| APPOINTMENT & CREDENTIALING FORM RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR. Nama Pemohon de. ANDI nURUL FASTY BATARI TempaTghlahie _;USUMG_Fawonn Gg 12 Suan 1994 FeGawa! Status Kepegawaian : icon reac (NIP)... g 208. 12, 2034 | Spesialis i Nomor Telepon__: (Rumah)..24!t =.812 12........ (Mobile)....08'4.. 2425.21. ‘Alamat Rumah; GovTD LaweKaca 7 no 44 | Tujuan permohonan kewenangan Klinik: icReveNCVA LL pat Moolaaneese -+ses-«/Masa berlaku sampai tgl Riwayat Keluarga Istri/ (Nama dan pekerjaan istri:... [Jomiah anak: 0} Avo MuHAM MAD REA CESARIAN NOOR CivAM! /DOKIER) Riwayat Jabatan Di Institusi Pemerintah =. Di Institusi Pendidike Di OrganisasiLombuga Di tempat Ii Lulus Dokter Tahun: 2019 PK; _UMIVERSITAS MusLI na _WwoOwEsa Las Spesialis i ecuccceesescecesscsesfhUn Fk Lulus Sub Spesialis Tahun = FK: Sebutan/gelarlainnya _: (Sebutan/Gelar dan Tahun Iulus)(Sebutinstitusi dan Negara) ndidikan non gelar : (ents dan kompetensixSebutPengalaman bekerja bidang medis_: (Klinik/Rumah Sakit) = Infentiy YAU Dody Ledjoh» & Raskesmas Leu, Matos Pengalaman bekerja non medis (Termasuk bidang_ pendidikan)(Institusi/lembaga) a Kemampuan dan Kompetensi Bidang Medis yang dimilik sat ini = Mea biker dromness eee a T "Youn fBup Dawe & Laageten edbeeteies to cundtheegeetes, a eb Kean pales Isfereretad ber Latertitn dated Kewenangan Klinik yang diajukan = Kewenangan Umum Melatekan Arcunehs, pemesibinan fink, meleliaken idee gress Mra polos, UG dnsow, B has Lakaafoviuhe Baaen Hi} Kewenangan melakukan tindakan diagnostic Spesialistik Kewenangan melakukan tindakan rmedis spesialistik Kewenangan spesialistik lainnyaSIP 1 (TEMPAT PRAKTIK PERTAMA) | sp | (TEMPAT PRAKTIK KEDUA) NoMor: | nomor MASA BERLAKU SAMPAI MASA BERLAKU SAMPAI ALAMAT PRAKTIK I: ALAMAT PRAKTIK Il: | | SIP IIL (TEMPAT PRAKTIK KETIGA) NOMOR: MASA BERLAKU SAMPAI ALAMAT PRAKTIK IIT: Dit agg: afore, 202 Yang mas Cu teeta td fog gtVERIFIKASI DAN CATATAN KOMITE MEDIK REKOMENDASI KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL: Kewenangan Klinik untuk tenaga medi Nama Spesialis:... p Direkomendasikan untuk © Dilanjutkan sebagaimana sebelumnya + Ditambah © Dikurangi © Dibekukan © Diakhiri ‘ KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL REKOMENDASI KETUA KOMITE MEDIK RSWS KETUA KOMITE MEDIK DISPOSISIICATATAN AKHIR DIRFKTUR LITAMA RSWS: DIREKTUR UTAMA RSWS.