DENTAL RECORD

Dental record, or patient’s chart,

is the official office document
that records the treatment done

Dental record merupakan A

in the dental office (ADA)

catatan pasien yang mencakup Dental record dapat digunakan

B
temuan klinis dan radiografi untuk melihat kemajuan dari
yang berhubungan dengan gigi treatment yang telah dilakukan
beserta dengan gejala subjektif
yang dilaporkan oleh klien
C
D

34

17
 6/9/2021

DENTAL RECORD

odontogram Item yang dicatat dalam dental record

Gigi dengan Protesa cekat

Gigi hilang
restorasi dan lepasan

Gigi Area kontak gigi

Lesi karies
overhanging, yg tidak adekuat
cavitated dan
open contact, dan kekasaran
non cavitated
open margin dsb proksimal

Vitalitas pulpa
D
Gigi sensitiv

35

36

18
 6/9/2021

Tooth numbering systems

Continuous Numbers 1–32 is referred
to as the Universal or ADA system.

37

Tooth numbering systems

The Fédération Dentaire Internationale (FDI) system

38

19
 6/9/2021

Tooth numbering systems

method are the Palmer System or Set-square

39

The geometric chart form

odontogram Dental Record

The Anatomic chart form

40

20
 6/9/2021

PERIODONTAL RECORD

Clinical Observations of the Gingiva

Items to be charted (periodontal and related condition)

Deposits

Factors Related to Occlusion

Radiographic Findings

Severity of Periodontal Disease

41

• Color,
• Size,
• position,
• shape,
• consistency and surface,
• texture,
Describe Gingiva • extent of bleeding when probed,
• areas where there is minimal attached gingiva
Clinical
Observations of
the Gingiva •Localized or generalized
Describe •Specify the areas of severest disease involvement
Distribution of
Gingival Changes

42

21
 6/9/2021

Items to be
charted
Gigi hilang
Lokasi bridges, pontik, dan implant
Letak gingiva margin dan mucogingival junction
Kedalaman probing (PD, probing depth)
Mucogingival involvement
Furcation involvement
Abnormal frenal attachments
Mobility and fremitus of teeth

43

Deposits

Stain Debris Plaque Calculus

44

22
 6/9/2021

Factors related to occlusion

Mobility of teeth Fremitus

Possible Food Occlusion-related

Impaction Areas Habits

45

Specific notes are made to correlate the

radiographic findings with the clinical
observations just listed
Kondisi jaringan periodontal yang dapat
dikonfirmasi dari foto radiograf:

Radiographic Widening of Intact, broken or,

findings Height of bone periodontal ligament
space
missing crestal lamina
dura

Biofilm retention
Furcation involvement factors (overhanging
filling, lesi karies, etc)

46

23
 6/9/2021

Severity of Periodontal Disease

Keparahan penyakit periodontal ditentukan oleh :

Analisis
Kedalaman
perubahan BOP
probing
gingiva

Clinical Kegoyahan gigi Temuan

attachment level dan fremitus radiograf

47

Periodontal chart

48

24
 6/9/2021

Dokumentasi of Patient
Visits

49

Tujuan Dokumentasi Kunjungan Klien

Mendokumentasikan kondisi klien, riwayat

pengobatan/ perawatan klien, mengetahui
kemajuan pengobatan/ perawatan klien

50

25
 6/9/2021

Komponen Dokumen Kunjungan Klien

Dental Hygiene
Process of Care

51

Dokumentasi Dental Hygiene Process of Care

• Prosedur dokumentasi yang sistematis dan terstandarisasi dapat memastikan bahwa seluruh data
pasien tercatat secara lengkap
• System dokumentasi banyak dikembangkan oleh ahli, beberapa institusi atau klinisi juga
mengembangkan sesuai dengan kebutuhannya
• Salah satu system yang sering digunakan adalah Dokumentasi Dental Hygiene Process of Care

A D P I E

ASESSMENT DIAGNOSIS PLANNING IMPLEMENTA EVALUATION

TION

52

26
 6/9/2021

ASESSMENT
Keluhan utama (chief complain)

