‫תנועת הצופים‬

‫תנועת הצופים‬
‫העבריים בישראל ע"ר‬
‫העבריים בישראל ע"ר‬

‫הצהרת ‪ /‬אישור הורים‬

‫על מצב הבריאות של בני ‪ /‬בתי המשתתפ‪/‬ת בפעילות תנועת הצופים‬
‫נא לסמן את הפעילות הרלוונטית‬

‫אחר‬ ‫פעילות ימית‬ ‫יום שבט‬ ‫טיול הנהגתי‬ ‫טיול שבטי‬ ‫קורס ‪ /‬סמינר‬ ‫מחנה קיץ‬

‫נא למלא את הפרטים הבאים‪:‬‬

‫מקום הפעילות‪:‬‬

‫טווח תאריכים‪:‬‬ ‫שבט‪:‬‬ ‫הנהגה‪:‬‬

‫‪217322262‬‬ ‫תעודת זהות‪:‬‬ ‫עלמה רדין‬ ‫שם מלא‪:‬‬

‫נקבה‬ ‫זכר‬ ‫מין‪:‬‬ ‫ט‬ ‫כיתה‪:‬‬ ‫‪01.08.08‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬

‫אני מצהיר‪/‬ה בזאת כי‪:‬‬

‫לא ידוע‪/‬ה לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני‪/‬בתי להשתתף בפעילות הנערכת בתנועת הצופים‪.‬‬
‫יש לבני‪/‬בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה‪/‬חלקית בפעילות הנדרשת כדלקמן‪:‬‬
‫פעילות אחרת‬ ‫טיולים‬ ‫פעילות גופנית‬
‫תיאור המגבלות‪:‬‬

‫לתקופה של‬ ‫מצורף אישור רפואי שניתן ע"י‪:‬‬

‫יש לבני ‪ /‬בתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון אסטמה‪ ,‬סוכרת נעורים‪ ,‬אפליפסיה וכד')‬
‫לתקופה של‬ ‫מצורף אישור רפואי שניתן ע"י‪:‬‬

‫במידה ומתקיים מצב חירום‪/‬מצוקה יש לפנות לאיש‪/‬ת הקשר הבא‪/‬ה‪:‬‬

‫‪0507970777‬‬ ‫דוד אבידן ‪ 11‬תל אביב טלפון‬ ‫רשף רדין כתובת‬ ‫שם מלא‬

‫בני‪/‬בתי מקבל‪/‬ת את הטיפול התרופתי הבא‪:‬‬

‫אופן הטיפול‬ ‫סוג התרופה‬
‫אופן הטיפול‬ ‫סוג התרופה‬

‫בני‪/‬בתי נעזר‪/‬ת בכוחות עצמו‪/‬ה בציוד הרפואי הבא (משאף‪ ,‬ערכת זריקות)‪:‬‬
‫)‪.‬‬ ‫הנני מאשר‪/‬ת לבני‪/‬בתי להשתתף בפעילות שכוללת רחצה (בריכה‪ /‬ים‪ /‬אחר‪:‬‬
‫לא יודע‪/‬ת לשחות‪.‬‬ ‫בני‪/‬בתי יודע‪/‬ת‬
‫לא מאשר‪/‬ת לבני‪/‬בתי להשתתף בפעילות של רחצת לילה‪.‬‬ ‫אני מאשר‪/‬ת‬

‫הריני לאשר כי קראתי את תוכנית הפעילות‪ ,‬ידועים לי כל פרטיה והנני מסכים‪/‬ה שבני‪/‬בתי ישתתפו בה‪.‬‬
‫אישור‬

‫‪0507970777‬‬ ‫‪28724052‬‬ ‫רשף רדין‬ ‫‪4.3.23‬‬

‫חתימת ההורה‬ ‫טלפון נייד ‬ ‫ ‬ ‫ת"ז ‬ ‫ ‬
‫שם ההורה‬ ‫ ‬
‫תאריך‬