‫טופס מיון רפואי‬

‫יום‬ ‫שם הממיין‪/‬ת‪:‬‬

‫‪ /‬סינית‬ ‫שיאצו‬ ‫קליניקת‬ ‫מרכז‪:‬‬

‫מלא‪/‬י את המקומות המיועדים‪ .‬טופס זה אינו מחליף ראיון רפואי מלא‪ ,‬לכן‪ ,‬המנע‪/‬י מלפרט מעבר‬
‫למקומות המיועדים‪ .‬מקומות "באפור" משמשים את הקליניקה ואינם מיועדים למילוי‪.‬‬

‫טלפון‪:‬‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫שם‪:‬‬

‫כתובת‪:‬‬
‫גיל‪:‬‬ ‫מי הפנה?‬ ‫תאריך מיון‪:‬‬

‫תלונה עיקרית וסיבת הפניה‪:‬‬

‫_____________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________‬
‫מחלות נוספות‪:‬‬
‫__________________________________________________‬ ‫יש לציין את כל המחלות‪,‬‬
‫ניתוחים‪ ,‬אשפוזים ופציעות‪__________________________________________________ ,‬‬
‫__________________________________________________‬ ‫ובמידת האפשר תאריך‪.‬‬

‫רגישות ואלרגיות‪:‬‬

‫תרופות‪:‬‬
‫יש לציין כל תרופה בשמה המלא (באותיות לועזיות ברורות)‪ ,‬מינון‪ ,‬תדירות ומשך‬
‫השימוש‪ .‬חשוב לכלול גם תרופות הומיאופתיות או צמחי מרפא וויטמינים שנלקחו או‬
‫נלקחים בעת האחרונה‪.‬‬
‫מינון‪ ,‬תדירות‪ ,‬משך השימוש‪:‬‬ ‫שם התרופה‪:‬‬

‫הערות‪:‬‬
‫(לציין טיפולים קודמים ברפואה המשלימה ובירורים שעדיין לא נעשו בתחום הקונוונציונלי)‪:‬‬
‫________________________________________________________________________‬

‫מאושר לטיפול‬
‫מאושר במגבלות‬
‫לא מאושר לטיפול‬

‫המלצות ‪ /‬הערות רופא ממיין‪:‬‬

 ‫_______________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________‬
‫חתימה וחותמת‪:‬‬

‫לפני התחלת הטיפול יש לשלול את השאלות הבאות‪ .‬במידה והתשובה על אחת מהשאלות היא‬
‫חיובית‪ ,‬יש להפנות את המטופל לבדיקת רופא לפני התחלת הטיפול‪.‬‬

‫במקרים הבאים אין להתחיל את הטיפול בגלל דחיפות ההגעה לרופא וחשש מגרימת נזק למטופל!‬

‫כן ‪ /‬לא‬ ‫חולה עם כאב כרוני מוכר שמגיע עם סוג חדש או שונה של כאב‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫בצקת באיבר שלא עברה ברור במיוחד אצל אדם בריא בדרך כלל‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫בצקת כללית (עליה במשקל מעל חצי קילו ביום)‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כל כאב חדש בחזה שאינו מוכר‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כאב בחזה שלא נמצאה לו סיבה ברורה‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫פלפיטציות חדשות‪ ,‬דופק לא סדיר שאינו מוכר או שלא נבדק‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫קוצר נשימה חריף או חדש‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫בלוטה ‪ /‬בלוטות לימפה מוגדלות שלא על רקע מחלה חריפה‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כאב בטן חריף שאינו בעל אופי קוליקי‪.‬‬ ‫‪.9‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫בחילות והקאות על רקע סיפור של טראומה בראש או בעיה קרדיאלית‪.‬‬ ‫‪.10‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫עצירות חריפה עם חשש לחסימת מעיים‪.‬‬ ‫‪.11‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫פטכיות ופורפורות ( שטפי דם)‪.‬‬ ‫‪.12‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫אוליגוריה ואנאוריה (מיעוט או חוסר שתן)‪.‬‬ ‫‪.13‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫שינוי במצב ההכרה‪ ,‬שינוי בהתנהגות‪ ,‬בלבול‪ ,‬הפרעות בהתמצאות‪.‬‬ ‫‪.14‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫טראומה‬ ‫כאב פרקים חריף שכולל אחת מן האפשרויות הבאות‪:‬‬ ‫‪.15‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫זיהום בעור‪.‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫חום מקומי‪.‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫נפיחות מקומית‪.‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫אודם‪.‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫הגבלה בתנועה‪.‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫עם הקרנות‪.‬‬ ‫כאב גב או צוואר שלא עבר ברור אצל רופא‪:‬‬ ‫‪.16‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫אופי הכאב השתנה‪.‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫מוחמר בלילה‪.‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫גיל מעבר‪.‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫בבחור צעיר או ילד‪.‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫טראומה (צליפת שוט)‪.‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫אוסטיאופורוזיס‪.‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫אירוע סרטני בחמש השנים האחרונות‪.‬‬ ‫‪.17‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫לחץ דם שאינו יציב‪.‬‬ ‫‪.18‬‬
‫כן ‪/‬‬ ‫נקזים או צינורות שהושארו בגוף‪.‬‬ ‫‪.19‬‬
‫לא‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫מועמדות לניתוח‪.‬‬ ‫‪.20‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫מחלה‪ ,‬אשפוז קודם או נטילת תרופות שאינם ברורים לי‪.‬‬ ‫‪.21‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬ ‫ספק אם מותר לי לטפל‪.‬‬ ‫‪.22‬‬

‫במידה ואחת התשובות חיובית‪ ,‬אנא פרט‪/‬י לפני ההפניה לחולה‪:‬‬

‫________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________‬

‫הצהרת מטופל‪:‬‬
 ‫ידוע לי כי אני מטופל‪/‬ת ברפואה סינית [ שיאצו טווינה דיקור צמחים תזונה ] על ידי‬
‫מטפל‪/‬ת שאינו רופא מורשה ‪ . M.D‬כמו כן‪ ,‬ידוע לי כי הטיפול אשר אני מקבל‪/‬ת במסגרת מרפאת‬
‫תמורות אינו מבטל כל טיפול רפואי אחר‪.‬‬
‫ידוע לי כי כל שינוי מהמלצות אשר ניתנו ע"י רופא יעשו בתיאום אתו‪ ,‬לרבות נטילת תרופות‪ ,‬בדיקות‬
‫מעקב או כל המלצה אחרת‪.‬‬

‫תאריך‪______________________:‬‬ ‫שם וחתימה_____________________‬