‫‪1/3‬‬

‫מדינת ישראל‬
‫משרד התחבורה‬
‫אגף הרישוי‬
‫‪w‬‬
‫סימוכין‪8152418 :‬‬
‫תאריך הפקה‪24/10/2022 :‬‬
‫מסמך זה אינו מהווה אסמכתא לשליחת הטופס‪.‬‬

‫בקשה להוצאת רישיון נהיגה‬

‫פרטי הבקשה‬

‫פרטים אישיים‬

‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מספר זהות‬

‫קאפח‬ ‫אריאל‬ ‫‪323866491‬‬

‫מבקש להוציא רישיון נהיגה לדרגה‪.‬‬

‫‪ - B‬פרטי עד ‪ 3500‬ק"ג לפי תקנה ‪180‬‬

‫פרטי התקשרות‬

‫מספר הטלפון הנייד והדואר האלקטרוני ישמשו למשלוח הודעות ועדכונים שוטפים בדבר סטטוס הטיפול בבקשה‬

‫טלפון נוסף‬ ‫טלפון נייד‬

‫‪052-7981676‬‬

‫דואר אלקטרוני‬

‫‪arielkapach3@gmail.com‬‬

‫אימות דואר אלקטרוני‬

‫‪arielkapach3@gmail.com‬‬

‫ידוע לי כי מספר הטלפון הנייד והדואר האלקטרוני ישמשו למשלוח הודעות ועדכונים שוטפים בדבר סטטוס הטיפול בבקשה‪.‬‬ ‫‪p‬‬

‫הריני נותן הסכמתי מרצון לעשות שימוש בפרטי ההתקשרות המעודכנים שנמסרו על ידי לכל התקשרות נוספת של משרד התחבורה עימי‪.‬‬ ‫‪p‬‬

‫כשירות רפואית‬

‫הצהרת הבריאות כוללת שאלות אודות מצבך הגופני והנפשי‬

‫הצהרה בדבר מצבו הרפואי של מבקש רישיון הנהיגה‬

‫האם עברת אירוע של איבוד הכרה ב ‪ 5 -‬השנים האחרונות?‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם ניתנה לך אבחנה רפואית כי אתה חולה במחלת הכפיון )אפילפסיה(?‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם עברת בעברך אירוע מוחי ) ‪ (STROKE‬או אירוע מוחי חולף )‪?(TIA‬‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם ניתנה לך אבחנה רפואית כי אתה סובל מהפרעת קשב וריכוז )‪?(ADD,ADHD‬‬
 ‫‪2/3‬‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם אתה נוטל תרופות לטיפול בהפרעת קשב וריכוז )‪?(ADD,ADHD‬‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם ניתנה לך אבחנה רפואית כי אתה סובל מהפרעה בתחושה‪ ,‬טווח תנועה או כוח גס של הגפים?‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם ניתנה לך אבחנה רפואית כי אתה חולה במחלת לב?‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם ניתנה לך אבחנה רפואית כי אתה סובל מהפרעה בקצב הלב )‪?(ARRHYTHMIA‬‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם הושתל לך קוצב לב )‪ (PACEMAKER‬או קוצב )‪?(DEFIBRILLATOR‬‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם ניתנה לך אבחנה רפואית כי אתה חולה בסוכרת מטיפוס ‪ - TYPE 1DM) 1‬נעורים(?‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם נתנה לך אבחנה כי אתה חולה בסוכרת מטיפוס ‪ TYPE2DM) 2‬מבוגרים(?‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם פסיכיאטר או פסיכולוג נתן לך אבחנה רפואית כי אתה סובל מבעיה בתחום בריאות הנפש?‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם אתה חש עייפות ורצון להירדם במהלך היום?‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם אתה נוטל תרופות מרשם באופן קבוע? )למעט תרופות הקשורות להפרעות קשב וריכוז‪ ,‬אמצעי מניעה(?‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם ניתנה לך אבחנה רפואית כי אתה סובל מסחרחורת )‪?(VERTIGO‬‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם סבלת מחבלת ראש בשנה האחרונה?‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם עברת ניתוח ראש בעברך?‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם ניתנה לך אבחנה רפואית כי אתה סובל ממחלה של מערכת העצבים )למשל פרקינסון‪ ,‬טרשת נפוצה וכיוצא באלה(?‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם ניתנה לך אבחנה כי אתה סובל מבעיה בזיכרון או בריכוז?‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם ניתנה לך אבחנה רפואית כי אתה חולה בסרטן?‬

 ‫‪3/3‬‬
‫לא‬ ‫כן‬

‫האם ניתנה לך אבחנה רפואית כי אתה סובל מהפרעת נשימה בשינה?‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם ניתנה לך אבחנה רפואית כי אתה סובל ממחלת ריאות הדורשת טיפול תרופתי קבוע?‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫האם ידוע לך על סיבה רפואית אחרת או נוספת על האמור בהצהרה זו שיכולה להפריע לך או למנוע ממך לנהוג?‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫שים לב לאור תקנה ‪191‬א לתקנות התעבורה‪ ,‬התשכ"א ‪ ,1961‬מילוי של תשובה חיובית בהצהרה רפואית זו אין משמעותה דחייה‬
‫אוטומטית של הבקשה‪.‬‬
‫אני החתום מטה מצהיר‬

‫הפרטים שמילאתי בהצהרה זו הם הפרטים המדויקים‪ ,‬המלאים והנכונים ביחס למצבי הרפואי בעבר ובהווה;‬ ‫‪p‬‬

‫ידוע לי כי אם הגשתי הצהרה הכוללת מידע כוזב או מטעה‪ ,‬רשות הרישוי רשאית לסרב לתת לי רישיון נהיגה‪ ,‬להתלותו או שלא לחדשו כאמור‬ ‫‪p‬‬
‫בתקנה ‪191‬ב לתקנות התעבורה‪ ,‬התשכ"א‪;1961-‬‬

‫לידיעתך‬
‫‪(1‬ישנה חובה להודיע על שינוי במצב רפואי לפי תקנה ‪)13‬ב( לתקנות התעבורה‪ ,‬התשכ"א ‪.1961‬‬
‫‪(2‬קיים איסור בחוק על נהיגה עם סמים או שרידיהם בגוף ועם אלכוהול בריכוז העולה על הקבוע בחוק‪.‬‬

‫מספר זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬

‫‪323866491‬‬ ‫קאפח‬ ‫אריאל‬

‫תאריך הצהרה‬

‫‪24/10/2022‬‬

‫בכל מקום שבו הפניה היא בלשון זכר‪ ,‬הכוונה גם ללשון נקבה‬

‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד‪.‬‬

‫טופס זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות‪.‬‬