Keadaan sakit sekarang (present illness)

Riwayat Kesehatan keluarga (Kesehatan gigi dan umum)

Riwayat Kesehatan umum (past medical history)

Subjektif
Penggunaan obat-obatan

Riwayat Kesehatan dental

Kebiasaan terkait rongga mulut

Upaya pencegahan penyakit gigi yang dilakukan

Keterbatasan fisik

Riwayat kehamilan

53

ASESSMENT
Pemeriksaan ekstraoral

Pemeriksaan intraoral

Objektif Pemeriksaan gigi geligi (odontogram)

Pemeriksaan kebersihan mulut (debris, kalkulus,

plak)

Pemeriksaan jaringan periodontal (periodontal

chart)

54

27
 6/9/2021

ASESSMENT

Pengkajian Faktor risiko terjadinya penyakit gigi dan

Risiko mulut

55

DIAGNOSIS HIGIENE GIGI

Tabel Diagnosis Higiene Gigi

No Unmet Etiologi/ Tanda

human kausa dan
need gejala
1.
2.
dst

56

28
 6/9/2021

PERENCANAAN HIGIENE GIGI

Tabel Perencanaan Higiene Gigi

No Tujuan Intervensi Evaluasi

1.
2.
dst

57

EVALUASI

Tabel Evaluasi Tindakan Higiene Gigi

No Diagnosis Tujuan Evaluasi

Capaian Keterangan Relevansi
tujuan evaluasi
1.
2.
dst

58

29
 6/9/2021

Informed Consent

59

Merupakan dokumen medikolegal

yang meminta penyedia layanan
Kesehatan bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa pasien mengerti
risiko dan manfaat dari prosedur atau
Informed pengobatan yang akan dilakukan

Consent
Informed consent diisi oleh klien
sebelum Tindakan/ prosedur dimulai

60

30
 6/9/2021

Pengertian Persetujuan
Tindakan Medik

Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan

yang diberikan oleh pasien atau keluarga
terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
yang akan dilakukan terhadap pasien
(pasal 1, ayat 1)

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 290/Menkes/Per/III/2008
TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

61

Bentuk Persetujuan
Tindakan Medik

Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan

terhadap pasien harus mendapat persetujuan

Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dapat diberikan secara tertulis maupun lisan
(pasal 2, ayat 1,2)

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 290/Menkes/Per/III/2008
TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

62

31
 6/9/2021

Criteria for Adequate Content in

Informed Consent
Complete description of the procedure including: Rationale, Duration and
Effects of patient’s current medical status on treatment.

Risks and limitations of the proposed treatment including probability of risk

occurring.

Purpose and Benefits of the treatment including prognosis.

Alternative treatments available including no treatment and the

consequences of no treatment.

Demonstration of the opportunity to ask questions.

Glick A, Taylor D,
Valenza JA, et al.
Permission to deliberate if needed. Assessing the
content,
presentation, and
readability of dental

Demonstration of consent (patient signature). informed consents. J

Dent Educ.
2010;74(8):849–861.

63

• Daftar Pustaka

64

32
 6/9/2021

• Sumber gambar

• https://docplayer.info/docs-images/65/52368419/images/10-1.jpg
• https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQsNlY1hRNBOyf9tRtF6FHiT-
PkvntdViqcxA&usqp=CAU
• https://rsgm.maranatha.edu/wp-content/uploads/2016/07/Impaksi-Gigi.jpg
• https://completedentalworks.com.au//wp-content/uploads/2018/01/annerley-dentist-dental-
bridges-instllation-Brisbane.jpg
• https://periobasics.com/wp-content/uploads/2020/03/Periodontal-probing-demonstrating-
periodontal-pocket.jpg
• http://manajemenrumahsakit.net/wp-content/uploads/2017/01/rekam-medis-ilustasi.jpg
• https://www.researchgate.net/profile/Marije-Jongsma/publication

65

33